|
ÖZET: Başvuran, askerlik hizmeti sırasında yaşadığı sağlık sorunları nedeniyle fizik tedavi ve ilaç masraflarının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmasını talep etmiştir. Başvurunun reddedilmesinin gerekçesi, 5510 sayılı Kanun’un 60. maddesi uyarınca askerlerin sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı sayılması ve bu kapsamda SGK’nın yalnızca sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularından yapılan tedavi masraflarını karşılayabilmesidir. Ayrıca, başvuranın tedavi için gerekli sevk işlemlerini gerçekleştirmemesi ve talep ettiği tedavi için belirtilen tanının Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer almaması, SGK’nın ödeme yapmamasının diğer nedenleridir.
Sonuç olarak, başvuranın talebinin reddedilmesi, hukuka ve hakkaniyete uygun bulunmuş, SGK’nın ödeme yapmaması yönündeki kararında herhangi bir aykırılık tespit edilmemiştir. Bu durum, başvuranın sağlık hizmetlerinden yararlanma koşullarını yerine getirmemesi ve ilgili mevzuat hükümlerine uygun hareket etmemesi ile ilişkilidir. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2021/17441-S.21.27925
BAŞVURU NO : 2021/11772
KARAR TARİHİ : 10/12/2021
RET KARARI
BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
JANDARMA GENEL KOMUTANLIĞI
Başvuranın, fizik tedavi masraflarının SGK tarafından karşılanması
BAŞVURUNUN KONUSU :
talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ : 04/07/2021
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Başvuran, Kurumumuza yaptığı başvurusunda özetle; silah altında asker (er) olduğunu, sağlık sorunları sebebiyle diz kapağı ameliyatı olduğunu, ameliyat sonrası 30 seans fizik tedavi gideri (3.600 TL) ve fizik tedavi esnasında diz kapağına uygulanacak Prp adlı 3 adet ilacın (2.550 TL) Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmadığını ve cebinden ödenerek işlem yapıldığını, o tarihlerde çalışma imkanı olmadığını, 7179 sayılı Askeralma Kanunu ve mevzuatı gereği askerlerin masraflarının Devlet tarafından karşılanacağı 669 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 106’ncı maddesinin 7’nci fıkrasında “Er ve erbaşların sağlık hizmeti giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır. Bu giderler için Sosyal Güvenlik
Kurumuna gerekli ödeme Milli Savunma Bakanlığı bütçesinden yapılır.” şeklinde açıkça belirtilmesine rağmen Kanuna uyulmadığının açıkça ortada olduğunu, yapmış olduğu ödemeleri SGK’nın Milli Savunma
Bakanlığı bütçesinden doğrudan temin edebileceğinin kanunca belirlenmiş olduğunu belirterek; 3,600 TL fizik tedavi gideri ile ilaç masrafları olan 2.550 TL’nin tarafına ödenmesini talep etmektedir.
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Şikayet başvurusunun çözüme kavuşturulması amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından 06/08/2021 tarih ve sayılı yazımız ile bilgi ve belge talep edilmiş olup, yazımıza cevaben anılan İdarenin 10/09/2021 tarih ve – – sayılı yazısında; 2.1. Başvuranın, bahsi geçen döneme ilişkin Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS)’nde tescil kayıtlarında yapılan inceleme sonucunda;
– 23.01.2020-25.02.2020 tarihleri arasında 5510 sayılı Kanunun 60’ıncı maddesinin birinci fıkrasının (e)
bendi (60/e İŞKUR) kapsamında, – 26.02.2020-23.08.2020 tarihleri arasında Kanunun 60’ıncı maddesinin onikinci fıkrası (60/12 Er-Erbaş
Kapsamında Olan Sigortalılar) kapsamında, – 29.08.2020-29.08.2020 ve 19.09.2020-25.09.2020 tarihleri arasında Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi (Kısmi Süreli 4/a Sigortalılar) kapsamında, – 05.10.2020-04-11.2020 tarihleri arasında Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi (4/a
Zorunlu Sigortalılar) kapsamında, – 05.11.2020 tarihinden itibaren ise halen devam etmekte olan Kanunun 60’ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi (60/g Kapsamında Genel Sağlık Sigortalısı) kapsamında, olduğu ve bu kapsamdan sağlık hizmetlerinden faydalandığı, 2.2. Kişinin güncel müstehaklığının “60/g Kapsamında Genel Sağlık Sigortalısı” kapsam türünde olduğu, ancak kişinin verilerinin erişime engellenmesi sebebiyle askerlik dönemi tespit edilememekle birlikte
Kocaeli İl Müdürlüğüne ilk başvurduğu tarihlerde yapılan sorgulamalarda; – “60/12, 13, 14 kapsamında sigortalı olanlar” kapsam türünde müstehaklığının bulunduğu ve bu kapsam türü bilgisine göre değerlendirme yapıldığı, bu bilgilerle kişiye “Sağlık Uygulama Tebliği’nce ilave ücretten ve katılım payından muaf ve “Özel Sevk Kurallarına” tabi olan kişiler kapsamında olduğu, – Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1- Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri maddesi ve alt maddelerine göre Özel Sağlık Hizmeti Sunucusuna müracaatı Üçüncü
Basamak Sağlık Hizmeti Sunucusundan sevkli bir şekilde gerçekleşirse Kurumca finansmanın karşılanacağı, bu şartlara uymadığında ise Kurumca finansmanın karşılanmadığı, 2.3. Ayrıca, Kurumun MEDULA sisteminde kayıtlarında ilgiliye ait herhangi bir veri bulunmamakla birlikte Kocaeli İl Müdürlüğüne “S80.0-Diz kontüzyonu” tanılı sağlık kurulu raporunu ibraz etmesi üzerine bu tanının SUT Ek-2/D-2 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Tanı listesinde bulunmadığı bilgisinin de kendisine verildiği, 2.4. 5510 sayılı Kanun’un Hizmet basamakları ve sevk zinciri başlıklı 70’inci maddesinde “…Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır. 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (e) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentlerinde sayılanlar ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir.” hükmü yer aldığı, 2.5. Bu kapsamda, Kanunun 60’ıncı maddesinin onikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına hasta kabulleri Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1- Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri başlığı altında yer alan hükümlere göre gerçekleştirilmesi gerektiği, buna göre bu kişiler Kurum ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan Sağlık Bakanlığı dışındaki üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularına
(üniversite hastanelerine) doğrudan, özel sağlık hizmeti sunucularına ise sadece acil haller, hiperbarik oksijen tedavisi ve trafik kazası nedeniyle doğrudan müracaat edebildiği, 2.6. Anılan kişinin, 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin onikinci fıkrası gereği genel sağlık sigortası kapsamında yer aldığı dönemde ise yukarıda belirtilen kanun hükmü gereği sevk zincirine tabii olup sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorunda olduğu, 2.7. Diğer taraftan, Kurumumuzca finansmanı sağlanılan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri ile ödeme usul ve esaslarının; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü ve
72 nci maddesi gereği oluşturulan; Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı
Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcilerinin de yer aldığı “Ödeme Komisyonu/Alternatif Geri Ödeme
Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonlarında klinik ve teknik veriler kullanılarak, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri de dikkate alınmak suretiyle ve konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşleri de alınarak değerlendirilmekte ve alınan kararlar Sosyal Güvenlik
Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yayımlanarak yürürlüğe girdiği, 2.8. Söz konusu bilgi ve belge talebinde herhangi bir ilaç ismi belirtilmemiş olup konu bütünlüğünden talep edilen iğnenin diz içi enjeksiyon iğnesi olabileceği düşünüldüğü, Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol
Genel Müdürlüğü tarafından yayımlanan 5 Temmuz 2006 tarih ve 12443 sayılı genelge gereği yukarıda bahsedilen komisyonlarca 1 Ağustos 2006 tarihinden itibaren grip, romatizma, obezite ve öksürükte balgam sökücü olarak kullanılan bazı ilaçlar ile birtakım vitaminler ile ilgili düzenleme yapılmış olup talep edildiği düşünülen ilaç Kurumumuz geri ödeme listelerinde yer almadığı, şeklinde belirtildiği görülmüştür.
3. Ayrıca, şikayet başvurusunun çözüme kavuşturulması amacıyla 06/08/2021 tarih ve sayılı yazıyla Milli Savunma Bakanlığından da bilgi ve belge talep edilmiş olup, MSB Hukuk
Hiz.Gn.Md.lüğünün 11/08/2021 tarih ve – sayılı yazısıyla söz konusu yazımıza istinaden talep edilen bilgi ve belgelerin gereği için Jandarma Genel Komutanlığına iletildiği tespit edilmiştir. Konuyla ilgili olarak Zonguldak İl Jandarma Komutanlığının
Kurumumuza ulaşan 10/09/2021 tarih ve sayılı yazısında; 3.1. Başvuranın, 23 Mart 2020 tarihinde Zonguldak İl J.K.lığı emrinde askerlik hizmetine başladığı, 05
Mayıs 2020 tarihi itibarıyla (3) gün izne ayrıldığı, izinde iken sağlık kuruluşlarından farklı tarihlerde 06
Ekim 2020 tarihine kadar Sağlık Raporu aldığı tespit edildiği, 3.2. 06 Ekim 2020 tarihinde birliğine katılış yapması gerekir iken katılış yapmadığı ve herhangi bir sağlık raporu sunmadığı, 13 Ekim 2020 tarihinden itibaren 1632 sayılı Askeri Ceza Kanunun 66’ncı maddesi 1
‘inci fıkrası “b” bendinde belirtilen “Kıtasından veya görevini yapmakta olduğu yerden izin, istirahat veya hava değişimi utarak ayrı/anlardan, dönmeye mecbur bulundukları günden itibaren altı gün içerisinde özürsüz olarak gelmeyenler” hükmü gereğince firar durumuna düştüğü, 3.3. Firar bilgisi ilgili birimlere gönderildiği ve Merkezi Yükümlülük Sistemi (MYS) üzerinden “Hizmette” olan durumu “Firar” olarak güncellendiği, bu sebeple Genel Sağlık Sigortası Sisteminde askıya alınmış olup, Zonguldak İl Jandarma Komutanlığı kayıtlarında halen firar durumunda olduğu,
3.4. “Diz kapağından otuz seans fizik tedavi görmesi sebebiyle yaptığı sağlık ödemelerinin karşılanması için yardım talebinde bulunması hususunda ise herhangi bir sağlık sorununa istinaden, sağlık kuruluşuna sevk edilmesi yönünde Komutanlığımıza müracaatta bulunmadığı ve ilgili sağlık kuruluşuna sevkinin
Komutanlıklarınca yapılmadığı, 3.5. Merkezi Yükümlülük Sisteminde halen “Firar” durumunda bulunduğu, 06-13 Ekim 2020 tarihi arasında yasal mevzuat çerçevesinde sağlık raporu sunmadığı, ayrıca Kurumlarında görevli tüm personelin sağlık ödemelerine yönelik bir ödenek bulunmadığından (Sağlık ödemeleri ilgili hastane ile Sosyal
Güvenlik Kurumu arasında karşılanmaktadır.) mevzuat çerçevesinde herhangi bir ödeme yapılmadığı, 3.6. Yukarıda açıklanan hususlara ilave olarak mülki makamlar vasıtasıyla yapılabilecek yardımların
Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı tarafından karşılanmakta olup, halen birliğe katılış yapmadığından dolayı yardım talebinde bulunulmadığı, şeklinde denildiği görülmüştür.
III. İLGİLİ MEVZUAT
4. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasası’nın “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74’üncü maddesi: “…Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği
Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler…”, 5. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun “Kurumun görevi” başlıklı 5’inci maddesinin birinci fıkrası: “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikâyet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”, 6. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun; 6.1. “Genel sağlık sigortalısı sayılanlar” başlıklı 60’ıncı maddesi: “(….) Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar askere sevk tarihi ile terhis tarihi arasında, yedek subay öğrencileri ve adayları askere sevk tarihi ile yedek subay nasıp tarihi arasında, yedek astsubay öğrencileri ve adayları askere sevk tarihi ile yedek astsubay nasıp tarihi arasında, genel sağlık sigortalısı olmayan yedek personelden seferberlik tatbikatları veya eğitimleri maksadıyla silah altına alınanlar tatbikat ve eğitim sevk tarihi ile terhis tarihi arasında, askeri öğrenci adayları ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi öğrenci adayları ise intibak eğitimine başladıkları tarih ile yemin ettikleri tarih arasında, devre kaybeden askerî öğrenciler ve Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi öğrencileri devre kaybettikleri sürelerde primleri ilgili kamu idaresi tarafından karşılanmak suretiyle genel sağlık sigortalısı sayılır. Bu sürenin hesabında, mevzuatı uyarınca askerlik hizmet süresinden sayılmayan haller (disiplin kurulları tarafından verilen cezalar ve sağlık sebepleri hariç) dikkate alınmaz. Bu kapsamda genel sağlık sigortalısı sayıldıkları sürece bu maddenin diğer fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmazlar.(1)(2)(3)”, 6.2. “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70’nci maddesi: “(…) Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır. (Ek cümle: 17/1/2012-6270/10 md.) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının
(c) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentlerinde sayılanlar ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanların, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir.(2)(3)”, 7. 6756 sayılı Olağanüstü Hal Kapsamında Bazı Tedbirler Alınması Ve Milli Savunma Üniversitesi
Kurulması İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Hükmünde Kararnamenin
Değiştirilerek Kabul Edilmesi Hakkında Kanunun mülga (2/1/2017-KHK-681/98 md.; Aynen kabul:
1/2/2018-7073/97 md.) 106’ncı maddesinin yedinci fıkrası: “Er ve erbaşların sağlık hizmeti giderleri
Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır. Bu giderler için Sosyal Güvenlik Kurumuna gerekli ödeme Milli
Savunma Bakanlığı bütçesinden yapılır.”, 8. 22/07/2020 tarihli ve 31193 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan Askeralma Yönetmeliğinin “Sağlık işlemleri” başlıklı 32’nci maddesinin 3’üncü ve 11’inci fıkraları: “Yedek subay veya yedek astsubaylar ile adaylarının ve erbaş ve erlerin sağlık kuruluşlarına müracaatı ilk amirlerinden alacakları muayene istem belgesi ile yapılır. Bunlar acil tedaviyi gerektiren durumlarda en yakın sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaat edebilir ve tedavi olabilir.
(….)
Hava değişimi veya istirahat süresi içerisinde muayene ve tedavilerini talep edenler en yakın resmi sağlık kuruluşuna sevk edilirler.”, 9. Sağlık Uygulama Tebliğinin; 9.1. “Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri” başlıklı 1.5.1. numaralı maddesi: “ (1) 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (Değişik: RG- 09/09/2017- 30175/ 1 md. Yürürlük: 29/04/2017) (1) ve (3) numaralı alt bentleri ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin, ayakta veya yatarak teşhis ve tedavi hizmeti veren sağlık hizmeti sunucularına müracaatlarında
MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılır. Sorgulama sonucu Kurum bilgisi (Değişik:
RG- 09/09/2017- 30175/ 1 md. Yürürlük: 29/04/2017) 60/c-1 veya 60/c-3 dönen kişiler ile 60 ıncı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında tanımlanan kişilerin müracaat kabul ve sevk işlemleri aşağıdaki şekilde yürütülecektir. Aşağıda belirtilen usul ve esaslara uygun olmayan müracaatlara ilişkin sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(2) Sağlık hizmeti sunucuları tedavilerinin sağlanamaması halinde kişileri, aşağıdaki düzenlemelere göre söz konusu tedavi için doğrudan müracaat hakkı bulunduğu sağlık hizmeti sunucularına sevk de edebilirler.
(3) (Değişik: RG- 18/01/2016- 29597/ 1 md. Yürürlük: 01/11/2015) Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun
Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.”, 9.2. “Fizik tedavi ve rehabilitasyon sağlık raporlarının (uzman hekim /sağlık kurulu) düzenlenmesi” başlıklı 2.4.4.F-1 maddesi: “(1) Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının Kurumca bedelinin karşılanması için;
a) 30 seansa kadar (30 uncu seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimince, b) SUT eki “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Tanı Listesi” nde (EK-2/D-2) (Ek: RG- 30/04/2016- 29699/ 3 md. Yürürlük: 30/04/2016) G80 ve (*) işaretli (bölge kontrolüne tabi olmayan) tanılarda 30 seans sonrası devam edilecek tedaviler için;
1) 31-60 seansa kadar (60 ıncı seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir
fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) sağlık kurumu sağlık kurulunca (ayakta tedavilerde resmi sağlık kurulunca),
2) 60 seans üzeri olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon
uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) üçüncü basamak sağlık kurumu sağlık kurulunca, sağlık raporu düzenlenmesi gerekmektedir.
(2) Düzenlenen raporda ayrıntılı hastalık hikâyesi dışında SUT eki EK-2/D-2 Listesinde A ve B grubunda yer alan hastalıklar için; Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
İşlemlerine Yönelik Değerlendirme Ölçekleri” esas alınarak mevcut hastalığa ve komplikasyonlarına uygun ayrıntılı muayene ve değerlendirme sonuçları belirtilecektir. 30 seans üzeri fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için düzenlenecek sağlık kurulu raporunda tedavinin devamının gerekliliğine dair gerekçeler ayrıca belirtilecektir. Raporun sonuç bölümünde elde edilen değerlendirme ve muayene bulgularına uygun olarak, tanı ve tanıya ilişkin ICD-10 kodları ile hastanın kaç seans fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına ihtiyacı olduğu ve uygulanacak bölge yazılacaktır.”, Hükümlerini ihtiva etmektedir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ
10. Yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; başvuranın iddiaları, İdarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirilerek hazırlanan Ret Karar Önerisi Kamu
Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 11. Başvuran, 669 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 106’ncı maddesinin 7’nci fıkrası uyarınca, 3,600
TL fizik tedavi gideri ile ilaç masrafları olan 2.550 TL’nin tarafına ödenmesini talep etmektedir.
12. Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar, askere sevk tarihi ile terhis tarihi arasında,
5510 sayılı Kanunun 60’ıncı maddesinin onikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılmaktadır.
13. Genel sağlık sigortası kapsamında bulunan kişilerin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucularınca muayene, tetkik, tedavi bedelleri Sağlık Uygulama
Tebliği (SUT) ve eklerinde yer alan bedeller üzerinden SGK tarafından karşılanmaktadır. Bu çerçevede,
genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve bu hizmetlerden yararlanma esas ve usulleri SUT ve eklerinde yer almaktadır.
14. Bu kapsamda, fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları, SUT ekinde yer alan EK-2/D-2 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Tanı Listesinde yer alan tanılarda ve SUT 2.4.4.F- Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri başlığı altındaki esaslar doğrultusunda Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucularında SGK tarafından karşılanmaktadır. Eğer belirtilen tanı, SUT Ek-2/D-2 Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Tanı listesinde bulunmazsa SGK tarafından herhangi bir ödeme yapılamamaktadır.
15. Diğer yandan, 5510 sayılı Kanunun “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70’inci maddesi uyarınca, Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmekle zorunlu tutulmuştur.
16. Ayrıca, anılan maddenin devamında, Kanunun 60’ıncı maddesinin onikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı olan kişilerin, Kurumla sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına müracaat edebilme koşulları ile uygulamaya ilişkin usul ve esasları Kuruma tarafından belirleneceği düzenlemiştir. Bu çerçevede, Kanunun 60’ıncı maddesinin onikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına hasta kabulleri, Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT) 1.5.1. maddesi “Özel sevk kurallarına tabi olan kişilerin sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri” başlığı altında yer alan hükümlere göre gerçekleştirilmesi gereklidir.
17. Diğer taraftan, Askeralma Yönetmeliğinin “Sağlık işlemleri” başlıklı 32’nci maddesi uyarınca, erbaş ve erlerin sağlık kuruluşlarına müracaatı ilk amirlerinden alacakları muayene istem belgesi ile yapılmaktadır. Acil tedaviyi gerektiren durumlarda en yakın sağlık hizmeti sunucularına doğrudan müracaat edebilmekte ve tedavi olabilmektedir. Yine, hava değişimi veya istirahat süresi içerisinde muayene ve tedavi talep edenlerin, en yakın resmi sağlık kuruluşuna sevk edileceği anılan maddede düzenlenmiştir.
18. Somut olayda başvuran, özel sağlık hizmeti sunucusunda aldığı fizik tedavi hizmeti ile tedavi için gerekli olan ilaçlar için yaptığı masrafın SGK tarafından karşılanmasını talep etmektedir. Buna gerekçe olarak da 669 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 106’ncı maddesinin 7’nci fıkrasındaki “Er ve erbaşların sağlık hizmeti giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır. Bu giderler için Sosyal Güvenlik
Kurumuna gerekli ödeme Milli Savunma Bakanlığı bütçesinden yapılır.” şeklindeki hükmünü öne sürmektedir. Ancak, kararımızın mevzuat kısmında da görüleceği üzere söz konusu madde hükmünün 06/01/2017 tarihli ve 29940 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete yayımlanan 681 sayılı Olağanüstü Hal
Kapsamında Milli Savunma İle İlgili Bazı Düzenlemeler Yapılması Hakkında Kanun Hükmünde
Kararnamenin 98’inci maddesiyle yürürlükten kaldırıldığı tespit edilmiştir. Dolayısıyla, başvuranın fizik tedavi masraflarının SGK tarafından karşılanması gerektiğine yönelik öne sürdüğü hukuki gerekçenin yerinde olmadığı değerlendirilmiştir.
19. Diğer yandan, başvuruda öne sürülen belgeler ile İdarelerin Kurumumuza sunduğu bilgi ve belgelere bakıldığında; başvuranın, yukarıda yer verilen mevzuatın aradığı şekilde sevk işlemlerini gerçekleştirmeden tedavi olma yoluna gittiği, Birliğinden de sağlık kuruluşuna yapılmış geçerli herhangi bir sevki olmadığı tespit edilmiştir. Ayrıca, başvuranın, ödeme yapılmasını talep ettiği tedavi için idareden herhangi bir sevk talebinin olmadığı da anlaşılmıştır. Kaldı ki, başvuranın firar durumuna düştüğü idare
tarafından ifade edilmiştir. Dolayısıyla, bu noktada idareye yüklenebilecek herhangi bir kusura rastlanılmamıştır.
20. Öte yandan, söz konusu tedaviler için SGK tarafından ödeme yapılabilmesi için SUT’un Ek-2/D-2 Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyon Tanı listesinde yer alması gereklidir. Ancak, başvurana konulan S80.0 “Diz kontüzyonu” ve S83.7 “Dizin birden fazla yapılarının yaralanması” tanılarının, söz konusu listede yer almadığı görülmüştür. Bu sebeple, söz konusu tanılar için yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının SGK tarafından karşılanmasının mümkün olmadığı anlaşılmıştır.
21. Başvuranın iddiaları, idarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm dosya kapsamında Kurumuzca yapılan değerlendirmede; başvuranın, 3,600 TL fizik tedavi gideri ile ilaç masrafları olan 2.550 TL’nin tarafına ödenmesi talebinin reddi yönündeki idarenin işleminde herhangi bir hukuka ve hakkaniyete aykırılık bulunmadığı kanaat ve sonucuna varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 22. İyi yönetim ilkelerine, 28/03/2013 tarihli ve 28601 sayılı mükerrer Resmi Gazetede yayımlanan Kamu
Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6’ncı maddesinde yer verilmiş olup; söz konusu ilkeler yönünden yapılan değerlendirme neticesinde; hem başvuranın dilekçesi hem de şikâyet başvurusunun inceleme ve araştırması kapsamında Kurumumuzca istenilen bilgi ve belgeler bakımından idareler tarafından süresi içerisinde işlem tesis edildiği; böylece “makul sürede karar verme ve kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi” ilkelerine uygun davranıldığı anlaşılmıştır.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
23. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21’inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca gerekçeli ret kararının başvurana tebliğinden itibaren (varsa) dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup, Ankara İdare Mahkemelerinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN REDDİNE; Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine; Ayrıca, bilgi edinilmesi açısından kararın bir örneğinin JANDARMA GENEL KOMUTANLIĞINA gönderilmesine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi.
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi