|
ÖZET: Danıştay kararında, başvuran vekilinin, müvekkili hakkında Diyarbakır Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü tarafından tahakkuk ettirilen 18.127,47 TL yersiz ödeme borcunun iptali talep edilmiştir. Başvuran, müvekkilinin tekerlekli sandalyeyi fatura karşılığı teslim ettiğini ve bu işlemin yasal bir ticari faaliyet olduğunu, dolayısıyla borcun haksız olduğunu savunmuştur. İdare ise, yapılan ödemelerin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine uygun olmadığını belirterek, yersiz ödeme yapıldığını ifade etmiştir.
Yapılan değerlendirmede, başvuranın düzenlemediği faturalara dayanan yersiz ödeme borcundan sorumlu olduğu, ancak başvuran tarafından düzenlenmemiş fatura nedeniyle talep edilen yersiz ödeme tutarının toplam borçtan düşülmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Bu bağlamda, başvurunun kısmen reddedilmesi ve kısmen kabul edilmesi yönünde karar verilmiştir. Böylece, sosyal güvenlik sisteminin işleyişinde mevzuata uygunluk ve sorumluluk ilkeleri vurgulanmıştır. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2021/13550-S.21.21756
BAŞVURU NO : 2021/7190
KARAR TARİHİ : 22/09/2021
KISMEN TAVSİYE KISMEN RET KARARI
BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ :
BAŞVURUYA KONU İDARE : DİYARBAKIR SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ
BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuran vekilinin, tekerlekli sandalye bedelleri açıklamasıyla müvekkili hakkında tahakkuk ettirilen 18.127,47 TL yersiz ödeme borcunun tüm unsurlarıyla beraber iptali talebi
BAŞVURU TARİHİ : 04/04/2021
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. adına Av. tarafından tarihinde yapılan
şikayet başvurusunda özetle:
1.1. Diyarbakır Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünün 17/12/2020 tarih ve evrak sayılı bildirim yazısında sebebi tekerlekli sandalye yersiz ödeme açıklamasıyla müvekkili hakkında tahakkuk ettirilen 18.127,47 TL borcun ödenmesinin istendiği, bahse konu yazıda borç sebebinin tam olarak bildirilmediği, 1.2. Kuruma yaptığı itiraz neticesinde herhangi bir cevap alınamadığı, 1.3. Müvekkilinin fatura karşılığı tekerlekli sandalyeyi sigortalıya teslim etmesi işleminin Türk Ticaret
Kanunu hükümleri çerçevesinde yasal bir ticari faaliyet olduğu, bu hususta müvekkiline tahakkuk ettirilen borcun müvekkilinin kasıt veya kusurlu davranışlarından doğmadığı, 1.4. Ayrıca yersiz ödeme yapılan yıl ve ödemenin kime ne zaman yapıldığına dair herhangi bir açıklamanın
cevap yazısında bildirilmediği, bu nedenle taraflarınca Kurumun hatalı işlemlerinden doğan fazla veya yersiz ödemelerin geriye dönük beş yıllık sürede yapılan ödemeleri kapsayıp kapsamadığının tespitinin de yapılamadığı, 1.5. Kurumca yersiz yapıldığı iddia edilen ödemenin sigortalıya yapıldığı, müvekkilinin Kurum ile herhangi bir mal veya hizmet teminine yönelik sözleşmesi bulunmaması nedeniyle Kurum’a karşı bir sorumluluğunun da bulunmadığı, 1.6. Müvekkili hakkında tahakkuk ettirilen yersiz ödeme borcunun haksız ve hukuka aykırı olduğu
İddia edilerek, bahse konu yersiz ödeme borcunun tüm unsurlarıyla birlikte iptali talep edilmiştir.
