|
ÖZET: Bu karar, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından bir eczaneden yapılan 6.054,15 TL tutarındaki kesintinin hukuka ve hakkaniyete aykırı olduğu gerekçesiyle iade edilmesi talebine ilişkindir. Başvuran, hastasına ait reçeteyi MEDULA sistemine kaydederken, ödeme koşullarını sağlamadığı iddiasıyla yapılan kesintinin haksız olduğunu öne sürmüştür. Kamu Denetçisi, başvuranın MEDULA sistemi üzerinden yalnızca son bir yılı sorgulayabildiğini ve daha eski verilere ulaşamadığını belirterek, bu durumun kesintinin gerekçesi olamayacağını ifade etmiştir.
Kamu Denetçisi, SGK’nın kesinti kararının, hastanın sağlık raporlarının güncelliği ve başlama kriterlerine uygunluğu açısından değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamıştır. Ayrıca, Yargıtay içtihatlarına atıfta bulunarak, SGK’nın bilgi yükleyerek oluşturduğu sistemin denetiminde eczacının kusurunun bulunmadığını belirtmiştir. Sonuç olarak, SGK’ya yapılan kesintinin iade edilmesi yönünde tavsiyede bulunulmuştur. Bu karar, idarenin iyi yönetim ilkelerine uygun hareket etmesi gerektiğini de ortaya koymaktadır. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 6261-6261 36311982- 101.07.04-E.
BAŞVURU NO : 2016/5615 2016/ 5615
KARAR TARİHİ : 09/06/2017
TAVSİYE KARARI
BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ :
BAŞVURUYA KONU İDARE : – Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı (resen)
Adres : Ziyabey Cad . No:6
Balgat/ANKARA
– Adana Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü
Adres : Emek Mah . 5. Sok. No:5
Seyhan ADANA
BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın, SGK tarafından yapılan kesintinin iadesi talebi hakkındadır .
BAŞVURU TARİHİ : 27/12/2016 27.12.2016
I.
BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Kurumuza başvuru yapan Eczanesi sahibi ve Mesul Müdürü Ecz .
başvuru dilekçesi ve eklerinde özetle; Eczanesine 23/ 07/ 2016 tarihinde gelen hasta için düzenlenen reçeteyi MEDULA sistemine kaydederken ödeme koşullarını sağladığını değerlendirdiği 10/ 04/ 2015 tarihli rapor yerine sehven 24/ 07/ 2015 tarihli raporu işaretlediğini, SGK tarafından yapılan reçete incelemeleri ile sehven işaretlenen rapora istinaden kesinti yapılacağının bildirildiğini, Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine yaptığı itiraz üzerine SGK İtiraz Komisyonu Toplantısında itirazının reddine karar verildiğini ve bu karara istinaden 6.054,15 TL kesinti yapıldığını, adı geçen hastanın idame tedavisi gördüğünü, dolaysıyla düzenli olarak bahse konu ilacı ya da muadillerini kullandığını, hasta adına düzenlenmiş 19/ 08/ 2014, 24/ 07/ 2015 ve 10/ 04/ 2015 tarihli üç adet sağlık raporunun sistemde göründüğünü, 19/ 08/ 2014 ve 10/ 04/ 2015 tarihli raporların ödeme koşullarını
1 / 7sağladığını, reçete tarihinde de bu raporların iki yıllık geçerlilik sürelerinin devam ettiğini
belirterek SGK tarafından yapılan kesintinin iadesini talep etmektedir .
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Başvuranın, Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine hastaya parikalsi ilacının başlanması şartlarını sağlayan 10/ 04/ 2015 tarihli raporunun değerlendirilmesi talebiyle 08/ 11/ 2016 tarihinde yaptığı itiraz üzerine, 24/ 11/ 2016 tarihli SGK İtiraz Komisyonu Toplantısında;
“ …PARİKALSİ 5 MCG; hastanın ilk parikalsitrol kullanımı 24.07.2015 tarihinde ve bu tarihli raporla olduğundan ve 24.07.2015 tarihli raporda Ca değeri 9,6 olduğundan itirazın reddine ” karar verildiği görülmüştür .
3. Kurumumuzun 07/ 03/ 2017 tarih ve -E . sayılı yazısı ile şikâyet başvurusunun çözüme kavuşturulması amacıyla SGK Başkanlığından bilgi ve belge talebinde bulunulmuştur . SGK Başkanlığınca yazımızın gereği yapılmak üzere Adana Sosyal Güvenlik
İl Müdürlüğüne havalesinin yapılması sonucunda gönderilen 28/ 03/ 2017 tarih ve
-E . sayılı cevabi yazı ve eklerinde özetle; 3.1.Dilekçede belirtilen karşılamış olduğu 23/ 07/ 2016 tarihli işlem numaralı reçetede yer alan “ PARİSİTOL 5 mcg/ml IV ” adlı ilacın başlama kriterlerine uygun olmayan rapora dayanılarak karşılandığı gerekçesiyle bedelinin ödenmediği , 3.2.SGK Başkanlığının yayınladığı SUT’un 4.2.9.C- 1 maddesine göre, Diyalizat kalsiyumunun 1,25 mmol/l ile kullanılmasına rağmen albümin ile düzeltilmiş serum kalsiyumu 9,5 mg/dl altında ve serum fosfor 5,5 mg/dl altında ve parathormon (PTH) düzeyi 300 pg/ml’nin üzerinde olan hemodiyaliz tedavisi altındaki hastalarda başlanmakta olduğu, 23/ 07/ 2016 tarihli işlem numaralı reçeteyle ilişkili olan (eczanenin seçtiği) 24/ 07/ 2015 tarihli güncel raporda kalsiyum (Ca) değerinin 9,6 olması nedeniyle başlama kriteri olan 9,5 mg/dl değerinin altında olması şartına uymadığı, 3.3.SUT’un ilgili maddesine göre her rapor yenilendiğinde tetkik sonuçlarının yenilenmesi gerektiği, diyaliz hastalarında bu tetkiklerin üç ayda bir yenilendiği, 3.4. Hastaya ait 10/ 04/ 2015 ve 19/ 08/ 2014 tarihli raporların güncelliğini yitirdiği, 3.5.Ekte gönderilen belgelerden bu ilacın hastaya 24/ 07/ 2015, 30/ 07/ 2015, 30/ 10/ 2015, 19/ 01/ 2016, 16/ 04/ 2016 tarihlerinde reçete edildiği, 3.6. Sonuç olarak kesintinin iptali veya iadesinin uygun görülmediği, belirtilmiştir .
4. Kurumumuzun 26/ 04/ 2017 tarih ve sayılı yazısı ile Adana
Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü dostane çözüme davet edilmiş olup; Eczacı
’ın 23/ 07/ 2016 tarihli işlem numaralı reçeteyi karşılamak için
MEDULA sistemine giriş yaptığında son bir yılı sorgulayabildiği ve Temmuz 2015’den öncesini göremediği, MEDULA sistemi üzerinden sorgulanması mümkün olmayan bir bilgiyi (hastanın 24/ 07/ 2015 tarihli rapor ile tedaviye başlandığı bilgisini) kontrol etmediği için sorumlu tutulmasının ve sonuçta kesinti yapılmasının hukuka ve hakkaniyete uygun olmadığı belirtilerek, ilgili idarece yapılan kesintinin başvurana
2 / 7( 3) Kişilerin müstahaklığının belirlenmesi konusunda, Kurum bilgi işlem sistemine
eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda gerekli araştırma sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır .” 8.2. “4.2.9.C- 1-Parikalsitrolün Enjektabl Formları ( 1) Diyalizat kalsiyumunun 1,25 mmol/l ile kullanılmasına rağmen albümin ile düzeltilmiş serum kalsiyumu 9,5 mg/dl altında ve serum fosfor 5,5 mg/dl altında ve parathormon (PTH)
düzeyi 300 pg/ml’nin üzerinde olan hemodiyaliz tedavisi altındaki hastalarda başlanır .
( 2) Aynı hasta grubunda düzeltilmiş serum kalsiyum düzeylerinin 10,2 mg/dl veya serum fosfor düzeylerinin 6 mg/dl’yi geçtiği durumlarda kesilir .
( 3) ilgili koşulların söz konusu olduğu hemodiyaliz tedavisi altındaki hastalarda nefroloji veya diayliz sertifikalı iç hastalıkları /çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden birinin düzenlediği sağlık raporuna istinaden 3 aylık dozda bu hekimlerce veya diyaliz sertifikalı tüm hekimler tarafından reçete edilebilir .
( 4) Tetkik sonuç belgesinin tarihi ve sonucu reçetede veya raporda belirtilir . Reçete tekrarında da yeni tetkik sonuç belgesinin tarihi ve sonucu reçetede veya raporda belirtilir .” 8.3. “5.1- MEDULA sistemi ( 1) Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucularına, sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenebilmesi için Kurum mevzuatı gereği istenilen bilgilerin
Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere MEDULA sistemine girilmesi zorunludur…
( 2) Sunulan hizmete ilişkin MEDULA sisteminden alınan provizyonlar ön izin niteliğinde olup mevzuat ile açıkça belirtilmediği sürece hiçbir zaman tek başına yeterli sayılmayacak, bunlarla ilgili sisteme eklenememiş diğer kuralların varlığı halinde gerekli kontroller sağlık hizmeti sunucularınca yapılmaya devam edilecektir .”
IV. KAMU DENETÇİSİ AV. HÜSEYİN YÜRÜK’ÜN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE
ÖNERİSİ
9. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; başvuranın MEDULA sistemine giriş yaptığında son bir yılı sorgulayabildiği ve Temmuz 2015’den öncesini göremediği hususu dikkate alındığında yapılan kesintinin hukuka ve hakkaniyete uygun olmadığı, bu nedenle yapılan kesintinin iadesi hususunda ilgili idareye Tavsiye Kararı verilmesi gerektiği yönündeki öneri, Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur .
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 10. sahibi ve Mesul Müdürü Ecz . 1 numaralı paragrafta ayrıntılarına yer verilen başvurusunda, SGK tarafından bir reçetenin ödeme koşullarını sağlamadığı gerekçesi ile yapılan 6.054,15 TL kesintinin haksız olduğunu iddia ederek kesintinin iadesini talep etmektedir .
11. SGK ile Türk Eczacıları Birliği arasında Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu,
5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile 6643 sayılı Türk Eczacıları Birliği
4 / 724/ 07/ 2015 tarihli raporu işaretlemiş olması nedeniyle ilacın başlama kriterlerine uygun
olmayan rapora dayanılarak karşılandığı gerekçesiyle yapılan 6.054,15 TL kesintinin hukuka ve hakkaniyete uygun olmadığı kanaatine varılmıştır .
17. Hastanın Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamında olması ve hasta adına “ kronik böbrek yetmezliği ” tanısıyla düzenlenmiş 23/ 07/ 2016 tarihli işlem numaralı reçetedeki değerlerin SUT’un 4.2.9.C- 1( 1)’de belirtilen değerlerin altında (Ca :8.7 , P:5.4 , PHT 329)
olması nedeniyle, nihayetinde hemodiyaliz tedavisi altındaki hastanın nefroloji veya diyaliz sertifikalı iç hastalıkları uzman hekimlerinden birine yönlendirilerek sağlık raporunun yenilenmesi sağlamak yerine, adı geçen hastaya tek hekim tarafından düzenlenmesi gereken sağlık raporunun SUT hükümlerine aykırı olduğu gerekçesiyle (örneklem usulü inceleme sonucunda yapılmış olan orantı ile) ilacı karşılayan eczaneden 6.054,15 TL kesinti yapılmasının da hakkaniyet aykırı olduğu kanaatine varılmıştır .
18. Yargıtay 13’üncü Hukuk Dairesinin 2014/ 26470 E., 2015/ 23063 K . Sayılı 02/ 07/ 2015 tarihli emsal kararında, “… kurumun bizzat kendisinin bilgi yükleyerek oluşturduğu ve tek denetleyicisi olduğu sistemin onay vermesi ile hastaya ulaştırıldığı sabit olan ilacın kuruma fatura edilmesinde eczacı davacıya atfı kabil kusur bulunmadığının kabulü gerekir” denilmektedir .
19. Kurumumuzca yapılan değerlendirme neticesinde, başvuranın, MEDULA sistemi üzerinden sorgulanması mümkün olmayan bir bilgiyi (hastanın 24/ 07/ 2015 tarihli rapor ile tedaviye başlandığı bilgisini) kontrol etmediği için sorumlu tutulmasının ve ilacın başlama kriterlerine uygun olmayan rapora dayanılarak karşılandığı gerekçesiyle
Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezince kesinti yapılmasının hukuka ve hakkaniyete uygun olmadığı kanaatine varılmıştır .
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 20. İyi yönetim ilkelerine 28/ 03/ 2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar
Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup;
İdarenin Kurumumuz tarafından istenilen bilgi ve belgeleri süresi içinde gönderdiği, ayrıca idarenin başvuranın itirazı üzerine yaptığı işlemlerinde ‘ kanunlara uygunluk ’, ‘ makul sürede karar verme ’, ‘ hesap verilebilirlik ’, ‘ kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi ’ ilkelerine uygun davrandığı, ancak idarenin, şikâyetçiye verdiği cevapta hangi sürede hangi mercilere başvurabileceğini göstermediği, bu nedenle ‘ karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ’ ilkesine uymadığı anlaşılmış olup, bu ilkelere uyması beklenmektedir .
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
21. 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca, bu Tavsiye Kararının idareye tebliğ tarihinden itibaren 30 gün içinde idare tarafından herhangi bir eylem ya da işlem tesis edilmezse (varsa) dava açma süresinden kalan süre işlemeye devam edecek olup Adana
Asliye Hukuk Mahkemesinde yargı yolu açıktır .
VII. KARAR
6 / 7Yukarıda açıklanan gerekçe ve dosya kapsamında göre, BAŞVURUNUN KABULÜNE;
Yapılan 6.054,15 TL tutarındaki kesintinin iade edilmesi hususunda SOSYAL GÜVENLİK
KURUMUNA TAVSİYEDE BULUNULMASINA,
Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA tebliğine;
6328 sayılı Kanunun 20 inci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca, Sosyal Güvenlik
Kurumunca bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi .
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi