|
ÖZET: Bu karar, başvuranın Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) yaptığı başvuruda, ödemesi durdurulan yaklaşık 251.000 TL tutarındaki alacaklarının ödenmesi talebine ilişkindir. Başvuran, sahte reçetelerin kendisinin ihbarı ile ortaya çıktığını, ancak MEDULA sistemi tarafından bu reçetelerin kabul edildiğini ve durdurma kararına dair resmi bir bildirim almadığını belirtmiştir. SGK ise, sahte reçetelerin tespitinin Sağlık Bakanlığı’nın yazısı ile başlatıldığını ve inceleme sürecinin 15 aydır devam ettiğini ifade etmiştir.
Kararda, SGK’nın ödemeleri durdurma yetkisi ve bu durdurmanın hukuki dayanakları incelenmiştir. 5510 sayılı Kanun uyarınca, inceleme ve soruşturma sürecinin tamamlanana kadar ödemelerin durdurulabileceği, ancak bu sürecin 6 ayla sınırlı olduğu belirtilmiştir. Başvuranın alacaklarının durdurulması için gerekli koşulların oluştuğu, ancak inceleme sürecinin uzunluğu ve başvuranın ekonomik durumu göz önünde bulundurularak, durdurulan ödemelerin bir süre sınırına tabi olmaksızın yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 17850-17850 94019529-101.07.04-E.94019529-101.07.04-E.|sayi|
BAŞVURU NO : 2018/7716 2018/ 7716
KARAR TARİHİ : 24/10/2018 |tarih|
TAVSİYE KARARI
BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ :
BAŞVURUYA KONU İDARE : Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın, ödemesi durdurulan fatura bedellerinin ödenmesi talebi hakkındadır .
BAŞVURU TARİHİ : 07/06/2018 7.6.2018
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1) Başvuran; sahibi olduğu Medikal şirketine iletilen reçeteler MEDULA sistemi tarafından
kabul edilmesine rağmen reçetelerden şüphelenmeleri üzerine ihbarları sonucunda reçetelerin sahte olduğunun tespit edildiği, yapılan usulsüzlüğü ihbar eden olmalarına rağmen usulsüzlüğü yapanın kendileri olarak değerlendirildiği, şüpheli raporların ödenmeyeceği diğer raporların ise %20’sinin ödeneceği yönünde kendilerine şifahi bildirimde bulunulmakla birlikte resmi bir bildirimde bulunulmadığı, Kurumdan 01/ 05/ 2017 tarihinden bu yana yaklaşık olarak 251.000 TL alacaklı olmalarına rağmen yalnızca 19.193,54 TL’nin kendilerine ödendiği ve Sosyal Güvenlik Kurumu
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca yürütülen soruşturmanın halen sonuçlandırılmadığından bahisle, durdurulan ödemelerin kendisine yapılarak mağduriyetinin giderilmesini talep etmektedir .
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının konuya ilişkin 16/ 07/ 2018 tarihli ve sayılı yazısı
ve eklerinde özetle; başvuran hakkındaki soruşturmanın Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca halen yürütülmekte olduğu, “Sağlık Hizmetleri Sunucularının Ödemelerinin Durdurulmasına İlişkin Usul ve Esaslar” uyarınca oluşturulan Komisyon tarafından alınan 17/ 01/ 2018 tarihli ve / 3 sayılı
1 / 11karar ile Müfettiş tarafından tespit edilen ve öngörülen Kurum alacağı 1.294.872,48 TL, başvuranın
Kurum nezdindeki toplam alacağı 190.218,93 TL, ödemesi durdurulacak toplam tutar 1.294.872,48
TL olmak üzere, başvuranın 6 (altı) aylık fatura dönemine ait muaccel veya müeccel alacaklarının her ay için aylık fatura tutarının %80’ini geçmemek ve ödemesi durdurulacak tutarı aşmamak kaydıyla ödemesinin durdurulmasına karar verildiği, soruşturma sonucunda nihai kararın verileceği,
3) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının 30/ 07/ 2018 tarihli ve sayılı yazısı eki Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığı Müfettişliğinin konuya ilişkin 12/ 07/ 2018 tarihli ve . sayılı yazısı ve eklerinde özetle;
3.1) İnceleme ve soruşturma görevinin başvuran tarafından yapılan 20/ 07/ 2017 tarihli ihbar üzerine
değil Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Ankara 1. Bölge Kamu Hastaneleri
Birliği Genel Sekreterliğinin 04/ 07/ 2017 tarihli ve sayılı yazısı üzerine başlatıldığı, devam eden soruşturmanın başvuranın da aralarında bulunduğu birden fazla firmayı kapsadığı,
3.2) Bahse konu reçetelerin sahte olduğunun ne şekilde öğrenildiği ve tespit edildiğine yönelik
olarak; Sağlık Bakanlığı yazısı üzerine reçete ve raporların sahte olduğuna dair ilk bilgilere ulaşıldığı ancak kesin sonuca inceleme soruşturmanın tamamlanmasına müteakip ulaşılacağı,
3.3) Sahte reçetelerin MEDULA tarafından kabul edilip edilmediğine yönelik olarak; incelenen
dönem için tıbbi malzeme raporlarının MEDULA sistemine tabi olmadığı ve bu raporlara istinaden aile hekimlerince düzenlenen reçetelerin de sisteme girilmediği, sahte reçetelerin aile hekimliği kaşesi ile düzenlendiği, rapor ve reçete bilgilerinin tıbbi malzemeyi temin eden firma tarafından
MEDULA sistemine girildiği ancak sistem tarafından bir kontrolün yapılmadığı, reçeteler Kuruma fatura edildikten sonra örnekleme yöntemiyle elle kontrol yapıldığı,
3.4) Sahte reçetelerin kabulü hakkında başvuranın bir eksiklik ya da kusurunun bulunup
bulunmadığına yönelik olarak; sözleşme hükümleri uyarınca tıbbi malzemenin tesliminin hasta ya da hasta yakınına yapılması yönünde firmanın sorumluluğunun olduğu, başvuran tarafından fatura edilen reçetelerin toplu olarak aynı tarihlerde kabul edilerek sisteme girildiği ve hasta yakını olup olmadığı kontrol edilmeden aynı kişilere teslimatın yapıldığının anlaşıldığı, başvuranın sorumluluğunun ise inceleme-soruşturma neticesinde anlaşılacağı,
3.5) Ödemenin durdurulmasının gerekçesinin 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun 103 üncü maddesinin üçüncü fıkrasının uygulanmasına dair Sağlık Hizmetleri
Sunucularının Ödemelerinin Durdurulmasına İlişkin Usul ve Esasların 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi ile 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen hükümler ile başvuran ile Kurum arasında akdedilen sözleşme olduğu,
3.6) Yapılan kesintilere ilişkin Bahçelievler Sağlık Sosyal Güvenlik Müdürlüğünün 07/ 02/ 2018
tarihli ve sayılı yazısı ile başvurana bildirimde bulunulduğu ve bu yazının 13/ 02/ 2018 tarihinde tebellüğ edildiği,
3.7) Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca başvuru konusu hakkında yapılan incelemenin devam ettiği,
başvuranın kusurunun tespit edilmemesi durumunda kalan ödemelerin yapılıp yapılmayacağına ve başvuran hakkında kesinti haricinde idari bir yaptırım uygulanıp uygulanmayacağına inceleme ve soruşturma sonrasında karar verileceği,
2 / 114) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının konuya ilişkin 09/ 10/ 2018 tarihli ve sayılı
yazısı ve eklerinde özetle; Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca soruşturmanın halen yürütülmekte olduğu, başvuran ile 11/ 01/ 2017 tarihinde sözleşme akdedildiği, başvuranın 23/ 01/ 2018 tarihli başvurusu üzerine sözleşmesinin yenilendiği ve 11/ 01/ 2017 tarihinden itibaren sözleşmenin kesintisiz olarak devam ettiği, Soruşturma kapsamındaki diğer bir firmanın sözleşmesinin yenileme talebi bulunmadığından sonlandırıldığı, diğer bir firmanın ise sözleşmesinin yenilenerek kesintisiz olarak devam ettiği, 2018 yılı içerisinde 04/ 10/ 2018 tarihine kadar başvurana 102.024,53 TL alacak tahakkuk ettiği, bu tutarın 3.031,31 TL’sinin Sincan Vergi Dairesi adına kesildiği, geriye kalan 98.993,22 TL nin %20’sine karşılık gelen 19.798,62 TL’nin başvurana ödendiği, %80’ine karşılık gelen 79.194,60 TL’nin ise bloke edildiği, 6 (altı) aylık ödemelerin durdurulması süresinin uzatılmasına yönelik olarak herhangi bir komisyon kararının bulunmadığı, Açıklamalarına yer verilmiştir .
III. İLGİLİ MEVZUAT
5) 2709 sayılı T.C. Anayasasının “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı”
başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında; “ Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir . Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler .”,
6) 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun Görevi” başlıklı 5 inci
maddesinin birinci fıkrasında; “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir .”,
7) 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun;
7.1) “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73.
maddesinde;
“Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır .
…
Sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olup olmadığını, Kurumun elektronik veya diğer ortamlarda sağlayacağı yöntemlere uygun olarak kontrol etmek ve belgelemek zorundadır .
…
Kurum, fatura denetimi konusunda kriterler koymaya, alternatif geri ödeme modelleri oluşturmaya ve bu konularda tespitler ve denetimler yapmaya ve/veya yaptırmaya, buna bağlı olarak hizmet alımı yapmaya yetkilidir .
…
Sağlık hizmeti satın alma sözleşmelerinin hazırlanması ve akdedilmesi, sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir .”,
7.2) “İdarî yaptırımlar ve fesih” başlıklı 103 üncü maddesinde;
3 / 11“Kurumca yapılan inceleme neticesinde;
a) Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura ettiği, b) Faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırı olarak düzenlediği, c) 64 üncü madde gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği, d) Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Kuruma fatura ettiği, e) 73 üncü madde gereğince belirlenen tavanın üzerinde ilave ücret aldığı, tespit edilen sağlık hizmeti sunucuları hakkında genel hükümlere göre takip yapılır . Bu fiiller nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutar 96 ncı maddeye göre geri alınır . Ayrıca bu fiilleri işleyen veya sağlık hizmeti satınalınmasına ilişkin sözleşmelerde belirtilen hükümlere aykırı davrandığı tespit edilen sağlık hizmeti sunucularının Kurum ile yaptıkları sözleşmeleri feshedilebilir ve
Kurumca belirlenecek süre içinde tekrar sözleşme yapılmaz .
71 inci maddede yer alan kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye
sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır .
(Ek fıkra : 10/ 9/ 2014- 6552/ 54 md.) Kurum müfettişlerince yapılan inceleme veya soruşturma esnasında yapılan tespitlere bağlı olarak, oluşabilecek Kurum alacağı tahsilinin riske gireceğinin öngörülmesi hâlinde, en az üç müfettişten oluşan komisyonun uygun görüşü ve Rehberlik ve Teftiş
Başkanının onayıyla altı ayı geçmemek üzere, inceleme veya soruşturma sonuçlanıncaya kadar sağlık hizmeti sunucusunun Kurum nezdindeki muaccel veya müeccel alacaklarının ödemesi, tahsili riske gireceği öngörülen alacakla orantılı olarak durdurulabilir . Altı aylık süre içinde inceleme veya soruşturma sonuçlanmaz ise durdurma kararı kendiliğinden kalkar ve bu tarihten itibaren muaccel olan alacakları ödenmeye devam olunur . Altı aylık süre sonuna kadar ödemesi durdurulan alacaklar ise inceleme veya soruşturma sonuçlanıncaya kadar ödenmez . Ancak, sağlık hizmeti sunucusunun
Kurum nezdindeki muaccel olan alacaklarının her biri için 6183 sayılı Kanunun l 0 uncu maddesinin birinci fıkrasının 2 nci ve 3 üncü bentlerinde sayılanlar kapsamında teminat verilmesi hâlinde durdurma kararı bu kararı uygulayan Kurum ünitesi tarafından kaldırılır ve Kurum nezdindeki alacakları ödenir .
(Ek fıkra : 10/ 9/ 2014- 6552/ 54 md.) Kurum tarafından sözleşmesi feshedilmiş sağlık hizmeti sunucusuyla feshe neden olan fiillere bağlı olarak oluşan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih süresi tamamlanmadan yeni bir sözleşme yapılmaz . Söz konusu sağlık hizmeti sunucusunun devri hâlinde ise feshe neden olan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve en az bir yıllık fesih süresi geçmeden devralan sağlık hizmeti sunucusu ile sözleşme yapılmaz . Sözleşme yapılmayan veya sözleşmesi feshedilen sağlık hizmeti sunucusunun muayene ve işlemlere ilişkin fatura bedelleri ödenmez .
…”,
8) Sağlık Hizmeti Sunucularının Ödemelerinin Durdurulmasına İlişkin Usul ve Esasların;
8.1) “Kurum zararına neden olan fiiller” başlıklı 3 üncü maddesinde;
“Müfettişlerin, sağlık hizmet sunucuları ile ilgili yürüttükleri inceleme veya soruşturma esnasında; a)Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetinin fatura edildiği, b)Faturanın veya faturaya dayanak oluşturan belgelerin, gerçeğe aykırı olarak düzenlendiği, c)Kanunun 64 üncü maddesi gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerinin, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterildiği, ç)Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunularak Kuruma fatura edildiği, d)Kanunun 73 üncü maddesi gereğince belirlenen tavanın üzerinde ilave ücret alındığı, e)Sağlık hizmeti satın alınmasına ilişkin sözleşmelerde belirtilen hükümlere aykırı davranıldığı, hususlarında tespitlerinin bulunması, Kurumu zarara uğrattığı anlaşılan sağlık hizmeti
4 / 11sunucularının bu eylem ve fiilleri nedeniyle oluşan ve oluşabilecek Kurum alacağının tahsilinin riske
gireceğini öngörmeleri halinde, inceleme veya soruşturmanın her aşamasında toplanabilen delil ve bulgular çerçevesinde sağlık hizmet sunucularına yapılacak ödemelerin riske gireceği öngörülen alacakla orantılı olarak durdurulmasını, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığından yazılı olarak talep edebilirler .”,
8.2) “Kurum alacağının tahsilini riske sokan haller” başlıklı 4 üncü maddesinde;
“Müfettişlikçe, inceleme ve soruşturma esnasında Kurum zararı tespit edilmesi veya öngörülmesi halinde; a)Tespit edilen ve öngörülen Kurum zararının; sağlık hizmet sunucusunun ödemesinin durdurulmasının talep edildiği tarihten önceki altı aylık muaccel veya müeccel alacaklarına ait fatura ortalamasının % 5’inden fazla olması, b)İnceleme veya soruşturma esnasında Kurum zararına sebep olan fiillerin incelenebilen dönemlerin dışındaki dönemlerde de gerçekleştiğine dair emarelerin bulunması, c)Sağlık hizmeti sunucusunun sağlık hizmeti vermemesi, inceleme veya soruşturma sürerken sağlık hizmeti vermekten vazgeçmesi, ç)Sağlık hizmet sunucusu işletmesinin kapanması, el değiştirmesi veya Kurum zararının tahsilini engelleyecek eylemlerde bulunması, d)Kayıt ve belgelerini ibrazdan kaçınması, e)Sağlık hizmeti sunucusunun muvazaalı olarak işletildiğine dair delil veya emarelerinin bulunması, f)Sağlık hizmeti sunucusunun diğer işletmelerinde de Kurum zararına yol açan fiil ve eylemlerin tespit edilmiş olması, g)Ödemesinin durdurulmasında kamu ve kurum yararı olduğunun düşünülmesi, gibi hallerin bir veya birkaçı Kurum alacağının riske girdiği haller olarak değerlendirilir .
…”,
8.3) “Kurum nezdindeki muaccel veya müeccel alacakların tespiti” başlıklı 5 inci maddesinde;
“( 1) Yapılan inceleme veya soruşturma esnasında ödemelerin durdurulmasının öngörülmesi halinde, müfettiş Kurumun biriminden sağlık hizmet sunucusunun muaccel ve müeccel alacaklarının tutarının bildirilmesini yazılı olarak talep eder .
( 2) Kurumun ilgili birimi sağlık hizmet sunucusunun muaccel ve müeccel alacaklarını tespit ederek en geç iki iş günü içinde yazılı olarak Müfettişe bildirir .”,
8.4) “Tahsili riske girecek tutarın belirlenmesi” başlıklı 6 ncı maddesinde;
“( 1) SHS’nun Kurum nezdindeki muaccel veya müeccel alacaklarının ödemesi, tahsilinin riske gireceği öngörülen alacakla orantılı olarak durdurulabilir .
( 2) İnceleme veya soruşturmayı yürüten müfettiş, sağlık hizmet sunucusunun muaccel ve müeccel alacaklarını, inceleme veya soruşturma esnasında yapılan tespitlere bağlı olarak, oluşabilecek
Kurum alacağı ile tahmini faiz tutarını, idari para cezalarını ve sağlık hizmeti sunucusu ile yapılan sözleşmeden kaynaklanan cezai şartları da dikkate alarak gerekçesiyle birlikte tahsilinin riske gireceği öngördüğü tutarı belirler .”,
8.5) “Kararların uygulanması” başlıklı 16 ncı maddesinde;
“( 1) Rehberlik ve Teftiş Başkanı tarafından onaylanan ödemelerin durdurulmasına dair komisyon kararı, uygulanmak üzere Kurumun ilgili merkez birimlerine gönderilir . Merkez birimleri, kararda belirtilen tutar için, azami altı aylık fatura dönemi boyunca sağlık hizmet sunucusunun ödemelerini durdurur. Şu kadar ki, ödemesi durdurulacak tutarın üst sınırı, her bir ay için aylık fatura tutarının
% 80 ini geçemez .
( 2) 1’inci fıkrada sözü edilen % 80 oranındaki üst sınır, sözleşmesi feshedilen yahut yeni sözleşme
5 / 11imzalanmayan sağlık hizmet sunucularının ödemelerinin durdurulmasında uygulanmaz .
( 3) Komisyon kararı ilgili merkez birimleri tarafından derhal uygulanır .
( 4) Merkez birimi tarafından ilgili Kurum ünitesine gönderilen karar, 7201 sayılı Tebligat Kanunu hükümlerine göre sağlık hizmet sunucusuna tebliğ edilir .”,
8.6) “Ödemelerin durdurulması kararının süresi” başlıklı 17 nci maddesinde;
“( 1) Ödemelerinin durdurulması kararındaki süre, kararın ilgili merkez birimine intikal ettiği tarihte başlar .
( 2) Ödemelerin durdurulduğu süre içinde inceleme veya soruşturmanın sonuçlandırılması halinde rapora göre işlem tesis edilir .
( 3) Düzenlenen raporun onaylanması halinde inceleme veya soruşturma sonuçlanmış sayılır .”,
8.7) “Ödemelerin durdurulması kararına itiraz” başlıklı 18 inci maddesinde;
“( 1) Komisyon kararına tebliğ tarihinden itibaren yedi iş günü içinde itiraz edilebilir . İtiraz, komisyona intikal tarihinden itibaren on iş günü içinde değerlendirilir ve sonuç itiraz sahibine yazı ile bildirilir . İtiraz kabul edilirse ilgili Kurum birimlerine de bildirim yapılır . İtiraz, kararın uygulanmasını durdurmaz .
( 2) Ödemelerin durdurulması kararına karşı yargı yoluna başvurulabilir .”,
9) Başvuran ile İdare arasında 11/ 01/ 2017 tarihinde akdedilen 2017 Yılı Sosyal Güvenlik
Kurumu Ayakta Tedavide Kullanılan Hazır Tıbbi Malzeme Sözleşmesinin;
9.1) “Taraflar, Konu, Dayanak Ve Tanımlar” başlıklı 1 inci maddesinde;
“…
MEDULA : (MEDULA-Tıbbi Malzeme Provizyon Sistemi) Kurum bilgi işlem sistemleri üzerinden müracaat eden kişinin, sözleşme konusu cihazlardan/malzemelerden yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için kullanılan ve girilen bilgiler esas alınarak reçete muhteviyatının karşılanmasına ilişkin bazı denetim ve sorgulamalar yaparak karşılanan reçetelerin Kuruma fatura edilmesi ve kontrolünde kullanılan elektronik bilgi sistemini, …
ifade eder .”,
9.2) “Uygulanacak usul ve esaslar” başlıklı 4 üncü maddesinde;
“…
4.1.3. Tıbbi malzeme/cihaz raporlarının ve reçetelerinin elektronik ortamda düzenlenebilmesi için
MEDULA sistemindeki gerekli alt yapı çalışmaları yapılmakta olup tamamlandığında uygulamaya geçilecektir . Konu ile ilgili sözleşmedeki düzenlemeler ek sözleşme ile yapılacaktır .
…
4.2.Hastanın müracaatında; 4.2.1. Reçetelerin arka yüzünde; a) Taraf bilgisi olan cihazlarda vücudun hangi tarafında kullanıldığına dair bilgi yazılır .
b) Cihazın/malzemenin SUT eki listelerde yer alan kodu yazılır .
c) Cihaz/malzemeleri alan kişinin adı ve soyadı, ç) Cihaz /malzemelerin kupür varsa etiket bilgileri, d) Müracaat ve teslim tarihi, telefon numarası ve / veya adresi, e) Teslim aldığına ilişkin ibare ve imzası, f) Cihazın/malzemenin hasta yakını tarafından teslim alınması halinde hasta yakınına ait T.C. Kimlik numarası, bulunması gerekmektedir .
6 / 11g) Reçete, MEDULA-Tıbbi Malzeme Provizyon Sistemine kayıt edilerek, sistemden iki adet çıktı
alınır, bir kopya teslim edildiğine dair hasta/hasta yakınına imzalatılarak reçete arkasına eklenir, diğer kopya Hasta/hasta yakınına bilgi amaçlı verilir . Hasta işlem formu doldurularak (Ek- 7)
Kurum tarafından yapılan inceleme denetimlerde ibraz edilmek üzere hasta dosyasında saklanır .
…”,
9.3) “Ödeme şartları ve zamanı” başlıklı 5 inci maddesinde;
“…
5.6. Ödeme dönemi :
5.6.1. Fatura dönemi içinde usulüne uygun olarak faturalandırılarak Kuruma teslim edilen faturalar teslim tarihinden itibaren SUT’ ta yer alan fiyatlar üzerinden 60 (altmış) gün içinde incelenerek ödenir .
5.6.2. Fatura dönemi içinde usulüne uygun olarak faturalandırılarak, fatura teslim süresi içinde
Kuruma teslim edilmiş ancak 60 (altmış) günün sonunda Kurum taşra teşkilatı tarafından inceleme işlemlerinin sonuçlandırılamaması sebebiyle ödenmemiş olan fatura bedellerinin tamamı, satış merkezine avans olarak ödenir . Fatura ve eki belgeler, fatura teslim tarihinden itibaren üç ay içinde incelenerek avans hesabı kapatılır . Yapılan inceleme neticesinde reçete ve eki belgelerde eksiklik tespit edilerek faturadan kesinti yapılması halinde satış merkezinin Kurumda tahakkuk etmiş alacağından mahsup edilir . Kurumda tahakkuk etmiş alacağı veya yeterli alacağı bulunmayan satış merkezleri için genel hükümlere göre tahsil edilir .
5.7.Satış merkezlerinin ödemesinin durdurulması 5.7.1. Kurum müfettişlerince yapılan inceleme veya soruşturma esnasında yapılan tespitlere bağlı olarak, oluşabilecek Kurum alacağı tahsilinin riske gireceğinin öngörülmesi hâlinde, en az üç müfettişten oluşan komisyonun uygun görüşü ve Rehberlik ve Teftiş Başkanının onayıyla altı ayı geçmemek üzere, inceleme veya soruşturma sonuçlanıncaya kadar sağlık hizmeti sunucusunun
Kurum nezdindeki muaccel veya müeccel alacaklarının ödemesi, tahsili riske gireceği öngörülen alacakla orantılı olarak durdurulabilir .
…”, Hükümleri yer almaktadır .
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
10) Reçete ve raporların kontrolünün tamamıyla sağlık hizmeti sunucularının sorumluluğuna
bırakılması, ödemenin durdurulması 6 aylık bir süre ile sınırlı iken inceleme ve araştırmanın sonuçlandırılması ya da durdurulan ödemelerin yapılmasının bir süre sınırına tabi olmaması ve usulüne uygun olmakla birlikte, 60 günlük inceleme süresi içerisinde ödemesi yapılamadığından ödemenin durdurulması kapsamına giren fatura var ise, bu faturaların ödemesinin yapılmamasının hukuka ve hakkaniyete aykırı olduğu tespitiyle tavsiye karar önerisinde bulunulmuştur .
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme
11) Başvuran, yukarıda yer verilen mevzuat hükümleri çerçevesinde İdare tarafından ödemesinin
durdurulduğunu belirttiği yaklaşık 251.000 TL tutarın kendisine ödenmesi talebiyle Kurumumuza başvuruda bulunmuştur . Başvuran sahte rapor ve reçetelerin kendisinin ihbarı üzerine ortaya çıkmasını talebine dayanak olarak göstermekle birlikte, MEDULA sistemi tarafından rapor ve reçetelerin kabul edildiğini ve ödemenin durdurulmasına ilişkin olarak kendisine resmi bir bildirimde
7 / 11bulunulmadığını beyan etmektedir (Bkz . 1) .
12) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Müfettişliğinin konuya ilişkin yazısında, sahte rapor ve
reçetelere ilişkin ilk bulgunun Sağlık Bakanlığının 04/ 07/ 2017 tarihli yazısı olduğu belirtilmektedir .
Başvuru dilekçesi ve ekleri incelendiğinde ise; başvuran tarafından 20/ 07/ 2017 tarihli tutanak ile sahte raporların Ankara 29 Mayıs Devlet Hastanesi Başhekimliğine teslim edildiği görülmektedir .
Bu doğrultuda, inceleme ve soruşturmanın 04/ 07/ 2017 tarihli yazıya istinaden başlatıldığı ve 09/ 10/ 2018 tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı yazısından da 15 aylık inceleme ve soruşturma sürecinin devam etmekte olduğu anlaşılmaktadır .
13) Sahte reçetelerin MEDULA tarafından kabul edildiği iddiasına yönelik olarak, ilgili mevzuat
hükümleri ile İdarenin açıklamaları kapsamında yapılan incelemede; her ne kadar MEDULA sistemi
“Kurum bilgi işlem sistemleri üzerinden müracaat eden kişinin, sözleşme konusu cihazlardan/malzemelerden yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için kullanılan ve girilen bilgiler esas alınarak reçete muhteviyatının karşılanmasına ilişkin bazı denetim ve sorgulamalar yaparak karşılanan reçetelerin Kuruma fatura edilmesi ve kontrolünde kullanılan elektronik bilgi sistemi” olarak tanımlanmakta ise de, incelenen dönem için tıbbi malzeme raporlarının MEDULA sistemine tabi olmadığı ve bu raporlara istinaden aile hekimlerince düzenlenen reçetelerin de sisteme girilmediği, reçeteler Kuruma fatura edildikten sonra örnekleme yöntemiyle elle kontrol yapıldığı tespit edilmekte birlikte; Kurum tarafından bu yönde bir çalışma yapıldığı sözleşmenin 4.1.3. maddesinde yapılan düzenlemede görülmektedir (Bkz . 9.2) .
14) Başvuran tarafından reçete ve raporların MEDULA sistemine girişleri ile malzeme tesliminde
kendisi tarafından gerekli yükümlülüklerin sağlandığı ifade edilmekle birlikte; sözleşme hükümleri uyarınca tıbbi malzemenin tesliminin hasta ya da hasta yakınına yapılması yönünde başvuranın sorumluluğunun olduğu Sözleşme hükümlerinden anlaşılmaktadır (Bkz . 9.2) . Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanlığı Müfettişliği yazısında ise başvuran tarafından fatura edilen reçetelerin toplu olarak aynı tarihlerde kabul edilerek sisteme girildiği ve hasta yakını olup olmadığı kontrol edilmeden aynı kişilere teslimatın yapıldığı, ancak kesin sorumluluğun inceleme-soruşturma neticesinde anlaşılacağı belirtilmektedir .
15) Ödemenin durdurulmasına dair bildirimin ise, başvuran tarafından da başvuru ekinde
Kurumumuza sunulan, 07/ 02/ 2018 tarihli yazı ile yapıldığı anlaşılmakla birlikte; alacakların hangi oranda ödemesinin durdurulduğuna veyahut Sağlık Hizmeti Sunucularının Ödemelerinin
Durdurulmasına İlişkin Usul Ve Esaslarda yer alan itiraz hakkına yönelik olarak bir bildirimde bulunulmadığı görülmektedir (Bkz . 8.7) . Yönetmelikte itiraz hakkının 7 (yedi) iş günü gibi kısa bir süre olarak hüküm altına alındığı gözetildiğinde, itiraz süresine ve kapsama yer vermeyen bu tür kayıplarına sebebiyet verebilecektir .
bildirimler hak
16) Başvuranın beyanlarının değerlendirilmesini müteakiben, ödemelerin durdurulmasına yönelik
gerekli koşulların oluşup oluşmadığının tetkiki gerekmektedir . 5510 sayılı Kanunun ilgili hükmü incelendiğinde; Kurum müfettişlerince yapılan inceleme veya soruşturma esnasında yapılan tespitlere bağlı olarak, oluşabilecek Kurum alacağı tahsilinin riske gireceğinin öngörülmesi hâlinde, altı ayı geçmemek üzere, inceleme veya soruşturma sonuçlanıncaya kadar sağlık hizmeti sunucusunun Kurum nezdindeki muaccel veya müeccel alacaklarının ödemesinin, tahsili riske gireceği öngörülen alacakla orantılı olarak durdurulabilmesi yönünde Kuruma yetki tanındığı görülmektedir (Bkz . 7.2) .
17) Sağlık Hizmeti Sunucularının Ödemelerinin Durdurulmasına İlişkin Usul ve Esaslarda ise;
8 / 11- “Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunularak Kuruma fatura edilmesi”
ile “Sağlık hizmeti satın alınmasına ilişkin sözleşmelerde belirtilen hükümlere aykırı davranılması” nın kurum zararına neden olarak fiil olarak tanımlandığı; dolayısıyla başvurana atfedilen hasta yakını olmayan kişilere tıbbi malzeme temininin bu fiiller kapsamında değerlendirilebileceği, – “Tespit edilen ve öngörülen Kurum zararının; sağlık hizmet sunucusunun ödemesinin durdurulmasının talep edildiği tarihten önceki altı aylık muaccel veya müeccel alacaklarına ait fatura ortalamasının % 5’inden fazla olması” nın Kurum alacağının tahsilini riske sokan hal olarak tanımlandığı, başvuranın komisyon kararı tarihindeki toplam alacağı 190.218,93 TL olmakla birlikte, öngörülen Kurum zararının 1.294.872,48 TL olarak tespit edildiği; dolayısıyla tutarların oranının
Kurum alacağını riske sokan hal olarak değerlendirilebileceği, Göz önüne alındığında; ödemenin durdurulması kararı alınması için mevzuatta öngörülen koşulların oluştuğu ve ödemenin durdurulması kararında 6 (altı) aylık süre ve %80’lik oran sınırına riayet edildiği tespit edilmiştir .
18) Başvuran tarafından Kurumdan alacağının yaklaşık olarak 251.000 TL olduğu ifade edilmekle
birlikte; İdare tarafından 2018 yılı içerisinde 04/ 10/ 2018 tarihine kadar başvurana 102.024,53 TL alacak tahakkuk ettiği, bu tutarın 3.031,31 TL’sinin Sincan Vergi Dairesi adına kesildiği, geriye kalan 98.993,22 TL nin %20’sine karşılık gelen 19.798,62 TL’nin başvurana ödendiği, %80’ine karşılık gelen 79.194,60 TL’nin ise bloke edildiği, 6 (altı) aylık ödemelerin durdurulması süresinin uzatılmasına yönelik olarak herhangi bir komisyon kararının bulunmadığı belirtilmiştir . 5510 sayılı
Kanun uyarınca; altı aylık süre içinde inceleme veya soruşturma sonuçlanmaz ise durdurma kararının kendiliğinden kalkacağı ve bu tarihten itibaren muaccel olan alacakların ödenmeye devam olunacağı, altı aylık süre sonuna kadar ödemesi durdurulan alacakların ise inceleme veya soruşturma sonuçlanıncaya kadar ödenmeyeceği hüküm altına alınmıştır . Başvuran tarafından beyan edilen tutar ile İdare tarafından bildirilen tutar arasındaki farklılığın 2017 yılında tahakkuk eden alacaklar kaynaklı olabileceği değerlendirilmektedir .
19) Başvuran ile İdare arasında akdedilen Sözleşmenin 5 inci maddesinde; fatura dönemi içinde
usulüne uygun olarak faturalandırılarak Kuruma teslim edilen faturaların teslim tarihinden itibaren
60 (altmış) gün içinde incelenerek ödeneceği hüküm altına alınmıştır . Ödemelerin durdurulması
kararındaki sürenin ise, kararın ilgili merkez birimine intikal ettiği tarihte başlayacağı Sağlık Hizmeti
Sunucularının Ödemelerinin Durdurulmasına İlişkin Usul ve Esaslarda belirtilmektedir (Bkz . 8.6) .
Bu doğrultuda; başvuran tarafından 2017 yılında Kuruma teslim edilen ve haklarında herhangi bir usulsüzlük tespit edilmeyen faturalardan 60 günlük inceleme süresinin son günü ödemenin durdurulması kararının ilgili merkez birimine (Bahçelievler Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) intikal ettiği tarihten öncesine denk gelen var ise, bu faturaların ödemenin durdurulması kararı kapsamında yer almayıp bedellerinin başvurana ödenmesi gerekmektedir . 2017 yılına ait faturaların ödenmesinde
İdarenin hizmet kusuru kaynaklı bir gecikme var ise, bu durumun başvuran aleyhine değerlendirilerek faturaların ödemenin durdurulması kapsamına alınması hukuka ve hakkaniyete aykırı olacaktır . İnceleme konusu hakkında başvuran tarafından da ihbarda bulunulduğu, başvuran ile sözleşmenin feshedilmeyerek sözleşmenin yenilendiği ve halen yürürlükte olduğu, inceleme ve soruşturmanın 15 aydır devam etmekte olduğu ve başvuranın ekonomik durumu ile durdurulan ödemenin miktarı gözetilerek, Kurum tarafından haklı gerekçelere dayanarak alınan tedbirin başvuranın ekonomik faaliyetini sonlandırma ile sonuçlanmaması yönünde özen gösterilmelidir .
20) Kurumumuzca yapılan değerlendirme neticesinde; reçete ve raporların kontrolünün
9 / 11tamamıyla sağlık hizmeti sunucularının sorumluluğuna bırakılması, ödemenin durdurulması 6 aylık
bir süre ile sınırlı iken inceleme ve araştırmanın sonuçlandırılması ya da durdurulan ödemelerin yapılmasının bir süre sınırına tabi olmaması ve usulüne uygun olmakla birlikte, 60 günlük inceleme süresi içerisinde ödemesi yapılamadığından ödemenin durdurulması kapsamına giren fatura var ise, bu faturaların ödemesinin yapılmamasının hukuka ve hakkaniyete aykırı olduğu sonuç ve kanaatine varılmıştır .
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme
21) İyi yönetim ilkelerine 28/ 03/ 2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında
Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; 15 inci paragrafta açıklandığı üzere İdarenin, karara karşı başvuru yollarını gösterilmesi ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, bahse konu ilkeye uygun davranması önerilmektedir .
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
22) 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca, bu Tavsiye Kararının idareye
tebliğ tarihinden itibaren 30 gün içinde idare tarafından herhangi bir eylem ya da işlem tesis edilmezse (varsa) dava açma süresinden kalan süre işlemeye devam edecek olup, yargı yolu açıktır .
VII. KARAR
Açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN KABULÜNE;
– Tıbbi malzeme raporları ile reçetelerinin kontrolü için MEDULA sisteminin devreye alınması, – Ödemenin durdurulmasına dayanak olan inceleme ve soruşturmaların sonuçlandırılması ya da durdurulan ödemenin yapılmasına yönelik bir süre sınırı belirlenmesi, – Usulüne uygun olmakla birlikte, 60 günlük inceleme süresi içerisinde ödemesi yapılamadığından ödemenin durdurulması kapsamına giren fatura var ise, bu faturaların ödemesinin yapılması hususlarında,
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA TAVSİYEDE BULUNULMASINA,
6328 sayılı Kanunun 20 inci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca, Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı tarafından bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Kararın Başvuran ve Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi .
Şeref MALKOÇ
10 / 11Kamu Başdenetçisi