|
ÖZET: Bu karar, başvuranın ileri derecedeki uyku apnesi rahatsızlığı nedeniyle satın aldığı BPAP cihazının geri ödemesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılmaması üzerine yapılan başvurunun reddine ilişkindir. Başvuran, 03/05/2018 tarihinde 2.050,00 TL karşılığında temin ettiği cihazın geri ödemesini talep etmiş, ancak Sosyal Güvenlik Kurumu, cihazın iade edilmesi ve sağlık kurulu raporu sunulmadığı gerekçesiyle ödemeyi reddetmiştir.
Anayasa’nın sosyal güvenlik hakkı ve sağlık hakkına dair hükümleri çerçevesinde, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na atıfta bulunularak, sağlık hizmetlerinin finansmanına dair kriterler belirlenmiştir. Sağlık Uygulama Tebliği’nde, başvuranın talep ettiği BPAP cihazının iade alınan tıbbi malzemeler arasında yer aldığı ve bu cihazın temini için sağlık kurulu raporu ile başvurulması gerektiği vurgulanmıştır. Sonuç olarak, başvuranın cihazı iade etmesi ve gerekli belgeleri sunmaması nedeniyle geri ödeme talebinin reddedilmesinde hukuka aykırılık bulunmamaktadır. Bu durum, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun mevzuat çerçevesindeki yükümlülüklerini yerine getirdiğini göstermektedir. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2020/3322-S.20.5264
BAŞVURU NO : 2019/15282
KARAR TARİHİ : 27/02/2020
RET KARARI
BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Başvuranın, satın aldığı BPAP cihanın geri ödemesinin
BAŞVURUNUN KONUSU :
yapılması talebi
BAŞVURU TARİHİ : 06/09/2019
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. … 07/02/2019 tarihli şikâyet başvurusunda özetle; İleri derecedeki uyku apnesi rahatsızlığı olduğunu, 17/04/2018 tarihli rapor ile 03/05/2018 tarihinde medikal firmasından 2050 TL karşılığı aldığı BPAP cihazının geri ödemesinin hala yapılmadığını, İstanbul Sirkeci SGK’nın sisteminde eski cihazın teslim edilmemiş göründüğü gerekçesiyle ödemeyi yapmadığını, Konya SGK’nın ise teslim edildiğinin sistemde görüntülendiğini ve sorunun İstanbul SGK’dan kaynaklandığını belirttiğini, ancak mağduriyetinin hala çözüme kavuşturulmadığını belirterek, cihaz için ödediği tutarın tarafına geri ödenmesini ve ihmali olan kişilere gerekli uyarıların yapılmasını talep etmiştir. Şikayet başvurusu 28/02/2019 tarih ve … sayılı Gönderme Kararımız ekinde Sosyal Güvenlik Kurumuna iletilmiştir.
2. … tarihli ikinci başvurusunda özetle; aynı konuyla ilgili Sosyal Güvenlik
Kurumu tarafından herhangi bir ödeme gerçekleştirilmediğini belirtmiş ve gerekli inceleme yapılarak geri ödemenin yapılmasını talep etmiştir.
II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
3. Kurumumuzun Gönderme Kararına cevaben Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 02/05/2019 tarih ve … sayılı yazısında özetle; Konu ile ilgili olarak Konya Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü, İstanbul Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü
Sirkeci Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi ve Genel Müdürlüğün ilgili birimince inceleme yapıldığı, Konya Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez
Müdürlüğü tarafından …’a söz konusu cihazın ödemesinin yapıldığı, ödemesi yapılan BPAP cihazının hasta tarafından iade edildiği ve şahıs ödeme sisteminden düşüldüğü ve adı geçen başvuru sahibinin de bu konuda bilgilendirildiği ifade edilmiştir.
4. Kurumumuzun 15/10/2019 tarih ve … sayılı yazısı ile Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığından konuyla ilgili ayrıntılı bilgi ve belge istenmiş olup, Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün 23/01/2020 tarih ve …
sayılı yazısında özetle; 4.1. Genel Müdürlükleri kayıtlarına 26/12/2019 tarih ve … evrak kayıt numarası ile intikal eden bilgi ve belge talebimizin incelendiği, 4.2. Genel Müdürlüklerine bildirilen Sirkeci Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin 10/01/2020 tarih … sayılı yazısı ile ilgilinin Konya Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünden 15/10/2010 fatura tarihli BPAP cihazı aldığının, ancak bila tarih – bila sayılı antetsiz tek sayfalık teslim alan “…” imzalı ve teslim eden “…” imzasız, tutanak türü bir yazı ile hastanın cihazı kullanmasına ihtiyacı kalmadığı gerekçesi ile iade ettiğinin bildirildiği, BPAP cihazının Konya Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünce Şahıs Ödeme ve Zimmet
Sisteminden düşülmüş olduğu ve bu durumun ilgiliye bildirildiği, 4.3. Diğer yandan; 07/03/2019 tarih … sayılı Konya Sosyal Güvelik İl Müdürlüğü hitaplı
Sirkeci Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin yazısında, Sağlık Uygulama Tebliğine (SUT) göre BPAP cihazının; kullanım süresinin 10 (on) yıl olduğunun, SUT eki, EK3/C-2 ve EK-3/C-3 listesinde yer alan miat sürelerinden önce yenilenemeyeceğinin, ilgilinin 03/05/2018 tarihli (yeni) faturası ile piyasadan temin yöntemi ile temin ettiği
BPAP cihazı müracaatına işlem yapılabilmesi için tutanakta iade edildiği görülen cihazla tedaviye devam edilip edilmeyeceğine ilişkin sağlık kurulu raporunun Sirkeci Sağlık
Sosyal Güvenlik Merkezine iletilmesinin istendiği, 4.4. Bu nedenle; herhangi bir arızası bulunmayan, hayati öneme haiz olan cihazların kullanılmasına gerek olmadığı hekim tarafından belirtilmeyen ve kullanım süreleri 10 (on) yılı doldurmadan Kuruma iade edilen cihazların, ödemesi gerçekleşmeyen fatura, rapor, reçete ve eklerinin başvurana iade edildiği, Belirtilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
5. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasasının; 5.1.“Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında, “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”; 5.2.“Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2 nci maddesinde, “Türkiye Cumhuriyeti, … sosyal bir hukuk Devletidir.”; 5.3.“Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17 nci maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.”; 5.4.“Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”; 5.5. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir.”;
5.6. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde (Değişik:
3/10/2001-4709/22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.”; 6. 14/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun
Görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrası; “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” , 7. 31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun; 7.1.“Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinin birinci fıkrasında, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını;… temin etmek amacıyla
Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış olup, (f) bendinde
“Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.”; ikinci fıkrasında, “(Değişik fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.)
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f)
bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar.
Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” 7.2. “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinde, “Değişik birinci fıkra: 17/4/2008-5754/44 md.) … Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir. (Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.)
Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen
Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî
Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri
Kurumca yerine getirilir…”; 8. Sağlık Uygulama Tebliğinin ilgili maddelerinde; “3.2.2 – Ayakta tedavilerde tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi (1) SUT eki EK-3/C listelerinde yer alan tıbbi malzemeler belirlenen fiyatları aşmamak üzere fatura tutarı üzerinden ödenir.
(2) SUT’ta yer alan ancak fiyatı SUT eki EK-3/C listelerinde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri, piyasa araştırması (her türlü fiyat araştırması) yapılarak taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen tıbbi malzemelerden en düşük olanının fiyatı esas alınarak fatura tutarını aşmamak üzere Kurumca karşılanır.
…
3.3.6. Kurumca iade alınan tıbbi malzemeler (1) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı temin edilen tıbbi malzemeler; a) Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon Cihazları (CPAP, Auto CPAP, BPAP, BPAP-S,
BPAP S/T, BPAP S/T AVAPS, ASV),
b) Evde uzun süreli veya taşınabilir komponenti olan oksijen tedavisi cihazları (oksijen konsantratörü, oksijen tüpü ve başlığı, taşınabilir komponenti olan oksijen tedavi cihazları), c) Ev tipi ventilatör, ç) Akülü tekerlekli sandalye.