II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Kurumumuzun 15/04/2021 tarih ve sayılı yazısıyla Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından bilgi ve belge talep edilmiş olup, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğü 03/05/2019 tarih – – sayılı yazısında özetle; 2.1. Genel sağlık sigortalılarının ayakta tedavileri sırasında ihtiyaç duydukları Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanan “Manuel Tekerlekli Sandalye” isimli tıbbi malzemeler ile geri ödeme kural/kriterlerinin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki Ek-3/C-2 listesinde belirtildiği, 2.2. Şikayete konu ödeme işlemlerinin fatura tarihinde yürürlükte bulunan mevzuat doğrultusunda şahıs ödemesi kapsamında yapılan ödemeler olduğu, bu kapsamda bedeli karşılanan tıbbi malzeme geri ödeme işlemlerinin SUT ve Genel Müdürlükleri tarafından yayımlanan “Hasta Tarafından Temin
Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri” konulu ve 2013/37 sayılı Genelge hükümler doğrultusunda yapılmakta olduğu, 2.3. 2013/37 sayılı Genelgenin “2.2.2 Fatura” başlıklı maddesinin 2 nci fıkrasının (c) bendinde “Tıbbi malzemenin adı, küresel ürün numarası (barkod numarası) ve varsa SUT kodu (Hasta alt bezi ve çocuk alt bezi için, TİTUBB kayıt/bildirim şartı olmadığından ve marketlerden alınabilme durumu göz önünde bulundurularak, bunlara ilişkin faturalarda SUT kodu belirtilmiş olma şartı aranmaz)” ve 3 üncü fıkrasında “Fatura arka yüzünde; malzemeyi teslim alan kişinin adı-soyadı, TC Kimlik Numarası, telefon numarası, ıslak imzası yer almalı ve faturadaki tıbbi malzeme/malzemeleri teslim aldığına dair
“Teslim Aldım” ibaresi ve teslim alınan tıbbi malzeme miktarı belirtilmelidir….” hükümlerinin yer aldığı, bu hükümler doğrultusunda medikal/ eczanelerin genel sağlık sigortalılarına ayakta tedavileri sırasında sağlık raporu ve reçete ile öngörülen tıbbi malzemeyi tam ve eksiksiz olarak temin etmesinin ve fatura üzerine hastaya temin ettikleri tıbbi malzemenin SUT kodunu belirtmesinin gerektiği, SUT kodu belirterek fatura düzenleyen firmaların temin etmiş oldukları tıbbi malzemelerin SUT kodunda belirtilen teknik özelliklere haiz olup olmadığını bilmesinin gerektiği, ayrıca hastaların yeterli bilgisi olmaması nedeniyle firmalar tarafından temin edilen tıbbi malzemelerin reçete edilen tıbbi malzeme ile aynı olup olmadığını ve teknik özelliklerini bilmelerine imkan bulunmadığı, 2.4. SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmayan manuel tekerlekli sandalyelerin
Kuruma faturalandırılıp faturalandırılmadığı konusunda yürütülen çalışmada, manuel tekerlekli sandalye ödemelerine ilişkin MEDULA sisteminden alınan son beş yıla ait verilere konu teşkil eden tekerlekli sandalyelere ait barkod numaralarının üretici/ithalatçısı olan firmalardan ürünlerinin SUT eki
Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklerini içeren katalog ile ürünlerinin hangi SUT kodunda yer aldığını belirten taahhütnamenin istenildiği, firmalar tarafından gönderilen bilgi ve belgelerin Genel
Müdürlükleri bünyesinde ilgili akademisyenlerin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonca değerlendirildiği ve mevzuata uygun olmayan (SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmayan) tekerlekli sandalyeler tespit edilerek 15/09/2020 tarihli tutanak ile imza altına alındığı,
2.5. Ayrıca, bilimsel komisyonca yapılan değerlendirme sonucunda mevzuata uygun olmadığı (SUT eki
Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmadığı) tespit edilen tekerlekli sandalyelerin büyük bir kısmının, mevzuata uygun (SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmadığının) olmadığının üretici/ ithalatçı olan firmalar tarafından Genel Müdürlüğe gönderilen bilgi ve belgelerde de beyan edildiği, 2.6. Bu doğrultuda da SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmadığı halde mevzuata aykırı olarak medikal/ eczaneler tarafından geri ödeme belgelerinde SUT kodu belirtilmek suretiyle fatura edilen tekerlekli sandalyelere ait verilerin yersiz ödeme kapsamında değerlendirilmek üzere il müdürlüklerine gönderildiği, 2.7. Konuyla ilgili yazı ekinde yer alan bilgi ve belgelerden anlaşılacağı üzere MEDULA sisteminden alınan 19 adet ödeme verisinde yer alan tekilleştirilmiş 9 adet manuel tekerlekli sandalye barkodunun
Genel Müdürlüğe üretici/ithalatçı firmalar tarafından gönderilen katalog ve taahhütnameler doğrultusunda bilimsel komisyonca incelendiği ve söz konusu barkodların (15/09/2021 tarihli bilimsel komisyona; üretici/ ithalatçı olan . . firmasınca gönderilen taahhütnamede 2 adet, . . . . . . firmasınca gönderilen taahhütnamede 1 adet, . . . . firmasınca gönderilen taahhütnamede 1 adet, . firmasınca gönderilen taahhütnamede 3 adet barkod için “mevzuata uygun değildir” şeklinde beyanın yer aldığı, Şirketler Grubu firmasınca gönderilen bilgi ve belgelerde yer alan 2 adet barkodun ise bilimsel komisyonca incelenerek mevzuata uygun bulunmadığı) mevzuata uygun olmadığı yönünde karar alındığı, 2.8. Bilimsel komisyon kararları doğrultusunda mevzuata uygun olmadığı halde fatura edildiği tespit edilen ödeme verilerinin 20/10/2020 tarihli ve sayılı yazı ekinde yersiz ödeme kapsamında değerlendirilmek üzere İl Müdürlüklerine gönderildiği, Bildirilmiştir.
3. Kurumumuzun 09/09/2021 tarih ve sayılı yazısıyla Diyarbakır Sağlık Sosyal Güvenlik
Merkezi Müdürlüğünden (ya da Protek Ortopedi) tarafından genel sağlık sigortalısına sağlanan tekerlekli sandalyeler ile ilgili yersiz ödemeye esas faturalar talep edilmiş, adı geçen Müdürlüğün 10/09/2021 tarih ve – – sayılı yazısı ekinde ilgili faturalar
Kurumuza iletilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
4. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasasının; 4.1.“Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında; “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi
Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”; 4.2.“Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2 nci maddesinde; “Türkiye Cumhuriyeti, … sosyal bir hukuk Devletidir.”; 4.3. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında; “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”; 4.4. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında;
“Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet bu güvenliği sağlayacak tedbirleri alır ve teşkilatı kurar”; 4.5. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde; (Değişik: 3/10/2001-4709/22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.”; 5. 14/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun Görevi” başlıklı
5 inci maddesinin birinci fıkrasında;
“Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” , 6. 31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun; 6.1. “Kurumun denetleme ve kontrol yetkisi” başlıklı 59 uncu maddesinde; “Bu Kanunun uygulanmasına ilişkin işlemlerin denetimi, Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmiş memurları eliyle yürütülür. Askerî işyerlerine ait sigorta işlemlerinin denetim ve kontrolü, askerî iş müfettişleri tarafından da yapılabilir.
Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmiş memurlarının görevleri sırasında tespit ettikleri
Kurum alacağını doğuran olay ve bu olaya ilişkin işlemler, yemin hariç her türlü delile dayandırılabilir.
Bunlar tarafından düzenlenen tutanaklar aksi sabit oluncaya kadar geçerlidir. İşverenler ve sigortalılar ile işyeri sahipleri, tasfiye ve iflâs idaresinin memurları, işle ilgili gerçek ve tüzel kişiler, Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmiş memurlarına bilgi verilmek üzere çağrıldıkları zaman gelmek, gerekli olan defter, belge ve delilleri getirip göstermek ve vermek, görevlerini yapmak için her türlü kolaylığı sağlamak ve bu yoldaki isteklerini geciktirmeksizin yerine getirmekle yükümlüdürler.
Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmiş memurları görevlerini yaparken, tüm kamu görevlileri gerekli kolaylığı gösterir ve yardımcı olurlar.
Bu Kanunun uygulanması bakımından, Kurumun denetim ve kontrol ile görevlendirilmiş memurları,
4857 sayılı İş Kanununda belirtilen denetim, teftiş ve kontrol yetkisini de haizdir…
Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.” 6.2.“Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinin birinci fıkrasında, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını;… temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış olup, (f) bendinde; “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması,
garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.”; ikinci fıkrasında, “(Değişik fıkra:
6/2/2014-6518/81 md.) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını
kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye
Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” 6.3. “Devir, temlik, haciz ve Kurum alacaklarında zamanaşımı” başlıklı 93 üncü maddesinde; “…(Değişik ikinci fıkra: 17/4/2008-5754/56 md.) Kurumun prim ve diğer alacakları ödeme süresinin dolduğu tarihi takip eden takvim yılı başından başlayarak on yıllık zamanaşımına tâbidir. Kurumun prim ve diğer alacakları; mahkeme kararı sonucunda doğmuş ise mahkeme kararının kesinleşme tarihinden, Kurumun denetim ve kontrolle görevli memurlarınca yapılan tespitlerden doğmuş ise rapor tarihinden, kamu idarelerinin denetim elemanlarınca kendi mevzuatı gereğince yapacakları soruşturma, denetim ve incelemelerden doğmuş ise bu soruşturma, denetim ve inceleme sonuçlarının
Kuruma intikal ettiği tarihten veya bankalar, döner sermayeli kuruluşlar, kamu idareleri ile kanunla kurulmuş kurum ve kuruluşlardan alınan bilgi ve belgelerden doğmuş ise bilgi ve belgenin Kuruma intikal ettiği tarihten itibaren, zamanaşımı on yıl olarak uygulanır. Bu alacaklar için 89 uncu madde gereğince hesaplanacak gecikme cezası ve gecikme zammı, 88 inci maddede belirtilen ödeme süresinin son gününü takip eden günden itibaren uygulanır.
Bu Kanuna dayanılarak Kurumca açılacak tazminat ve rücȗ davaları, on yıllık zamanaşımına tâbidir.
Zamanaşımı tarihi; rücȗ konusu gelir ve aylıklar bakımından Kurum onay tarihinden, masraf ve ödemeler için ise masraf veya ödeme tarihinden itibaren başlar.
Zamanaşımından sonra yapılan ödemeler kabul edilir. Ancak, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (b)
bendine tâbi sigortalıların zamanaşımı nedeniyle prim ödenmeyen süreleri, sigortalılık süresinden sayılmaz ve bu süreye ilişkin sigortalılık hak ve yükümlülükleri düşer.” 7. Sağlık Uygulama Tebliğinin ilgili maddelerinde; 7.1. “3.1-Tıbbi malzeme temin esasları
3.1.1 -Tanım ve genel hükümler
(1) Ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilir.
(2) (Değişik:RG-1/2/2019-30673) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve
Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak Sağlık Bakanlığı’nın tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin Kurumca karşılanmasında ve SUT’ ta belirtilen istisnalardan TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmaz.
TİTUBB/ÜTS’ye kayıtlı olan bir malzemenin ayrıca üretici ve/veya distribütör (Değişik: RG04/09/2019- 30878/ 5 md. Yürürlük: 04/09/2019) firmalarının da TİTUBB/ÜTS’de tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi kurumlar/resmi sağlık kurumlarından bu şart aranmaz. Bir malzemenin TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması o malzemenin Kurumca bedelinin karşılanması için tek başına yeterli değildir…
3.1.2 – Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler
(1) SUT eki “Ayakta Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler” (EK-3/C) Listesinde yer alan
Kurumca bedeli karşılanacak tıbbi malzemeler; a) Tıbbi Uygunluk Aranacak Tıbbi Malzemeler (EK-3/C-1), b) Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez ve Ortezleri (EK-3/C-2),
c) Diğer Protez ve Ortezler (EK-3/C-3), ç) Tıbbi Sarf Malzemeleri (EK-3/C-4), d) Özel Hallerde Karşılanan Tıbbi Malzemeler (EK-3/C-5), listelerinde SUT kodları, alan tanımları ve fiyatları ile tanımlanmıştır.
(2) SUT eki EK-3/C listelerinde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri, SUT’ta belirtilen istisnalar hariç Kurumca karşılanmaz.
(3) SUT eki EK-3/C listelerinde yer alan tıbbi malzemeler genel alan tanımları ile belirlenmiştir.
Bu alan tanımları, benzer nitelikleri veya aynı işlevsel özellikleri taşıyan tüm tıbbi malzemeleri kapsamaktadır…
7.2. İşlem tarihinde konuyla ilgili Ek-3/C-2 listesinde yer alan geri ödeme kural/kriterleri
MANUEL TEKERLEKLİ SANDALYELER
SUT TIBBI MALZEME ALAN YENİLENME ÖZEL KOŞULLAR FİYAT (TL)
TANIMI
KODU SÜRESİ
kollukları çıkabilir, ayaklıkları çıkabilir,
STANDART MANUEL
OPI342 5 yıl katlanabilir, çelik şascli, 16-22 kg arasında 500,00
TEKERLEKLİ SANDALYE
ağırlığı olan, farklı oturma ebatları olan, Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı olduğu veya engellilik durumu ortopedi ve travmatoloji, beyin cerrahisi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, nöroloji uzman hekimlerinden birinin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile belgelenenlere, bu hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedeli karşılanır.
Alüminyum alaşımları/titanyum/karbon kompozitten üretilmiş 11-15 kg ağırlığına
HAFİF MANUEL TEKERLEKLİ sahip, baş ve ayak desteği gibi aksesuarlar
OP1343 5 yıl 1200,00
SANDALYE eklenebilen arka tekerlekleri çıkarılarak katlanabilen, iç ve dış mekanlarda kullanılabilen, Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı veya engellilik durumu olduğunun, ayrıca engellilik durumu nedeniyle lıatlf manuel tekerlekli sandalyeye gereksiniminin bulunduğu ve engellilik durumunun sürekli olduğunun, tekerlekli sandalyeyi hastanın kendisinin kullanabileceğinin, ortopedi ve travmatoloji veya beyin cerrahisi veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya nöroloji uzman hekimlerinden herhangi üç uzman hekimin (Aynı branştan üçünün veya farklı branştan birer kişinin veya bir branştan iki, diğer branştan bir olmak üzere toplam üç uzman hekimin) yer aldığı üçüncü basamak sağlık kurumlarınca düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belgelendirilmesi ve bu hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedeli karşılanır.
Alüminyum alaşımları/titanyum/karbon
kompozitten üretilen, oturma genişliği 26-38
OP1344 5 yıl
PEDİATRİK TEKERLEKLİ cm seçilebilen, çocuk hastanın ihtiyaçlarına 1200,00
SANDALYE göre aksesuarlar eklenebilen, ağırlığı 9-12 kg arasında olan, okulda kullanılabilmesi için masa eklenebilen
Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı veya engellilik durumu olduğunun, ayrıca engellilik durumu nedeniyle pediatrik tekerlekli sandalyeye gereksiniminin bulunduğu ve engellilik durumunun sürekli olduğunun, ortopedi ve travmatoloji veya beyin cerrahisi veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya nöroloji uzman hekimlerinden herhangi Ûç uzman hekimin (Aynı branştan üçünün veya farklı branştan birer kişinin veya bir branştan iki, diğer branştar bir olmak üzere toplam üç uzman hekimin) yer aldığı üçüncü basamak sağlık kurumlarınca düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belgelendirilmesi ve bu hekimlerce reçete edilmesi halinde 5-15 yaş arası hastalarda Kurumca bedeli karşılanır. Ancak gelişim geriliği olan hastalarda, sağlık kurulu raporunda gelişim geriliğinin belirtilmesi halinde yaş sınırı dikkate alınmaz.
7.3.“Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri” konulu 13/11/2013 tarih ve 74955854/1255 sayılı 2013/37 nolu Genelgede;
“İKİNCİ BÖLÜM
Ödemeye Esas Kanıtlayıcı Belgeler 2.1. Geri ödemesi talep edilen tıbbi malzeme için aşağıda sıralanmış olan ve Kurum mevzuatında isteneceği belirtilen ilgili belgeler ibraz edilmelidir.
(1) Şahıs ödemesi talep dilekçesi (Ek-1), (2) Sağlık raporu aslı (Uzman hekim raporu/Sağlık kurulu raporu), (3) Reçete aslı, (4) Fatura aslı, (5) Barkod ve varsa etiket, (6) İş kazaları için iş kazası tespit tutanağı veya iş kazası kısmı doldurulmuş vizite kağıdı, (7) Trafik kazalarına ait kanıtlayıcı belgeler, (8) Adli vakalar için adli vaka raporu, (9) Protez/ortez ve ısmarlama üretilen tıbbi malzemeler için, faturayı düzenleyen merkezin açılış izin belgesi ve sorumlu müdür belgesinin “Aslı Gibidir” onaylı örneği, (10) Kurumca iade alınan cihazlar için iade taahhütnamesi, (11) Kurumca iade alınan cihazlar, işitme cihazları ve tekerlekli sandalyeler için “Aslı Gibidir” onaylı garanti belgesi fotokopisi, (12) Firma taahhütnamesi, (13) Aktif iş yaşamını sürdürme veya öğrenci olma şartı bulunan tıbbi malzemeler için, kişilerin bu durumlarını gösterir belge, (14) Özürlü sağlık kurulu raporu varsa, raporun onaylı fotokopisi, (15) Yurtdışı sigortalıları için “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”nin aslı veya onaylı fotokopisi, (16) Geri ödemesi talep edilen tıbbi malzeme için, Kurum mevzuatında istenileceği belirtilen diğer belgeler, (17) Yatarak tedavilerde ve ayakta ağız ve diş tedavilerinde temini zorunlu tıbbi malzemelerin sağlık hizmet sunucusu (SHS) tarafından hastaya temin ettirilmesi durumunda gerekli belgeler; fatura aslı,
reçete aslı veya ıslak imzalı epikriz notu veya tıbbi malzemenin kullanıldığına dair sağlık raporu aslı veya tıbbi malzemenin gerekliliğine dair sağlık raporu aslı, varsa barkod ve/veya etiket aslı.
2.2. Aşağıda bu belgelerden bazılarına ilişkin açıklamalar yer almaktadır.
…
2.2.2. Fatura (1) Tıbbi malzemeye ilişkin faturanın aslının ibraz edilmesi esastır. Mücbir sebepler veya kaybolma, yırtılma, yanma gibi durumlar nedeniyle tıbbi malzeme fatura aslının ibraz edilememesi halinde, “Aslı Gibidir” onaylı fatura ikinci nüshası fotokopisi kabul edilebilecektir.
(2) Fatura ön yüzünde; a) Hasta adı-soyadı, TC Kimlik Numarası, b) Firma kaşe ve ıslak imzası, c) Tıbbi malzemenin adı, küresel ürün numarası (barkod numarası) ve varsa SUT kodu (Hasta alt bezi ve çocuk alt bezi için, TİTUBB kayıt/bildirim şartı olmadığından ve marketlerden alınabilme durumu göz önünde bulundurularak, bunlara ilişkin faturalarda SUT kodu belirtilmiş olma şartı aranmaz), ç) Taraf bilgisi olan tıbbi malzemelerde, vücudun hangi tarafında (sağ/sol) kullanıldığı bilgisi, d) Ismarlama olarak üretilen tıbbi malzemelerde ürünün kişiye özel olarak üretilmiş “ısmarlama ürün” olduğu beyanı, bulunmalıdır.
(3) Fatura arka yüzünde; malzemeyi teslim alan kişinin adı-soyadı, TC Kimlik Numarası, telefon numarası, ıslak imzası yer almalı ve faturadaki tıbbi malzeme/malzemeleri teslim aldığına dair
“Teslim Aldım” ibaresi ve teslim alınan tıbbi malzeme miktarı belirtilmelidir. Ancak, iade kapsamındaki cihazlarda taahhütname düzenlendiği ve aynı bilgiler taahhütnamede de yer aldığı için fatura arka yüzünde bu bilgilerin yer alması zorunlu değildir. Tıbbi malzemeyi teslim alan kişi, hastanın kendisi veya yakını değilse, tıbbi malzemeyi satan firma yetkilisi veya çalışanı olamaz.
(4) Fatura arkasında reçetenin düzenlendiği branşın uzman hekimlerinden biri tarafından reçetede yazan malzemenin (ısmarlama eksternal protez/ortezler için) hasta üzerinde uygulandığının görüldüğü ve uygunluğunun belirtilerek onaylanması gerekir (tıbbi uygunluk gerektirmeyen tıbbi malzemeler ve işitme cihazları hariç).
(5) Fatura üzerinde yer alan bilgilerin kontrolü; a) Birim fiyat, malzeme adet ve genel toplam bilgilerinin doğrulukları kontrol edilir.
b) Katma Değer Vergisi (KDV) oranları, 3065 sayılı Katma Değer Vergisi Kanununun 17 inci maddesinin dördüncü fıkrasının (s) bendine göre “Engellilerin eğitimleri, meslekleri, günlük yaşamları için özel olarak üretilmiş her türlü araç gereç ve özel bilgisayar programları” KDV’ den istisna edilmiştir. Diğer taraftan söz konusu cihazların yedek parçaları ile bunlara ilişkin olarak verilen bakım onarım hizmetleri istisna kapsamında değerlendirilmemektedir. Söz konusu yedek parçaların dahilde teslimi ve ithali ile bakım onarım hizmetleri KDV Kanununun genel hükümleri çerçevesinde KDV’ye tabidir. Bu sebeple, faturalarda yer alan KDV oranlarının titizlikle incelenmesi gerekmektedir.
c) Fatura üzerinde firma tarafından tıbbi malzemeye ilişkin varsa SUT kodu belirtilmelidir. Ancak, faturada belirtilen SUT kodu üzerinden değil de, TİTUBB kayıtları ve Kurum mevzuatı esas alınarak geri ödeme işlemi yapılmalıdır.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Evrak Kabul/Kayıt/Ödeme İşlemleri 3.1. Evrak kabul/kayıt/ödeme işlemleri yapılırken aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.
3.1.1. Kurum mevzuatı gereği tıbbi malzeme geri ödemeleri için ibraz edilmesi istenen belgelerin tam olup olmadığının kontrolü yapılır.
…
3.1.7. SUT ve eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz…”
Hükümleri amirdir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ
8. Başvuran vekilinin iddiaları, idarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm bilgi ve belgeler birlikte değerlendirilerek hazırlanan “Kısmen Tavsiye Kısmen Ret Kararı Önerisi” Kamu
Başdenetçisine sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 9. Bir numaralı paragrafta ayrıntılı olarak yer verildiği üzere adına başvuran vekili tarafından özetle; Diyarbakır Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü tarafından tekerlekli sandalye bedelleri açıklamasıyla müvekkili hakkında tahakkuk ettirilen – 17/12/2020 tarih ve evrak sayılı yazıyla bildirilen- 18.127,47 TL borcun haksız ve hukuka aykırı olduğu, borcun müvekkilinin kasıt veya kusurlu davranışlarından doğmadığı, müvekkilinin fatura karşılığı tekerlekli sandalyeyi sigortalıya teslim etmesi işleminin Türk Ticaret Kanunu hükümleri çerçevesinde yasal bir ticari faaliyet olduğu, Kurum ile herhangi bir mal veya hizmet teminine yönelik sözleşmesi bulunmadığı, ayrıca yersiz ödeme yapılan yıl ve ödemenin kime ne zaman yapıldığına dair herhangi bir açıklamanın cevap yazısında bildirilmediği iddia edilerek, bahse konu yersiz ödeme borcunun tüm unsurlarıyla beraber iptali talep edilmiştir.
10. Şikayet konusuyla ilgili olarak Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğü ile yapılan yazışma neticesinde; 10.1. Genel sağlık sigortalılarının ayakta tedavileri sırasında ihtiyaç duydukları Sosyal Güvenlik
Kurumunca finansmanı sağlanan “Manuel Tekerlekli Sandalye” isimli tıbbi malzemeler ile geri ödeme kural/kriterlerinin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki Ek-3/C-2 listesinde belirtildiği, 10.2. Şikayete konu ödeme işlemlerinin fatura tarihinde yürürlükte bulunan mevzuat doğrultusunda şahıs ödemesi kapsamında yapılan ödemeler olduğu, bu kapsamda bedeli karşılanan tıbbi malzeme geri ödeme işlemlerinin SUT ve Genel Müdürlükleri tarafından yayımlanan “Hasta Tarafından Temin
Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri” konulu ve 2013/37 sayılı Genelge hükümler doğrultusunda yapıldığı, 10.3. 2013/37 sayılı Genelgeye göre tıbbi malzemenin adının, küresel ürün numarasının (barkod numarasının) ve varsa SUT kodunun faturada belirtilmesinin gerektiği, 10.4. SUT kodu belirterek fatura düzenleyen firmaların temin etmiş oldukları tıbbi malzemelerin SUT kodunda belirtilen teknik özelliklere haiz olup olmadığını bilmesinin gerektiği, ayrıca hastaların yeterli
bilgisi olmaması nedeniyle firmalar tarafından temin edilen tıbbi malzemelerin reçete edilen tıbbi malzeme ile aynı olup olmadığını ve teknik özelliklerini bilmelerine imkan bulunmadığı, 10.5. SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmayan manuel tekerlekli sandalyelerin Kuruma faturalandırılıp faturalandırılmadığı konusunda yürütülen çalışmada, manuel tekerlekli sandalye ödemelerine ilişkin MEDULA sisteminden alınan son beş yıla ait verilere konu teşkil eden tekerlekli sandalyelere ait barkod numaralarının üretici/ithalatçısı olan firmalardan ürünlerinin SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklerini içeren katalog ile ürünlerinin hangi
SUT kodunda yer aldığını belirten taahhütnamenin istenildiği, firmalar tarafından gönderilen bilgi ve belgelerin Genel Müdürlükleri bünyesinde ilgili akademisyenlerin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonca değerlendirildiği ve mevzuata uygun olmayan (SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmayan) tekerlekli sandalyeler tespit edilerek 15/09/2020 tarihli tutanak ile imza altına alındığı, 10.6. Ayrıca, bilimsel komisyonca yapılan değerlendirme sonucunda mevzuata uygun olmadığı (SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmadığı) tespit edilen tekerlekli sandalyelerin büyük bir kısmının, mevzuata uygun (SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmadığının) olmadığının üretici/ ithalatçı olan firmalar tarafından Genel Müdürlüğe gönderilen bilgi ve belgelerde de beyan edildiği, 10.7. Bu doğrultuda da SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmadığı halde mevzuata aykırı olarak medikal/ eczaneler tarafından geri ödeme belgelerinde SUT kodu belirtilmek suretiyle fatura edilen tekerlekli sandalyelere ait verilerin yersiz ödeme kapsamında değerlendirilmek üzere il müdürlüklerine gönderildiği, Anlaşılmıştır.
11. Sosyal Güvenlik Kurum Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün yazısı ekindeki evraklar incelendiğinde; SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmayan manuel tekerlekli sandalyelerin Sosyal Güvenlik Kurumuna faturalandırılıp faturalandırılmadığının tespiti amacıyla, OP1342, OP1343, OP1344 SUT kodlarında 01/01/2014 tarihi itibariyle Kuruma fatura edilen tıbbi malzemelerin teknik özelliklerinin (profesör ve doçent ünvanlı akademisyenlerden oluşan)
bilimsel komisyonca değerlendirildiği ve 05/09/2020 tarihli tutanak ile imza altına alındığı görülmüştür.
Bilimsel komisyonca tespit yapılan mevzuata aykırı bir şeklide SUT kodu belirtilmek suretiyle fatura edilen tekerlekli sandalyelere ait 19 genel sağlık sigortalısının bilgilerinin yersiz ödeme kapsamında değerlendirilmek üzere Diyarbakır Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne gönderildiği anlaşılmıştır.
12. Bilim komisyonunca yersiz ödeme yapıldığı tespit edilen ondokuz (19) genel sağlık sigortalısının fatura bilgileri Diyarbakır Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünden temin edilmiş, bilim komisyonunca düzenlenen tutanak ile faturalar incelenmiş ve aşağıdaki tablo oluşturulmuş olup; 12.1. Genel Sağlık Sigortalısı adına düzenlenmiş barkod numaralı tekerlekli sandalyenin faturasının tarafından düzenlenmediği, tarafından düzenlendiği, 12.2. adına düzenlenmiş barkod numaralı tekerlekli sandalye dışındaki diğer onsekiz (18) tekerlekli sandalyenin genel sağlık sigortalılarına SUT eki Ek-3/C-2 listesinde yer alan teknik özelliklere haiz olmamasına rağmen SUT kodu yazılarak tarafından faturalandırıldığı tespit edilmiştir.
Sosyal Güvenlik Kurumunun, Diyarbakır Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne yersiz ödeme kapsamında işlem tesisi için bildirdiği
tekerlekli sandalye ödemelerine ilişkin bilgiler:
Genel Sağlık Tekerlekli Bilimsel
Sigortalısının Sandalyenin Fatura düzenleme İthalatçı/ Üretici Komisyon
Adı-soyadı Sut Kodu Barkod Numarası tarihi İthalatçı/ Üretici Firma Firma Beyanı Kararı
Uygun
OP1342 20/10/2014 “Uygun Değildir” Değildir
Uygun
OP1342 13/08/2015 “Uygun Değildir” Değildir
Uygun
OP1344 04/11/2014 “Uygun Değildir” Değildir
Uygun
OP1342 11/06/2016 “Uygun Değildir” Değildir
Uygun
OP1342 02/11/2015 “Uygun Değildir” Değildir
Uygun
OP1344 22/11/2016 “Uygun Değildir” Değildir
Uygun
OP1344 22/07/2016 “Uygun Değildir” Değildir
“Uygun Değildir” Uygun
OP1344 15/07/2016 Değildir
“Uygun Değildir”
Uygun
OP1342 28/08/2015 Değildir
Uygun
OP1344 17/01/2017 “Uygun Değildir” Değildir
SUT’ta yer alan teknik Uygun özellikleri Değildir karşılamamaktadır.
OP1344 03/12/2015
SUT’ta yer alan teknik Uygun özellikleri Değildir karşılamamaktadır.
OP1342 07/11/2014
Uygun
Değildir
OP1342 11/11/2016 “Uygun Değildir”
Uygun
OP1342 07/09/2015 “Uygun Değildir” Değildir
“Uygun Değildir” Uygun
OP1344 18/10/2016 Değildir
“Uygun Değildir” Uygun
Değildir
OP1342 17/11/2015
“Uygun Değildir” Uygun
OP1342 05/10/2016 Değildir
“Uygun Değildir” Uygun
Değildir
OP1343 10/06/2015
“Uygun Değildir” Uygun
Değildir
OP1342 31/03/2015
* Adı geçene satılan tekerlekli sandalyenin “ . .” tarafından faturalandırıldığı tespit edilmiştir.
13. Sonuç olarak dosya kapsamında, tüm bilgi ve belgeler ile ilgili mevzuat bir arada değerlendirildiğinde, ’nın bahse konu onsekiz adet tekerlekli sandalye satışına ilişkin faturalara SUT kodu yazarak bu tıbbi malzemelerin SUT kodundaki özelliklere haiz olduğunu taahhüt ettiği, bunun sonucu olarak da genel sağlık sigortalılarına Sosyal Güvenlik Kurumunca yapılan geri ödemeden dolayı oluşan yersiz ödemeden sorumlu olduğu düşünülmüş olup, başvuruya konu yersiz ödeme borcunun tüm unsurlarıyla beraber iptali talebiyle ilgili olarak; tarafından düzenlemiş fatura haricindeki onsekiz (18) adet fatura nedeniyle çıkan yersiz ödeme borcundan başvuranın sorumlu olduğu değerlendirildiğinden başvurunun bu kısmının reddi gerektiği, Diğer taraftan başvuran tarafından düzenlenmemiş ( tarafından düzenlenmiş) fatura nedeniyle adı geçenden talep edilen yersiz ödeme tutarının toplam yersiz ödeme borcundan tüm unsurlarıyla beraber düşülmesi gerektiği, sonuç ve kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 14. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu
Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; İdarenin, başvuru sahibine verdiği cevapta hangi sürede hangi merciye başvurabileceğini göstermediği bu nedenle de karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, İdareden bahse konu ilkeye uygun davranması beklenilmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
15. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca gerekçeli ret kararının başvurana tebliğinden itibaren varsa dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye başlayacaktır. 21 inci maddenin ikinci fıkrası uyarınca ise tavsiye kararı üzerine otuz gün içinde herhangi bir işlem tesis edilmez veya eylemde bulunulmaz ise durmuş olan dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye başlayacaktır. Buna göre; ilgili idarenin eylem ve işlemlerine karşı dava açma süresinden arta kalan sürede Diyarbakır İş Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçeler BAŞVURUNUN KISMEN REDDİYLE KISMEN KABULÜNE, tarafından düzenlemiş fatura haricindeki onsekiz (18) adet faturadan kaynaklanan yersiz ödeme borcundan başvuranın sorumlu olduğu değerlendirildiğinden başvurunun bu kısmının REDDİNE, Diğer taraftan, başvuran tarafından düzenlenmemiş ( tarafından düzenlenmiş) fatura nedeniyle başvurandan talep edilen yersiz ödeme tutarının toplam yersiz ödeme borcundan tüm unsurlarıyla beraber düşürülerek işlem tesis edilmesi hususunda
DİYARBAKIR SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE TAVSİYEDE
BULUNULMASINA,
6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 20’nci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca,
DİYARBAKIR SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ tarafından bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Kararın BAŞVURANA, DİYARBAKIR SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE ve
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi.
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi