Araştırma Reaktörlerinde İşletme Organizasyonu, Personel Nitelikleri ve İşletici Personel Lisanslarına İlişkin Yönetmelik – 21.10.2005

TAEK-NGD Form no: AR.01.İPL.2005

Güncel bir fotoğraf

ARAŞTIRMA REAKTÖRÜ

İŞLETİCİ PERSONEL LİSANS BAŞVURU FORMU

Bu form başvuru sahibi tarafından lisans sınavına girmek için gerekli koşulları sağladığını gösterecek şekilde doldurulmalıdır. Bu formda verilen bilgilerin yanlış olduğunun ortaya çıkması durumunda başvuru reddedilir veya bu başvuru ile verilmiş olan lisans iptal edilir.

Adayın Kişisel Bilgileri

Adı, SOYADI

Doğum Tarihi

Tel

İrtibat Adresi

Fax

e-posta

Başvuruya İlişkin Bilgiler

Tesisin Adı:

Tesis No:

Başvurulan Lisans

Başvuru Tipi

Yeterlilik Sınavı

Konsol Başı Eğitim

İşletmede Fiilen Yer alma

 Operatör (Op)

 İşletme Şefi (İŞ)

 Yeni

 Uzatma

Tarih:

Not:

(Yeni başvurular için)

 20 saatten az

 20-40 Sa.

 40 saatten fazla

(Uzatma başvuruları için)

Yıl  >20   <20 Sa.

1.          

2.          

3.          

4.          

Toplam

 > 100 Sa.

 < 100 Sa.

Varsa Kurumdan Alınmış Olan Geçerli Lisans

 Op     Lisans No:                      

 İŞ              Tarih:

Adayın Eğitim Bilgileri – (Lise ve Üzeri)

Okul  

Mezuniyet Yılı   

Bölüm Adı

Adayın Mesleki Eğitim Bilgileri

Eğitim

Süre

Başarı Durumu

Tesise Özel Eğitim

Adayın Mesleki Deneyim Bilgileri

Varsa Nükleer Alandaki İş Deneyimi:  (ve varsa diğer tesislere ait işletici lisanslarına ilişkin bilgiler)

Diğer Bilgiler: (Varsa adayın belirtmek istediği diğer konular, uzatma talebinde yıllık 20 saat ortalamanın altında olmanın nedenleri, vb.)

Referanslar (ad, soyad ve iletişim bilgileri)

1.

2.

İmzalar

Yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.

                          Tarih ve Adayın imzası:

Tesis Yöneticisi

(Ad, Soyad, imza ve tarih)

Başvuru Değerlendirmesi (TAEK tarafından doldurulacaktır)

Başvuru

 Kabul      Red

Açıklama:

Ad Soyad

Tarih

İmza