(Ek: RG- 12/11/2013- 28819/ 8 md. Yürürlük: 12/11/2013)
d) Ev tipi ventilatör için kesintisiz güç kaynağı (2) Kurum tarafından iade alınan cihazların, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastalara verilebilmesi için hastaların sağlık kurulu raporu ile Sosyal
Güvenlik İl Müdürlüklerine müracaatta bulunmaları gerekmektedir. Sağlık kurulu raporlarında, “iade cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği” belirtilecektir. Müracaatı takiben, söz konusu tıbbi cihazların Kurum stoklarından temin edilmesi yoluna gidilecek olup, stoklarda yok ise Kurum stoklarında cihazın olmadığına dair onay alınmak suretiyle hasta tarafından temin edilen cihaz bedelleri
SUT’un 3.2.2 maddesi doğrultusunda Kurumca karşılanır. Onay alınmadan hasta tarafından temin edilen cihazların bedelleri Kurumca karşılanmaz.
3.3.6.A – Non-invaziv mekanik ventilasyon cihazlarının (NİMV) temini 3.3.6.A-1 – Solunumsal uyku hastalıklarında NİMV cihazları verilme ilkeleri (1) NİMV cihazı verilecek hastalıklar; (Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflamasına göre)
a) Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), b) Santral Uyku Apne Sendromu, c) Cheyne Stokes Solunumu, ç) Uykuyla ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromlardır (uyku ilişkili obstrüktif olmayan idiyopatik alveoler hipoventilasyon, konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon hipoksemi, alt solunum yolu hastalıklarına/kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı hipoventilasyon hipoksemi, nöromuskuler ya da göğüs duvarı hastalıklarına bağlı hipoventilasyon hipoksemi).
(2) NİMV cihazları verilmesine ilişkin sağlık kurulu raporlarının, bünyesinde uyku merkezi bulunan sağlık kurumları sağlık kurullarınca düzenlenmesi gerekmektedir.
(3) Sağlık kurulunda; göğüs hastalıkları, psikiyatri veya nöroloji uzmanı; hastanın çocuk olması halinde ise çocuk göğüs hastalıkları veya çocuk nöroloji uzmanlarından en az birinin yer alması zorunludur.
(4) Tüm gece boyunca, en az 16 kanallı polisomnografi cihazı (en az 3 kanallı olmak üzere elektroensefalografi, elektromyografi, elektrokardiyografi, elektrookülografi, oksimetre, hava akımı, karın ve göğüs solunum efor bantlarını ve horlama mikrofonu kaydını içermesi) ile yapılan tetkike ait raporda; a) Uyku evreleri (total uyku süresi, uykuya geçiş süreleri, uyku etkinliği), b) Oksijen saturasyonu ortalama ve en düşük değerleri, c) Oksijen desaturasyon indeksi, ç) Apne – Hipopne İndeksi veya solunum bozukluğu indeksi (respiratory disturbance index/RDİ)
d) Apne-Hipopne veya RDI (Apne-Hipopne-Solunum çabasına bağlı uyanma reaksiyonu (respiratory effort related arousal: RERA)) süreleri, e) Bunların yatış pozisyonu ve uyku evrelerine göre dağılımı, bilgilerinin yer alması gerekmektedir.
(5) Sağlık kurulu raporu ekinde polisomnografi ve titrasyon tetkikine ait raporlar yer almalıdır.
(6) Sağlık kurulu raporunda tanı ve tedavi, tedavi basıncı ile hastanın kullanacağı
NİMV cihazının türü ve birlikte kullanılacak aksesuarlar yer almalıdır.
(7) NİMV cihazı kullanımı sırasında oksijen saturasyonu %88’in üzerine çıkarılamadığının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla NİMV tedavisine ek olarak verilen kronik oksijen tedavisine yönelik cihaz bedelleri Kurumca karşılanır.
(8) NİMV cihazlarının etkin kullanılıp kullanılmadığına yönelik yıllık olarak Kurumca yaptırılacak kontrollerde, cihazın yıllık minimum 1.200 saatin altında kullanıldığının saptanması durumunda, kullanım saati bilgilerinin yer aldığı sevk evrakı ile hastaların sağlık tesisine sevk edilmesi ve cihazla tedavinin devam edilip edilmeyeceğine ilişkin sağlık kurulu raporu tanzim edilmesi gerekmektedir.
(9) Bünyesinde polisomnografi cihazı bulunan özel sağlık kurumlarının faaliyet izin belgesinde göğüs hastalıkları branşı veya nöroloji branşı (tam zamanlı göğüs hastalıkları uzmanı veya nöroloji uzmanı olan) olmalıdır. (Sağlık Bakanlığı “Özel
Hastaneler Yönetmeliği”nde düzenleme yapılıp uyku laboratuvar ünitesi ruhsatı düzenleninceye kadar, polisomnografi cihazının faaliyet izin belgesine işlenmiş olup olmamasına bakılmayacaktır.)
(10) NİMV cihazıyla birlikte kullanılması ve belli sürelerde değişmesi gereken maske, başlık, ara hava hortumu, oksijen ara bağlantı hortumu ve bakteri filtresi gibi aksesuarların, sağlık kurulu raporuna istinaden yılda en fazla bir kez reçete edilmesi durumunda bedelleri Kurumca karşılanır. Ancak NİMV cihazlarının maskelerinin gün içinde sürekli kullanımının gerektiği durumlarda, bu durumun NİMV cihazı kullanımına ilişkin çıkarılan sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla, 6 ayda bir bedelleri
Kurumca karşılanır.
(11) Isıtıcılı nemlendiricili üniteleri NİMV cihazlarına dâhildir. Ayrıca ısıtıcılı nemlendiricinin bedeli Kurumca karşılanmaz.
3.3.6.A-2 – Kronik solunum yetmezliğinde NİMV cihazları verilme ilkeleri (1) Kronik solunum yetmezliğinde yalnızca BPAP-S ve BPAP-S/T cihazı bedelleri
Kurumca karşılanacak olup, verilmesine yönelik sağlık kurulu raporu göğüs hastalıkları, nöroloji, anestezi ve reanimasyon ile yoğun bakım sorumlu uzman hekimlerinden birinin yer aldığı sağlık kurullarınca düzenlenecektir.
(2) Kronik stabil ya da yavaş ilerleyen solunum yetmezliği (gündüz yada gece karbondioksit retansiyonuna bağlı semptom varlığı, noktürnal hipoventilasyon)
varlığında hastanın ilaç ve oksijen tedavisi alıyorken stabil dönemde solunum yetmezliğinin önlenemiyor olması BPAP-S veya BPAP-S/T cihazı verilme endikasyonu olarak kabul edilir.
(3) Sağlık kurulu raporunda hastanın kullanacağı NİMV cihazının türü ve birlikte kullanılacak aksesuarlar (maske, nemlendirici ve ısıtıcılı nemlendirici gibi) yer alacaktır.
(4) SUT’un 3.3.6.A-1(10) fıkrasında belirtilen hükümler bu madde için de geçerlidir.
…
DİĞER PROTEZ ORTEZLER EK-3/C-3
TIBBİ MALZEME YENİLENM ÖZEL AKTİVİT
FİYAT
SUT KODU ALAN TANIMI E KOŞULLA E
(TL)
SÜRESİ R SKORU
… … … … … … … …
NON-İNVAZİV
MEKANİK
VENTİLASYON
CİHAZLARI
DO1011 CPAP CİHAZI 10 yıl 650,00 (1) Solunumsal uyku hastalıklarında SUT “3.3.6.A-1” maddesinde yer alan genel hükümlere ilaveten; Polisomnografik olarak; Apne İndeksi (AI) en az 15 (on beş) veya apne-hipopne indeksi (AHİ) en az 30 (otuz) veya apne, hipopne ve solunum eforu sonucu uyanma sayısını gösteren solunum bozukluğu indeksi (RDİ) en az 30 (otuz) olarak tespit edilen ve bu bilgilerin sağlık kurulu raporu eki polisomnografi raporunda belirtilmiş olması kaydıyla veya AHİ veya
RDİ 5-30 arasında olmakla birlikte artmış gündüz uykululuk, bilişsel etkilenme, duygudurum bozuklukları, uykusuzluk veya hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, inme veya uykuyla ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik sendromlardan birinin varlığının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla; kullanılması gerekli görülen CPAP cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
DO1012 AUTO CPAP 10 yıl 1.300,00 (1) Solunumsal uyku hastalıklarında SUT “3.3.6.A-1” maddesinde yer alan genel hükümleri ve
CPAP cihazı verilme kriterlerine ilaveten; pozisyonel OUAS, REM ile ilişkili OUAS, yüksek basıncı tolere edemeyen veya sabit basınç cihazlarıyla (CPAP) tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, bu durumun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla, kullanılması gerekli görülen Auto-CPAP bedelleri Kurumca karşılanır.
BPAP/BPAP S
DO1013 10 yıl 2.050,00
C İHA ZI
(1) BPAP cihazı için solunumsal uyku hastalıklarında SUT “3.3.6.A-1” maddesinde yer alan genel hükümlere ilaveten; yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen, CPAP maskesinde önemli düzeyde hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında veya Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda; bu durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP cihazı (auto
BPAP hariç) bedelleri Kurumca karşılanır.
(2)BPAP S cihazı için kronik solunum yetmezliğinde SUT “3.3.6.A-2” maddesinde yer alan genel hükümlere ilaveten; a) Restriktif akciğer hastalıklarında; 1- PaCO2 ≥ 45 mmHg veya 2- En az 2 lt /dk akım hızında nazal O2 desteği altında O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz ≤ %88 veya 3- İlerleyici nöromüsküler hastalıklar için maksimal inspratuar basınç (MİP)≤ 60 cm H2O veya FVC ≤ %50, olarak saptanması ve bunlara ilişkin kanıtlayıcı belgelerin (solunum fonksiyon testi, arteriyel kan gazı ölçümü) sağlık kurulu raporu ekinde yer alması koşuluyla
BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
b) Obstriktif akciğer hastalıkları: Uygun bronkodilatatör ve O2 tedavisine rağmen; 1- PaCO2≥55 mmhg veya 2- PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında ise en az 2 lt/dk akım hızında nazal O2 desteği altında noktürnal O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz ≤ %88 veya 3- PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında olup, bir yılda ikiden fazla hiperkapnik atak nedeniyle hastaneye yatırılan, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda; bu durumların sağlık kurulu raporunda belirtilmesi ve bunlara ilişkin kanıtlayıcı belgelerin (solunum fonksiyon testi, arteriyel kan gazı ölçümü) sağlık kurulu raporu ekinde yer alması koşuluyla BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır. (hasta solunum fonksiyon testi yapamıyorsa bu durum sağlık kurulu raporunda açıkça belirtilmelidir.)
DO1014 BPAP S/T 10 yıl 4.800,00 (Değişik:R
G-
17/01/2020md.
Yürürlük:
11/01/2020)
(1) Solunumsal uyku hastalıklarında SUT “3.3.6.A-1” maddesinde yer alan genel hükümlere ilaveten; uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda, spontan solunumu ve tetikleme gücünün yetersiz olduğunun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
(2) Kronik solunum yetmezliğinde SUT “3.3.6.A-2” maddesinde yer alan genel hükümlere ve
BPAP- S cihazı için tanımlanmış kriterlere ek olarak; inspirasyon basınç yüksekliği (İPAP ≥ 20 cm H2O) veya yoğun bakımda izlendiği dönemlerde apne saptanan hastalarda, bu durumların sağlık kurulu raporunda belirtilmesi ve bunlara ilişkin kanıtlayıcı belgelerin sağlık kurulu raporu ekinde yer alması koşuluyla BPAP-S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
DO1015 BPAP S/T 10 yıl 4.800,00 (Değişik: AVAPS
RG-
17/01/2020md.
Yürürlük:
11/01/2020)
(1) Solunumsal uyku hastalıklarında SUT “3.3.6.A-1” maddesinde yer alan genel hükümlere ilaveten; Polisomnografi eşliğinde yapılan BPAP S/T titrasyonunda yeterli tidal volüm sağlanamadığı veya uykuda solunum bozukluklarının ortadan kaldırılamadığı hastalarda, nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi olan restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, obesite- hipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.) bu durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP
S/T AVAPS cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
DO1016 ADAPTİF 10 yıl 7.500,00 (Değişik:R BASINÇ
G- DESTEKLİ
17/01/2020- SERVO
31011 /1 VENTİLASYON
md. (ASV) CİHAZI
Yürürlük:
11/01/2020)
(1) Solunumsal uyku hastalıklarında SUT “3.3.6.A-1” maddesinde yer alan genel hükümlere ilaveten; a) İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında santral uyku apne sendromu veya Cheyne-Stokes solunumu sendromu tanısı alan hastalarda, titrasyon gecesinde sırasıyla CPAP ve BPAP S/T tedavilerinin uyku ile ilişkili solunum bozukluğunu düzeltmemesi ve ardından polisomnografi eşliğinde başarılı ASV titrasyonu yapılmış olması durumunda, bu durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla ASV cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
Hükümleri amirdir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ
9. Başvuranın iddiaları, idarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm bilgi ve belgeler birlikte değerlendirilerek hazırlanan “Ret Kararı Önerisi” Kamu Başdenetçisine sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 10. … başvurularında özetle; İleri derecedeki uyku apnesi rahatsızlığı nedeniyle kullanması gereken BPAP cihazını 2.050,00 TL’ye 03/05/2018 tarihinde piyasadan temin ettiğini, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından cihazın geri ödemesinin tarafına yapılmadığını belirterek, mağduriyetinin giderilmesini talep etmiştir.
11. Bilindiği üzere, Anayasamızın “Sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler” başlığı altında
“Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” denilmek suretiyle
“sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış devamında herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu belirtildikten sonra, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir.
12. Diğer taraftan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinde finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi düzenlenirken, 72 nci maddesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedelleri belirlenirken dikkate alınması gereken kriterler düzenlenmiştir.
13. 5510 sayılı Kanuna dayanılarak çıkarılan Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT’ta); başvuranın geri ödemesini talep ettiği BPAP cihazının “Kurumca iade alınan tıbbi malzemeler” arasında yer aldığı, bu cihazın başvuran gibi sağlık yardımlarından yararlandırılan hastalara verilebilmesi için sağlık kurulu raporu ile Sosyal Güvenlik İl
Müdürlüklerine müracaatta bulunmalarının gerektiği, söz konusu tıbbi cihazın Kurum stoklarından temin edilememesi durumunda “Kurum stoklarında cihazın olmadığına dair onay” alınmak suretiyle hastalar tarafından temin edilebileceği, bedelinin SUT’un 3.2.2 maddesi doğrultusunda karşılanacağı ve SUT EK-3/C-3’de BPAP cihazının yenilenme süresinin 10 yıl olduğu belirtilmiştir.
14. Şikayet konuyla ilgili olarak Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası
Genel Müdürlüğü ile yapılan yazışmalar neticesinde; 14.1. Başvuranın 15/10/2010 tarihli fatura ile temin edip kullandığı BPAP cihazının Konya
Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne bila tarih – bila sayılı antetsiz tek sayfalık teslim alan
“…” imzalı ve teslim eden “…” imzasız, tutanak türü bir yazı ile hastanın cihazı kullanmasına ihtiyacı kalmadığı gerekçesiyle iade edildiği, 14.2. Sirkeci Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi tarafından Konya Sosyal Güvenlik İl
Müdürlüğünden, Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre BPAP cihazının kullanım süresinin 10 (on) yıl olduğu da belirtilerek, başvuranın 03/05/2018 tarihli fatura ile piyasadan temin ettiği (yeni) BPAP cihazının geri ödemesine ilişkin müracaatına işlem yapılabilmesi için tutanakta iade edildiği görülen cihazla tedaviye devam edilip edilmeyeceğine ilişkin sağlık kurulu raporunun istendiği, 14.3. Sonuç olarak, 15/10/2010 tarihli fatura ile temin edilen cihazın kullanılmasına gerek olmadığının hekim tarafından belirtilmemesi ve kullanım süreleri 10 (on) yılı doldurulmadan iade edilmiş olması nedenleriyle 3/05/2018 tarihli fatura ile piyasadan temin edilen (yeni) BPAP cihazının geri ödemesinin yapılmadığı, Anlaşılmıştır.
15. Sonuç olarak, başvuranın 15/10/2010 tarihli fatura ile temin ettiği BPAP cihazla tedaviye devam edilmeyeceğine ilişkin bir belge sunmadan ve cihazın kullanım ömrü dolmadan
Kuruma iade ettiği, geri ödemesini talep ettiği 3/05/2018 tarihli fatura ile temin ettiği BPAP cihazını da SUT’ta belirtilen prosedüre uygun olarak temin etmediği değerlendirildiğinden, başvuranın talebinin Sirkeci Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi tarafından reddedilmesinde hukuka aykırılık olmadığı kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 16. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar
Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; İdarenin, başvuru sahibine verdiği cevapta hangi sürede hangi merciye başvurabileceğini göstermediği bu nedenle de karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, İdarenin bahse konu ilkeye uygun davranması önerilmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
17. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca gerekçeli ret kararının başvurana tebliğinden itibaren varsa dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup, İstanbul İş Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçeler BAŞVURUNUN REDDİNE, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi.
e-imzalıdır
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi