5510 Sayılı Kanunun 4 üncü Maddesinin Birinci Fıkrasının (a) ve (b) Bendi Kapsamında Sigortalı Olanlar ile Bunların Hak Sahibi Çocuklarının Maluliyet İşlemleri Hakkında Tebliğ – 28.09.2008

Sosyal Güvenlik Kurumundan:

5510 SAYILI KANUNUN 4 ÜNCÜ MADDESİNİN BİRİNCİ FIKRASININ

(a) VE (b) BENDİ KAPSAMINDA SİGORTALI OLANLAR İLE BUNLARIN

 HAK SAHİBİ ÇOCUKLARININ MALULİYET İŞLEMLERİ HAKKINDA

TEBLİĞ

Amaç

MADDE 1 – (1) Bu Tebliğin amacı, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun malullük sigortası hükümleriyle getirilen hak ve yükümlülükler ile malullük işlemlerine ilişkin usul ve esasları belirlemek ve düzenlemektir.

Kapsam

MADDE 2 – (1) Bu Tebliğ, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendine göre sigortalı olanlar ile bunların hak sahibi çocuklarının malullük işlemlerine ilişkin usul ve esasları kapsar.

Dayanak

MADDE 3 – (1) Bu Tebliğ, 5510 sayılı Kanunun 20, 25, 26, 27, 34, 35, 94 ve 95 inci maddesi hükümlerine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

MADDE 4 – (1) Bu Tebliğin uygulanmasında;

a) Aylık: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortalarından yapılan sürekli ödemeyi,

b) Gelir: İş kazası veya meslek hastalığı halinde sigortalıya veya sigortalının ölümü halinde hak sahiplerine yapılan sürekli ödemeyi,

c) Hak sahibi: Sigortalının veya sürekli iş göremezlik geliri ile malûllük veya yaşlılık aylığı almakta olanların ölümü halinde, gelir veya aylık bağlanmasına veya toptan ödeme yapılmasına hak kazanan eş, çocuk, ana ve babasını,

ç) Kanun: 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,

d) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,

e) Kurum Sağlık Kurulu: Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma hali ve vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını, malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan kurulları,

f) Ödeme dönemi: Bu Kanuna göre bağlanan gelir ve aylıkların, ödeme tarihinden takip eden ödeme tarihine kadar geçen süreyi,

g) Sağlık hizmeti sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,

ifade eder.

Malul sayılma

MADDE 5-  (1) Sigortalının veya işverenin talebi üzerine, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin Kurum Sağlık Kurulunca incelenmesi sonucu, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60’ını kaybettiği tespit edilen sigortalı malul sayılır.

 (2) Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce çalışma gücünün % 60’ını kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilen sigortalı, bu hastalık veya özrü sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz.

Yararlanma şartları

MADDE 6-  (1) Sigortalılara malullük aylığı bağlanabilmesi için;

a)  Kanunun 25 inci maddesine göre malul sayılması,

b) En az on yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması,

c) Maluliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra Kurumdan yazılı istekte bulunması,

şarttır.

   (2) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalıların kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarını ödemiş olması gerekir.

(3) Birden fazla sigortalılık haline tabi olarak çalışan veya prim ödeyen sigortalıların malullük aylığı bağlanmasına ilişkin talepleri, son defa tabi olduğu sigortalılık haline göre sonuçlandırılır.

 Sevk işlemleri

MADDE 7-  (1) Kanunun 25 inci maddesine göre sigortalıların veya işverenlerin malullük durumunun tespiti için Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk istemesi durumunda, 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması şartıyla sigortalıların sevkleri yapılır.

(2) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre sigortalı sayılanlardan prim ödeme gün sayısı 1800 gün olduğu halde, kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçları bulunan sigortalıların sevkleri,  masrafları kendilerince karşılanmak üzere yapılır.

(3) Sigortalıların sevk için gerekli olan asgari 1800 gün prim gün sayısını Kanunun 41 inci maddesine göre hizmet borçlanması yaparak tamamlamaları halinde, borçlanma taleplerinin alınması kaydıyla sevk işlemleri yapılır. Ancak, borçlanma bedeli ödenmeden sevk işlemi yapılmış ise sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenir.

(4) Bu maddenin ikinci ve üçüncü fıkralarındaki sigortalıların sevk işlemi yapılıp da  aylık bağlanmadan önce prim borçlarını ödemesi ve malul sayılmaları durumunda, sevk işlemlerine ilişkin masraflar Kurumca karşılanır.

(5) Sevk işlemlerine ilişkin diğer hususlar Kurumca belirlenen usul ve esaslar dahilinde yürütülür.

Sağlık kurulu raporlarının değerlendirilmesi ve itirazlar

MADDE 8-  (1) Sigortalının, malullük durumu, kendisinin veya işverenin talebi üzerine;

a) Sigortalının ilk işe giriş tarihini gösterir belgenin,

b) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin,

c) Varsa ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başladığı tarihteki sağlık durumunu gösteren raporun,

ç) Erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süresine ait belge veya askerliğe elverişli olmadığını gösterir raporun,

d) Varsa sigortalının malûliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık hizmeti sunucularından temin edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizlerin,

e) Sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya Kurum Sağlık Kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbi belgelerin,

Kurum Sağlık Kurulunca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirlenen usul ve esaslara göre incelenmesi sonucunda tespit edilir.

(2) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi kapsamındaki sigortalılardan geçirdiği iş kazası veya tutulduğu meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60’ını kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilenlerden malullük aylığı bağlanması için ayrıca, yeni bir sağlık kurulu raporu istenmez.

(3) Kontrol muayenesi yapılmasına ihtiyaç olup olmadığı ile kontrol muayenesinin süresi Kurum Sağlık Kurulunca belirlenir.

(4) Kurum Sağlık Kurulunca malul sayılmayan sigortalıya, durum ilgili ünite tarafından bir yazı ile bildirilir. Daha önce malul sayılmayanlardan, yeni hastalık, maluliyete esas hastalığında artma ve eksik muayene gerekçeleri ile malullük durumunun yeniden tespitini yazılı olarak isteyenlerin, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarına sevkleri yapılır. Temin edilecek yeni tarihli sağlık kurulu raporu Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 55 inci maddesinde belirtilen belgeler ile birlikte yeniden değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir.

(5) Kurum Sağlık Kurulu tarafından malul sayılmayan sigortalıların aynı hastalık ve özrü nedeniyle bu karara karşı itirazda bulunmaları halinde, itiraz dilekçeleri Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 55 inci maddesinin birinci fıkrasında belirtilen belgeleri de içeren dosyası ile birlikte değerlendirilmek üzere Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna intikal ettirilir.

     Malullük aylığının başlangıcı

     MADDE 9-  (1)  Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların malullük aylığı;

      a) Malul sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden önce ise yazılı istek tarihini,

      b) Malul sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden sonra ise rapor tarihini,

      takip eden ay başından  başlar.

(2) Sigortalı, aylığın başlangıç tarihinde geçici iş göremezlik ödeneği almakta ise, malullük aylığı geçici iş göremezlik ödeneğinin verilme süresinin sona erdiği tarihten sonraki ay başından başlar.

(3) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının; (b) bendi kapsamında geçen hizmetlerle birlikte (a) veya (c)  bendi kapsamında malullük aylığı bağlanacağı durumlarda, (b) bendi kapsamında  geçen hizmetler prim ve prime ilişkin her türlü borçların ödendiği tarih itibariyle geçerli sayılır ve  aylık, bu tarihi takip eden aybaşından  başlar.

Malullük aylığının  kesilmesi ve yeniden bağlanması

MADDE 10-  (1) Malullük aylığı almakta iken;

a)  Kanuna tabi sigortalı olarak veya yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmaya başlayanların, çalışmaya başladığı tarihi,

b) Kanunun 94 üncü maddesine göre yapılan kontrol muayenesi sonucu malullük durumunun kalktığı anlaşılanların, bu durumlarını gösterir rapor tarihini,

takip eden ödeme dönemi başında aylıkları kesilir.         

      (2) Çalışmaya başlamaları nedeniyle aylıkları kesilenlerden, Kanuna tabi çalıştıkları süre zarfında Kanunun 80 inci maddesine göre belirlenen prime esas kazançları üzerinden Kanunun 81 inci maddesi gereğince kısa ve uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık sigortasına ait prim alınır. Bunlardan sigortalılığı sona erip malullük aylığı bağlanması için yeniden yazılı istekte bulunanlara, kontrol muayenesine tabi tutulmak ve ilk aylığına esas malullüğünün devam ettiği anlaşılmak kaydıyla, istek tarihlerini takip eden ödeme döneminden itibaren yeniden malullük aylığı bağlanır.

      (3) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve  (b) bentleri kapsamındaki sigortalılara çalışma sonrasında yeniden bağlanacak aylıkların hesabında; ilk bağlanan malullük aylığına esas prim gün sayısı dikkate alınarak Kanunun 27 nci maddesinin dördüncü fıkrasının (a) ve (b) bentlerindeki hükümler esas alınır. Söz konusu bentlerdeki 9000 prim ödeme gün sayısı, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalılar için 7200 gün olarak uygulanır.

                Kontrol muayene işlemleri

MADDE 11-  (1) Kontrol muayeneleri;

a) Kurum Sağlık Kurulunca ihtiyaç duyulması,

b) Kurum Sağlık Kurullarınca verilen kararlara sigortalı ve hak sahiplerinin itirazları,

c) Sigortalı ve hak sahipleri dışında bu kararlara yapılan itiraz, ihbar ve şikayetler,

ç) Kurumca yürütülen inceleme, denetim ve soruşturmalarda ihtiyaç duyulması,

hallerinde, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğine göre düzenlenmiş yeni tarihli sağlık kurulu raporu ve daha önce Kurum tarafından verilmiş kararlara ilişkin tüm belgelerin birlikte değerlendirilmesi ile yapılır.

(2) Malullük aylığı bağlanmış sigortalılar başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğunu ileri sürerek aylık miktarlarında değişiklik yapılmasını isteyebilecekleri gibi, Kurum da bunlar ile hak sahibi malul çocukların bu maddenin birinci fıkrasında belirtilen hallerde kontrol muayenesine tâbi tutulmasını talep edebilir.  

(3) Kurumca yaptırılan kontrol muayenesinde veya sigortalının isteği üzerine ya da işe alıştırma sonunda yapılan muayenesinde yeniden tespit edilecek malullük durumuna göre, malullük aylığı yeni malullük durumuna esas tutulan raporun tarihini takip eden ödeme dönemi başından başlanarak artırılır, azaltılır veya kesilir.

(4) Çalışma gücünün en az % 60’ını yitiren malul çocukların kontrol muayenesi sonunda malul olmadıklarının tespit edilmesi halinde, bağlanmış bulunan aylıkları rapor tarihinden sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir.

(5) Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kabul edilebilir bir özrü olmadığı halde kontrol muayenesini yaptırmayan sigortalı ile hak sahibi malul çocuklara bağlanmış olan aylıklar, kontrol muayenesi için belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Ancak, Kurumun yazılı çağrısı üzerine kontrol muayenesi tarihinden önceki en az 45 gün içinde sevk için başvuruda bulunmak kaydıyla aylıkların kontrol muayene tarihine göre durdurulması dört aya kadar Kurumca ertelenebilir.

(6) Sigortalı ve hak sahibi malul çocukların kontrol muayenesini, Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak;

a) Üç ay içinde yaptırmaları halinde, kesilen  aylığın, kesildiği tarihten,

b) Üç ay geçtikten sonra yaptırmaları halinde ise almakta oldukları  aylıkları rapor tarihinden sonraki ay başından,

başlanarak yeniden bağlanır.

(7) Kontrol muayenesi için, temin edilen sağlık kurulu rapor ve dayanağı belgeler, sigorta sicil veya tahsis dosyaları ile birlikte Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir.

(8) Yeni tarihli sağlık kurulu raporunun Kurum Sağlık Kurulunca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğine göre değerlendirilmesi sonucu,  gerekli görülen hallerde, ek bilgi-belge ve/veya yeniden muayenesiyle Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporu istenir.

Kanunun yürürlük tarihinden önce sigortalı olanlar ile malullük aylığına hak kazananlar

MADDE 12- (1) Sigortalılara Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre bağlanan veya hak kazanılan gelir ve aylıkların durum değişikliği nedeniyle artırılması, azaltılması, kesilmesi veya yeniden bağlanmasında, Kanunla yürürlükten kaldırılan ilgili hükümler uygulanır.

(2) Kanunun geçici 10 uncu maddesinin beşinci fıkrasında, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce, malullük durumlarının tespiti için talepte bulunan ve Kanunun yürürlük tarihinden sonra malul olduklarına karar verilenler hakkında 506 ve 2925 sayılı Kanunlardaki diğer şartları da taşımaları halinde, bu kanunlara göre aylık bağlanacağı öngörüldüğünden, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalılardan, Kanunun yürürlük tarihinden önce malullük durumlarının tespiti için sevk talebinde bulunanlardan Kanunun yürürlük tarihinden sonra malul olduğuna karar verilenlere toplam olarak 1800 gün veya 5 yıldan beri sigortalı bulunup sigortalılık süresinin her yılı için ortalama olarak 180 gün prim ödeme gün sayısı bulunması halinde, eski hükümlere göre malullük aylığı bağlanır.

        (3) Kanunun yürürlük tarihinden önce mülga/bazı hükümleri mülga sosyal güvenlik kanunlarından;

a) 1479 ve 2926 sayılı Kanunlara göre malullük aylığı alanlardan, Kanunun yürürlük tarihinde veya sonrasında Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri kapsamında çalışmaya başlayanların aylıkları kesilmez. Bunların (a) bendi kapsamında çalışmaları halinde ise Kanunun geçici 14 üncü maddesindeki sosyal güvenlik destek primine ilişkin hükümler uygulanır.

      b) 506 ve 2925 sayılı Kanunlara göre malullük aylığı alanlardan, Kanunun yürürlük tarihinde ve sonrasında Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının  (a) bendi kapsamında çalışmaya başlayanların aylıkları kesilir. Bunların  (b) ve (c) bentleri kapsamında çalışmaları halinde ise aylıkları kesilmez, (b) bendi kapsamında çalışanların Kanunun geçici 14 üncü maddesi hükümleri doğrultusunda aylıklarından sosyal güvenlik destek primi kesilir.

        (4) Kanunla yürürlükten kaldırılan mülga/bazı hükümleri mülga kanunlara göre sigortalı olanlardan, Kanunun yürürlük tarihinden önce malullük aylığı bağlananlar ile malullük aylığına hak kazanarak malullük durumlarının tespiti için talepte bulunan, ancak, Kanunun yürürlük tarihinden sonra malul olduğuna karar verilerek malullük aylığı bağlanan sigortalılar  hakkında, sosyal güvenlik destek primine tabi olma bakımından Kanunla yürürlükten kaldırılan ilgili kanun hükümleri uygulanır.

Yürürlük

MADDE 13- (1) Bu Tebliğ 2008 yılı Ekim ayı başında yürürlüğe girer.

Yürütme

MADDE 14 – (1) Bu Tebliğ hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.