|
ÖZET: Bu karar, Tip-I diyabet hastalarının tedavisinde kullanılan tıbbi malzemelerin ücretsiz sunulması talebine ilişkin bir başvuru üzerine verilmiştir. Başvuran, insülin pompası ve şeker ölçüm çubukları gibi malzemelere erişimde yaşadığı ekonomik zorlukları dile getirerek, bu malzemelerin fark ödemeksizin temin edilmesini istemiştir. Danıştay, sağlık hizmetlerinin finansmanında, diyabete bağlı komplikasyonların maliyetlerinin dikkate alınması gerektiğini vurgulamış ve modern teknoloji tıbbi malzemelerin Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer alması ile geri ödeme kapsamına alınması gerektiği sonucuna varmıştır.
Kararda, sağlık hizmetlerinin sunumunda devletin pozitif yükümlülükleri ile bireylerin sağlıklı yaşam hakkının korunması arasında bir denge kurulması gerektiği belirtilmiştir. Ayrıca, diyabetin artan görülme sıklığı ve maliyetleri göz önünde bulundurularak, sağlık hizmetleri ve tıbbi malzemelerin geri ödeme koşullarında iyileştirmeler yapılması gerektiği ifade edilmiştir. Bu bağlamda, Sosyal Güvenlik Kurumu’na tavsiyede bulunulmuştur. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 22352-22352 94019529-101.07.04-E.94019529-101.07.04-E.|sayi|
BAŞVURU NO : 2018/11346 2018/ 11346
KARAR TARİHİ : 31/12/2018 |tarih|
TAVSİYE KARARI
BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ : –
BAŞVURUYA KONU İDARE : Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
BAŞVURUNUN KONUSU : Tip-I diyabetli hastaların şeker ölçüm çubuklarına, insülin pompasına, aparatlarına ve sürekli ölçüm yapan sensörlere ücretsiz erişim talebi hakkındadır .
BAŞVURU TARİHİ : 21/09/2018 21.9.2018
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Başvuran özetle, 9 yıldır Tip-I Diyabet hastası olduğunu; kullanmak zorunda olduğu insülin pompası, aparatları ve ölçüm çubuğuna ve maddi imkânsızlık dolayısıyla kullanamadığı sensörlere ekonomik gerekçeler ileri sürülerek sürekli zam yapıldığını, bu maliyetleri karşılamakta zorlandığını belirterek Kurumumuzdan, Tip-I diyabetlilerin şeker ölçüm striplerine, insülin pompasına, aparatlarına ve sürekli ölçüm yapan sensörlere fark ödemeksizin ulaşabilmeleri için gereğinin yapılmasını talep etmektedir .
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 18/ 10/ 2018 tarih ve sayı ile Kurumumuz kayıtlarına giren cevabi yazısı ve eklerinde özetle; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi”
1 / 11başlıklı 72 nci maddesine atıfla, tıbbi malzemelerin bedellerinin ödenebilmesi için, Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonunca uygun görülmesi ve Sağlık Uygulama Tebliğinde yayımlanması gerektiği, sürece ilişkin sekretarya görevinin ise Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yürütüldüğü belirtilmiş ve 2014- 2015- 2016 yılları için Bakanlıkları Sağlık .Net Online’a kayıtlı olan 15 yaş altı, 15- 64 yaş arası ve 65 yaş ve üzeri diyabetli birey sayılarını gösterir tablo ile Türk Diyabet Vakfı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumu ve Bakanlıkları aleyhine açılan şeker ölçüm çubuğu fiyatı ile ilgili davalara ilişkin karar örnekleri dosyasına ek olarak gönderilmiştir .
3. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün 21/ 11/ 2018 tarihli ve sayılı cevabi yazısında özetle, 3.1. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere ayakta tedavileri sırasında sağlık kurulu raporu ve reçete ile ihtiyaç gösterilen tıbbi malzeme bedellerinin, Sağlık Uygulama Tebliği ve ekli listede yer alan ödeme kural/kıstasları ile fiyatları doğrultusunda Kurumlarınca karşılandığı, 3.2. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinin değişik ikinci fıkrası ile 72. maddesi çerçevesinde, kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonunun yetkili kılındığı, ilave ücret alınması hususunun ise 5510 sayılı Kanunun 73.
maddesinin ikinci fıkrasında düzenlendiği, bu itibarla ayakta tedavi gören sigortalıların ihtiyacı olan tıbbi malzemelerin fiyatları ve teminine ilişkin kıstasların yalnızca Kurumları tarafından belirlenmediği; 3.3. Başvuranın şikâyete konu ettiği ilaç ve tıbbi malzeme fiyatlarının ve fiyatlardaki artış oranlarının nasıl ve hangi değişkenler tarafından belirlendiğine ilişkin olarak, 5510 sayılı Kanunun 72. maddesi uyarınca sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle kanunda belirtilen kurumların temsilcilerinin katılımıyla oluşturulan Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonu üyelerinin temsil ettiği kurumların perspektifinden gerek mali açıdan gerek özel sağlık hizmeti sunucuları tarafından tıbbi cihazların kullanımı ve temini açısından fiyatların belirlendiği; 3.4. 14/ 07/ 2016 tarihli ve 29770 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumu
Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 16. maddesi ile “Tıbbi Sarf
Malzemeler Listesi” (EK- 3/C- 4)’de yer alan “A 10093” SUT kodlu “Kan Şekeri Ölçüm Çubuğu fiyatının 0,32 TL’den 0,36 TL (KDV hariç)’ye yükseltildiği, “A 10094” SUT kodlu Kan Şekeri
Ölçüm Cihazı”nın ise diyabet tedavisi gören sigortalıların kullanımı için ilgili firmalarca uygun olan stripler yanında ücretsiz olarak verildiği için 01/ 08/ 2016 tarihinde yürürlükten kaldırıldığı; 3.5. Sağlık Uygulama Tebliği Eki EK- 3/C- 3 “Diğer Protez ve Ortezler” konulu fiyat listesinde
DO1020 SUT kodu Mikro İnfüzyon Pompası (İnsülin Pompası)’nın yer almakta olduğu, söz konusu malzemenin temin edilme kriterlerinin aynı Tebliğde belirlendiği; 3.6. Ülkemizdeki diyabet artış oranı da gözetilerek, diyabete bağlı komplikasyon tedavi maliyeti ile
2 / 11başvuruya konu tıbbi malzemelerin maliyetleri karşılaştırıldığında söz konusu tıbbi malzemelerin
belirli kriterler gözetilerek ücretsiz karşılanmasının mümkün olup olmadığına yönelik olarak, Kurumlarında sağlık verilerinin MEDULA sisteminde tanı, tedavi türü, tesis türü, ICD- 10 kodu vb.
kırılımlarda sağlık hizmet sunucularından gelen faturalar üzerinden tutulduğu, SGK’nın sağlık bütçesi belirlenirken tedavi veya hastalığa özel ayrı kısmi bütçeler oluşturulmadığı, bahse konu sağlık hizmeti, ilaç veya tıbbi malzemelerin Sağlık Uygulama Tebliğinde belirlenen kural ve kıstaslara göre bütçe kısıtları dikkate alınarak geri ödemesinin yapıldığı; diyabet için kullanılan tıbbi malzemeler için MEDULA bünyesinde özel bir veri tabanının tutulmadığı; ancak konuya özel yapılacak veri tabanı sorgulamaları için halihazırda çalışmaların yapılmakta olduğu ve bahse konu hususun bu çalışmalarda dikkate alınacağının müşahede edildiği; 3.7. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelere yönelik mevzuat çalışmaları kapsamında “Kurumca
Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listelerine” dâhil olabilmek amacıyla yeni bir alan tanımı ile
Tıbbi Malzeme Başvuru Kılavuzuna uygun şekilde yapılan A grubu başvuruların ve bir kısım öneri ve taleplerin değerlendirilmesi gündemiyle Genel Müdürlükleri nezdinde Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları branşında 08/ 12/ 2016 tarihinde yapılan Bilimsel Komisyon toplantısında, Diyabet hastalarının glukoz seviyelerini 24 saat ölçümleyebilmesi amacıyla tasarlanan “Sürekli Cilt
Altı Glukoz İzlem (CGM) Sistemi” adlı tıbbi malzemenin SUT Eki EK- 3/C “Ayakta Tedavilerde
Kullanılan Tıbbi Malzemeler” listesine yeni bir alan tanımı ile dâhil edilmesine yönelik başvuru hakkında “Kurumca Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listelerinde” SUT eki EK- 3/C “Ayakta
Tedavilere Ait Tıbbi Malzemeler” listesine dâhil edilmesi önerisinin uygun olduğu yönünde görüş oluştuğu; konuyla ilgili Sağlık Bakanlığından 22/ 02/ 2017 tarih ve E .352 sayılı yazı ile uygun görüş geldiği ve üst komisyona sunulma çalışmalarının devam ettiği; 3.8. Diğer ülkelerde diyabet hastalarının tedavisinde kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçların devlet tarafından karşılanma oranları ve kıstaslarına ilişkin olarak, Kurumları nezdinde istatistiki bilginin mevcut olmadığı, ancak Amerika’da sensörlü insülin pompalarının geri ödemesinin genellikle şiddetli hipoglisemisi bulunan Tip 1 diyabetli hastalar veya Amerikan Diyabet Derneği tarafından belirtilen HbA1c hedefine ulaşamayan hastalar için yapıldığı; Hollanda’da benzer kısıtlamalara göre ödeme yapıldığının bilindiği; ülkemizde de Amerika ve diğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi diyabet hastalarının tedavisinde kullanılan tıbbi malzemelerin endikasyona bağlı kriterlerle geri ödemesinin kısıtlı olarak yapıldığı; 3.9. 2013 yılında 6 150 349 olan diyabetli hasta sayısının 2016 yılında 7 831 003’e yükseldiği; 2013 yılında 2 116 063 519 TL olan diyabetin tedavi ve ilaç olmak üzere toplam maliyetinin 2016 yılında
3 141 430 726’ya yükseldiği;
Belirtilmekle, Sağlık Uygulama Tebliğinin Kan Şekeri Ölçüm Cihazı ve Kan Şekeri Ölçüm
Çubukları ile ilgili maddelerine karşı Kurumları aleyhine açılan dava sonuçları ile devam etmekte olan davalara ilişkin bilgi ve belgeler ek olarak ayrıca gönderilmiştir .
3.10. Benzer talep ile Kurumumuza yapılan başvuru neticesinde verilen Tavsiye kararının uygulanması noktasında Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından 17/ 11/ 2017 tarihinde sunulan cevabi yazıda, diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak
3 / 11tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi
malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alması ve SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi yönündeki tavsiyemize ilişkin olarak “Diyabet tedavisinde yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistem vb .) ile ilgili ithalatını yapan firma tarafından “Sosyal Güvenlik Kurumu Tıbbi Malzeme Başvuruları ile ilgili
Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” kapsamında Kurumumuza başvuru yapılmış olup, konuya ilişkin değerlendirmeler devam etmektedir” ; hâlihazırda diyabet tedavisinde SGK’nın geri ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında iyileşme sağlanması hususundaki tavsiyemize ilişkin olarak ise, “Diyabet tedavisi ve diğer tedavilerde kullanılan tıbbi malzemelerin fiyatlarının arttırılmasına ilişkin gelen talepler kayıt altına alınarak, yapılan çalışmalar sonucunda belirli dönemlerde Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonuna sunulmaktadır .” açıklamasına yer verilmiştir . Bahse konu cevabi yazının hazırlandığı tarihten ( 17/ 11/ 2017) bugüne dek çalışmaların hangi aşamada olduğuna, somut adımlar atılıp atılmadığına ilişkin sorumuza cevaben, konu ile ilgili değerlendirme süreçlerinin devam ettiği açıklamasına yer verilmiştir .
III. İLGİLİ MEVZUAT
4. 18/ 10/ 1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasasının 4.1. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında, “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir . Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler .”; 4.2. “Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2nci maddesinde, “Türkiye Cumhuriyeti, … sosyal bir hukuk Devletidir .”; 4.3. “Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17 nci maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir .”; 4.4. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir .”; 4.5. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir .”;
4.6. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde (Değişik :
3/ 10/ 2001- 4709/ 22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir .”; 5. 14/ 6/ 2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun Görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrasında, “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikâyet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet
4 / 11anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye
önerilerde bulunmakla görevlidir .”; 6. 31/ 05/ 2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 6.1. “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinin birinci fıkrasında, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını;… temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış olup, (f) bendinde “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri .”; 6.2.”Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64 üncü maddesinin d)
bendinde, “(Ek : 17/ 1/ 2012- 6270/ 7 md .) 63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri .”; 6.3. “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinde, “Değişik birinci fıkra : 17/ 4/ 2008- 5754/ 44 md .) … Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle,
her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir . (Değişik ikinci fıkra :
21/ 5/ 2013- 6486/ 3 md .) Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine
Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen
Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur . Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır . Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır .
Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir . Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir…”;
6.4. “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı (Değişik :
17/ 4/ 2008- 5754/ 45 md.) 73 üncü maddenin ikinci fıkrasında, “ Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık
Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu
)
yetkilidir . Bu tavan dahilinde alınabilecek ilave ücret oranları Kurumca belirlenir . Ancak (… 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin ( 4), ( 6) ve ( 8) numaralı alt bentleri kapsamında sayılanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılan kişilerden ilave ücret alınamaz .
5 / 11Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen eşdeğer ilaçların, azami fiyatı ile kişinin
talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ve optik için tavan uygulanmaz ve bu fıkra kapsamında değerlendirilmez .
düzenlemelerine yer verilmiştir .
7. 24/ 03/ 2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu
Sağlık Uygulama Tebliğinin, “Şeker ölçüm çubukları” başlıklı 3.3.2 maddesinde, malzemenin hangi endikasyonlara bağlı olarak temin edildiği, temin edilme kriterleri ve Kurumca bedeli karşılanacak adedine yer verilmiş olup Tebliğ Eki Ek- 3/C- 4 “Tıbbi Malzemeler” konulu fiyat listesinde A10093 koduyla şeker ölçüm çubuğuna ve Kurumca karşılanacak bedeline yer verilmiştir .
Tebliğ Eki EK- 3/C- 3 “Diğer Protez ve Ortezler” konulu fiyat listesinde ise DO 1020 kodlu
Mikro İnfüzyon Pompası (İnsülin Pompası) yer almakta olup, söz konusu malzemenin hangi endikasyonlara bağlı olarak temin edildiği ve temin edilme kriterlerine ve Kurumca karşılanacak bedeline yer verilmiştir .
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
8. Kamu Denetçisi inceleme ve araştırması neticesinde, Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin
Kurumca ödenecek bedelleri ve tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstaslar belirlenirken diyabete bağlı komplikasyonların maliyetlerinin de göz önünde bulundurularak, diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların
Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alması ve SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi ve hâlihazırda diyabetin tedavisinde SGK’nın geri ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında iyileşme sağlanması hususlarında Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanlığı’na tavsiyede bulunulmasını önermiştir .
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 9. 9 yıldır Tip-I Diyabet hastası olduğunu; kullanmak zorunda olduğu insülin pompası, aparatları ve ölçüm çubuğuna ve maddi imkânsızlık dolayısıyla kullanamadığı sensörlere ekonomik gerekçeler ileri sürülerek sürekli zam yapıldığını, bu maliyetleri karşılamakta zorlandığını belirten başvuran
Kurumumuzdan, Tip-I diyabetlilerin şeker ölçüm striplerine, insülin pompasına, aparatlarına ve sürekli ölçüm yapan sensörlere fark ödemeksizin ulaşabilmeleri için gereğinin yapılmasını talep etmiştir .
10. Bilindiği üzere diyabet, günümüzde görülme sıklığı ve yarattığı sorunlar nedeniyle tüm dünyada önemi gittikçe artan bir sağlık sorunudur . Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan “ 2015- 2020
Türkiye Diyabet Programı”nda diyabetin, “ insan sağlığını tehdit eden kronik bir hastalık olması yanında, hem bireye hem de ülkelerin sağlık sistemlerine maliyetinin oldukça yüksek olduğu, bu nedenle diyabetin kişiye, ailesine ve yakın çevresi ile topluma olan yükünü azaltmak için hastalığın
6 / 11ve gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi, erken dönemde tanınması ve etkin şekilde tedavi
edilmesinin ülkelerin ulusal sağlık politika hedefleri arasında olması gerektiği” yönünde bir tespitte bulunulmuştur . Söz konusu çalışmada Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından 2013 yılında yayımlanan Altıncı Diyabet Atlasında yer alan verilere de ayrıca yer verilmiştir . Buna göre ülkemiz, Avrupa ülkeleri arasında %14,85 ile diyabet prevelansının en yüksek olduğu ülkedir .
Benzer şekilde Avrupa’da 20- 79 yaş arası en fazla diyabetli bireyin bulunduğu ülkeler sıralamasında ülkemiz 7 milyonu aşkın kişiyle Rusya ve Almanya’dan sonra 3. sırada yer almaktadır .
11. Geçtiğimiz 20 yılda kaç kişinin diyabetle yaşadığını ve bu hastalığı geliştirme riski altında olduğunu belirlemek amacıyla İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından Sağlık Bakanlığının sahada lojistik işbirliği ile iki ulusal çalışma yapılmıştır . Bahse konu “Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevelans Çalışması (TURDEP-I)” ilk olarak 1997- 1998 yıllarında gerçekleştirilmiş olup, çalışmanın tekrarı niteliğinde olan TURDEP-II çalışması ise 2010 yılında yapılmıştır . Her iki çalışmanın sonuçları karşılaştırmalı incelendiğinde, 12 yıl içinde, %7,2 olan diyabet sıklığının %90 oranında artarak %13,5’e yükseldiği görülmektedir ( http : //www .diabetcemiyeti .org/c/turkiye-de-ve-bolge-ulkelerinde-diyabet-sorunu ) . IDF tarafından
2009 yılında yayımlanan Diyabet Atlasında ülkemizde diyabetli nüfusun 2030 yılında 6 milyonu
geçeceği tahmin edilmiş olup, TURDEP II çalışmasının sonuçları ve IDF’nin 2013 yılı Diyabet
Atlası tahminleri diyabetin ülkemizde beklenenden de hızlı bir şekilde arttığını ve 20 yıl sonrası için öngörülen rakamlara şimdiden ulaşıldığını ortaya koymuştur ( http : //www .diyabetimben .com/wp-content/uploads/ 2014/ 11/turkiyediyabetprogrami .pdf .)
12. Diyabet ile ilgili önemli verilerin ortaya konduğu bir diğer ulusal çalışma ise Sağlık Bakanlığı tarafından Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsüne yaptırılan ve Türkiye’nin sağlık profilini ve sağlık profilindeki değişiklikleri değerlendirmek için gerçekleştirilen Küresel Hastalık
Yükü çalışmasıdır . ( http : //www .saglikistatistikleri .gov.tr/dosyalar/SIY_ 2015.pdf ) . Söz konusu çalışmada Engelliliğe Ayarlanmış Yaşam Yılı (Disability Adjusted Life Year – DALY), yani “toplam hastalık yükü” hesaplanmış olup, söz konusu veri ölüme yol açmayan ancak ideal olmayan sağlık koşullarında yaşanılan yıllar yani “engellilik yükü” (Years Lived With Disability –YLL) ile erken ölüm sebebiyle kaybedilen yaşam yıllarının yani “ölüm yükünün” (Years of Life Lost-YLL)
toplamından oluşan, mutlak bir sağlık kaybı ölçütüdür ( http : //www .hips .hacettepe .edu .tr/UHYCSunumu_ 06122016.pdf ) . Söz konusu çalışmanın sonuçlarına bakıldığında ise, 2000- 2013 yılları karşılaştırmasında hastalık yükünde diyabetin %65,8 oranında en yüksek artışla 10. sıradan 4. sıraya yükseldiği görülmektedir .
13. Diyabetin ulusal bütçeye olan maliyetini tespit etmek amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı tarafından yapılan bir çalışmada ise, 2012 yılı Diyabete Bağlı Komplikasyon Tedavi
Maliyetleri hesaplanmış olup, buna göre diyabete yapılan toplam harcamaların %74’ünün diyabete bağlı kardiyovasküler hastalık, nöropati, diyabetik ayak, retinopati ve nefropati gibi komplikasyonlardan kaynaklandığı ortaya konmuştur ( http : //www .klimik .org .tr/wp-content/uploads/ 2014/ 06/ 2.-Uzm .-Dr .-Alper-S%C 3%9CZEN .pdf .) .
Tip 2 diyabetin maliyeti üzerinde Türkiye’de 2009 yılında gerçekleştirilen ve 2010 yılında sonuçlanan Diab-Cost- 2 adlı gözlemsel çalışma ise , komplikasyonlara neden olduğunda diyabetin
7 / 11tedavi ve sağlık hizmeti maliyetinin tek başına diyabet tedavisinin maliyetinden beş kat daha fazla
olabileceğini ortaya koymuştur ( http : //www .diabetcemiyeti .org/c/turkiye-de-ve-bolge-ulkelerinde-diyabet-sorunu ) .
14. Yukarıdaki bilimsel çalışmalar, ulusal ve uluslararası raporlarla da somut olarak ortaya konduğu üzere, diyabet ülkemizde ve tüm dünyada artan görülme sıklığı, sebep olduğu doğrudan ve dolaylı ekonomik ve sosyal maliyetler sebebiyle önemi gittikçe artan ciddi bir sağlık sorunudur . Söz konusu çalışmalarda da vurgulandığı üzere, diyabetin önlenmesi ve etkin tedavisi için gerekli tedbirlerin ivedilikle alınması gereği tartışmasızdır .
15. Bu bağlamda başvuru, Tip-I diyabet teşhisi konulan hastaların tedavisinde kullanılan tıbbi cihaz ve malzemelerin ücretsiz olarak sunulması istemine ilişkin olup, bireylerin sağlıklı yaşam hakkının korunması ile devletin sağlık ve sosyal güvenlik hizmeti sunumundaki pozitif yükümlülükleri arasındaki dengenin, öncelikler ve kaynaklar gibi sınırlayıcı değişkenler gözetilerek, kamu makamları veya bireyler üzerinde aşırı külfete sebep olmayacak şekilde sağlanması gerekmektedir .
16. Bilindiği üzere, Anayasamızın “Sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler” başlığı altında “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir .” denilmek suretiyle “sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış (md .56/ 1) devamında herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu (md .60) belirtildikten sonra, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir (md .65) .
17. Sağlık hakkı, insanların sağlıklarının korunması, hastalandıklarında iyileşmeleri, tıbbi bakım görebilmeleri ve tedavi edilebilmeleri için Devletin sağladığı her türlü imkândan yararlanma hakkıdır . Sağlık hakkı, insanların doğuştan kazandıkları vazgeçilemez ve devredilemez haklarının başında gelmektedir . (AYM, 03.07.2014, E .2013/ 89, K.2014/ 116) . Sağlık hizmetleri ise, nitelikleri gereği diğer kamu hizmetlerinden farklı olup, sağlık hizmetinin temel hedefi olan insan sağlığı sorunu, ertelenemez ve ikame edilemez ( AYM., 22.11.2007, E .2004/ 114, K.2007/ 85.) .
18. Bununla birlikte hiç kuşkusuz, Devletin bireylere sağlık hizmeti sunma konusundaki yükümlülüğü, ülkenin sosyal ve ekonomik gerçekleriyle yakından ilgili olup, devlet, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılabilmesi noktasında, kaynakların tahsis edildiği alanlara ilişkin bazı sınırlamalar öngörebilmektedir . Dolayısıyla sağlık hizmeti sunma konusunda devletin pozitif yükümlülüğünün ekonomik sınırları belirlenirken, devletin kamu kaynaklarını kullanma konusundaki takdir hakkı ile tedavi ücretlerinin bireylere yüklediği ekonomik külfet arasında makul bir denge kurulması gerekmektedir (AYM, B. No.2013/ 3382, Karar Tarihi : 31/12/2018 4/ 11/ 2015) .
19. Bu bağlamda, gerek Anayasanın yukarıda yer verilen hükümleri gerekse de Anayasa
Mahkemesinin sağlık hakkının tanımı ve sağlık hizmetinin diğer kamu hizmetleri arasındaki yeri ve önemine dair yapmış olduğu değerlendirme gözetildiğinde, Anayasanın 56. maddesinde düzenlenen sağlık hakkının ve 60. maddesinde düzenlenen sosyal güvenlik hakkının Anayasanın 17. maddesinde düzenlenen “yaşama, maddî ve manevî varlığını koruma hakkı” ile doğrudan bağlantılı olduğu dolayısıyla, bireyin sağlıklı bir yaşam sürmesi için gerekli koşulların devletin güvencesi, gözetim ve
8 / 11denetimi altında sağlanması durumunda, devletin yaşam hakkı bağlamındaki pozitif yükümlülüğünü
yerine getirdiğini söylemenin mümkün olabileceği değerlendirilmiştir .
20. Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerine ve sürelerine 5510 sayılı
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinde yer verilmiş olup, 72.
maddesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkili kılınmış, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken “sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak”, “Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar”, “sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması”, “kanıta dayalı tıp uygulamaları”, “maliyet-etkililik ölçütleri” ve “genel sağlık sigortası bütçesi” gibi kıstasları dikkate alacağı düzenlenmiştir .
21. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelerinde yer alan tıbbi malzeme teminine ilişkin kriterler ise
Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde ilgili branş akademisyenlerinin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından belirlenmekte olup, bu belirlemede “yeterli kanıt düzeyi olup olmaması”, “alternatif tıbbi malzemelerin SUT listelerinde mevcut olup olmaması”, “dünyada kullanımda olan alternatif tıbbi yöntemlerin varlığı”, “alternatif tıbbi tedavilere/metotlara üstünlüğü”, “yeterli klinik çalışma olup olmaması” ve “kanıta dayalı tıp ilkeleri çerçevesinde tıbbi malzemenin klinik faydaları” gibi kıstaslar değerlendirilmekte ve Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak yayımlanmaktadır .
22. Yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerinin incelenmesinden, kanun koyucunun gerek finanse etmeyi öngördüğü sağlık hizmetlerine ilişkin bedelleri belirlerken, gerekse de tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstasları ortaya koyarken sadece kamu kaynakları kısıtını değil aynı zamanda kanıta dayalı bilimsel çalışmalar, alternatif tedavi yöntemlerine üstünlük, dünyadaki uygulamalar, sağlık hizmetinin hayati bir öneme sahip olup olmaması gibi somut veri ve çalışmalara da başvurarak kamu kaynaklarının tahsisi noktasındaki takdir hakkını sınırlayan objektif ölçütler belirlediği görülmektedir .
23. Yukarıdan bu yana yer verilen ilgili mevzuat hükümleri, diyabete ilişkin yayımlanmış ulusal ve uluslararası çalışmalar, raporlar ve veriler birlikte ele alındığında, devletlerin bireylere sağlık hizmeti sunma konusundaki pozitif yükümlülüğünün ülkenin sosyal ve ekonomik gerçeklerinden bağımsız olarak değerlendirilemeyeceği, devletlerin bu alanda geniş bir takdir yetkisine sahip olduğu kabul edilmekle birlikte, Anayasamızda sosyal bir hak olarak tanımlanan “sağlık hakkı” ve “sosyal güvenlik hakkı”nın doğrudan “yaşam hakkı” ile bağlantılı olduğu da gözetilerek, uzun vadede birey ve toplum sağlığının karşı karşıya olduğu risklerin karar alma süreçlerinde mutlak surette dikkate alınması gerektiği değerlendirilmiştir .
24. Bu doğrultuda, finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedelleri ve tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstaslar belirlenirken diyabete bağlı komplikasyonların maliyetlerinin de göz önünde bulundurularak, diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alması ve
SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi ve hâlihazırda diyabetin tedavisinde SGK’nın geri
9 / 11ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında
iyileşme sağlanması hususlarında idareye tavsiyede bulunulması gerektiği kanaati ve sonucuna varılmıştır .
B. İyi Yönetim İlkelerine Yönünden Değerlendirme 25. İyi yönetim ilkelerine 28/ 03/ 2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında
Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; İdarenin
Kurumumuzun bilgi ve belge talebine ilişkin cevabi yazıları incelendiğinde, “dürüstlük”, “nezaket”, “şeffaflık”, “bilgi edinme hakkı”, “makul sürede karar verme”, “kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi” ilkelerine uygun hareket ettiği tespit edilmiştir .
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
26. 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca, bu Tavsiye Kararının idareye tebliğ tarihinden itibaren 30 gün içinde idare tarafından herhangi bir eylem ya da işlem tesis edilmezse (varsa) dava açma süresinden kalan süre işlemeye devam edecek olup, Ankara İdare
Mahkemelerinde yargı yolu açıktır .
VII. KARAR
Açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN KABULÜ ile Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin
Kurumca ödenecek bedelleri ve tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstaslar belirlenirken diyabete bağlı komplikasyonların maliyetlerinin de göz önünde bulundurularak; 1. Diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alması ve SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi; 2. Hâlihazırda diyabetin tedavisinde SGK’nın geri ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında iyileşme sağlanması; Hususlarında SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI’NA TAVSİYEDE
BULUNULMASINA;
6328 sayılı Kanunun 20 inci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca, bu karar üzerine tesis
edilecek işlemin veya eylemin 30 (otuz) gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna; Kararın, BAŞVURANA VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI’NA tebliğine; Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi .
10 / 11Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi