Enteral beslenme ürünü raporunu düzenleyecek uzman hekimlerin belirlenmesinde Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.2.8 maddesi nasıl yorumlanmalıdır (KDK)

T.C. TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU

(OMBUDSMANLIK)

SAYI : 2023/9826-S.23.15836

BAŞVURU NO : 2023/2142

KARAR TARİHİ : 04/08/2023

RET KARARI

SAĞLIK BAKANLIĞI

BAŞVURUYA KONU İDARE :

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

BAŞVURUNUN KONUSU : Başvurucunun “çocuk endokrinoloji uzman hekimince” çocuğu hakkında düzenlenen “Enteral Beslenme Ürünü” kullanım gerektiğine ilişkin raporun kabul edilmesi talebi hakkındadır.

BAŞVURU TARİHİ : 09/02/2023

I.BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ

1. Kurumumuza yapılan başvuruda başvurucu, kızı (TCKN: )

adına, 19 Nisan 2022 tarihinde Çocuk Hastalıkları Uzman hekimi tarafından 6 ay süreli “Enteral Beslenme

Ürünü” kullanım gerektiği kaynaklı rapor tanzim edildiğini, söz konusu raporun süresinin bitmesinden sonra, “idame raporu” için çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma, çocuk endokrinoloji uzman hekimlerince rapor düzenlenmesi gerektiğini öğrenmesi üzerine, idame raporu olarak 12 Kasım

2022 tarihinde “çocuk endokrinoloji uzman hekimince” 6 ay süreli “Enteral Beslenme Ürünü” kullanım

gerektiğine ilişkin rapor tanzim edildiğini, rapora istinaden, ilgili enteral beslenme ürününün 1. ayını (Kasım) alarak kullanmaya başladıklarını, 2. ay (Aralık) için aynı rapora istinaden 22 Aralık 2022 tarihinde aile hekimine enteral beslenme ürününü reçete ettirdiklerini, ancak, ilgili reçete ile eczaneye başvurduğunda reçetenin onaylanmadığı bilgisini aldığını, 12 Kasım 2022 tarihli raporun “çocuk endokrinoloji uzmanı” tarafından değil, Sağlık Uygulama Tebliği’nin 4.2.8.A bölümünde belirtilen, “çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince” raporun düzenlenmesi gerektiği bilgisini, Sosyal Güvenlik

Kurumunun ilgili birimlerince yapılan şifahi görüşmeler sonucunda öğrendiğini, Sağlık Uygulama

Tebliği’nin ilgili bölümünde, “….çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak

tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedelleri ödenir.” hükmünün düzenlendiğini, bahse konu

Tebliğ’de geçen “çocuk endokrinoloji ve metabolizma” uzmanlık dalı ile ilgili olarak; çocuk endokrin ve metabolizma uzmanlık yan dalı, iki ayrı yan dal olarak, çocuk endokrinoloji ve çocuk metabolizma uzmanlık yan dalı olarak ayrıldığını; yukarıda yer alan mevzuat hükmüne ek olarak Sağlık Bakanlığı ALO

184 hattından öğrendiği bilgiye göre de şehir hastaneleri de dahil olmak üzere Çocuk Metabolizma ve

Çocuk Endokrinoloji bölümlerinin ayrı ayrı bölümler olduğunu, çocuk endokrinoloji ve metabolizma adı altında bölüm olmadığının tarafına bildirildiğini, bahse konu rapora istinaden 1. reçetenin onaylanarak 2.

reçetenin onaylanmadığı göz önünde bulundurulduğunda, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından da konu hakkında tereddüt olduğunu belirtmekte ve mevzuata aykırı işlem nedeniyle yaşadıkları mağduriyetin giderilmesi talebinde bulunmaktadır.

II.İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI

2. Başvuruya konu iddialar hakkında bilgi ve belge talebi içeren yazımıza istinaden Sosyal Güvenlik

Kurumu Başkanlığı tarafından gönderilen 13/06/2023 tarih ve – – sayılı cevabi yazıda özetle; 2.1. Kurum tarafından finansmanı sağlanılan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri ile ödeme usul ve esaslarının; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü ve 72 nci maddesi gereği oluşturulan; Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe

Başkanlığı temsilcilerinin de yer aldığı komisyonlarda klinik ve teknik veriler kullanılarak, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri de dikkate alınmak suretiyle ve konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşleri de alınarak değerlendirildiği ve alınan kararların Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık

Uygulama Tebliğinde (SUT) yayımlanarak yürürlüğe girdiği, 2.2. Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Enteral beslenme ürünleri” başlıklı “4.2.8.A” maddesinde: “(1)

Çocukluk yaş grubunda; a) Malnütrisyon gelişmesi halinde enteral beslenme ürünleri verilir. Malnütrisyon tanımı; 1) 2 yaş altı bebekler için yaşa göre ağırlık (< -2SD), 2) 2 yaş ve üstü çocuklar için vücut kütle indeksi (VKİ) (< -2SD), olmasıdır. Malnütrisyon gelişmiş hastalarda bu durumların belirtildiği çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen en fazla 6 ay süreli uzman hekim raporuna dayanılarak başlanır. Bu sürenin sonunda; yukarıda belirtilen malnütrisyon koşullarının devam etmesi durumunda çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedelleri ödenir. […]” düzenlemesinin yer aldığı, 2.3. Resmi Gazetede 25.08.2022 tarihinde yayımlanarak 03.09.2022 tarihinde yürürlüğe giren Sağlık

Uygulama Tebliği Enteral ve parenteral beslenme ürünleri verilme ilkeleri başlıklı 4.2.8.A (1) maddesi

“…bu durumların belirtildiği çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen en fazla 6 ay süreli uzman hekim raporuna dayanılarak başlanır. Bu sürenin sonunda; yukarıda belirtilen malnütrisyon koşullarının devam etmesi durumunda çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedelleri ödenir.” hükmü amir olduğu,

2.4. MEDULA Eczane Provizyon Sisteminde de ilgili ilaçların bu hüküm doğrultusunda kayıtlı bulunduğu; düzenlemenin yapıldığı geçiş aşaması esnasında sehven kısa süreli olarak “çocuk endokrinoloji” uzman hekimi tanımlaması yapılmış olmakla birlikte SUT hükümleri doğrultusunda gerekli düzenlemelerin yapılarak uygulamanın bu hüküm doğrultusunda devam ettiği, açıklamları yapılmıştır.

3. Başvuruya konu iddialar hakkında bilgi ve belge talebi içeren yazımıza istinaden Sağlık Bakanlığı tarafından gönderilen – – sayılı cevabi yazıda özetle; 3.1. 16/3/2023 mükerrer Resmi Gazete ile yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği’ne (SUT) dair değişiklik tebliğinin meri mevzuata işlenmesinden sonra SUT’un 4.2.8 başlıklı maddesinde hükümlerin aşağıdaki halini aldığı; “(1) Çocukluk yaş grubunda; a) Malnütrisyon gelişmesi halinde enteral beslenme ürünleri verilir.

Malnütrisyon tanımı; 1) 2 yaş altı bebekler için yaşa göre ağırlık (< -2SD), 2) 2 yaş ve üstü çocuklar için vücut kütle indeksi (VKİ) (< -2SD), olmasıdır. Malnütrisyon gelişmiş hastalarda bu durumların belirtildiği çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen en fazla 6 ay süreli uzman hekim raporuna dayanılarak başlanır. Bu sürenin sonunda; yukarıda belirtilen malnütrisyon koşullarının devam etmesi durumunda çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma (Ek ibare:RG16/3/2023-32134

Mükerrer)(95) , çocuk cerrahisi veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedelleri ödenir.

b) Yatan hastalarda, doğuştan metabolik hastalığı olanlarda, kanser hastalarında, kistikfibroziste, crohn hastalarında, yanık hastalarında veya orogastrik sonda/nazogastrik sonda/nazoenterik sonda veya gastrostomi/jejunostomi ile beslenen hastalarda yukarıda belirtilen malnütrisyon koşulları aranmaz. Yatan hastalar dışında bu durumların belirtildiği uzman hekimler tarafından düzenlenen 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedelleri ödenir. c) Raporlarda, beslenme ürününün adı, günlük kalori ihtiyacı, hastanın vücut ağırlığı, boyu ve yaşa göre ağırlık SD veya

VKİ değerlerine göre belirlenen günlük kullanım miktarı açıkça belirtilerek en fazla 30 günlük dozda reçete edilmesi halinde Kurumca bedelleri ödenir.” hükmü yer almakta olup bu kriterlerin sağlandığı hallerde geri ödeme kapsamında olduğı; ancak MEDULA-Eczane modülünde Sosyal Güvenlik Kurumunca ilaca dair başkaca bir branş şartı eklenip eklenmediğinin Sosyal Güvenlik Kurumu uhdesinde çözüme kavuşturulması gerektiği, 3.2. Bununla birlikte ülkemizde yetmişbir hekimin, Çocuk Metabolizma Hastalıkları Uzmanı olarak görev yaptığı ve ondokuzunun Ankara ilinde hizmet verdiği, Açıklamaları yapılmıştır.

III. İLGİLİ MEVZUAT

4. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında; “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi

Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”, 5. 14/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun Görevi” başlıklı

5 inci maddesinin birinci fıkrasında; “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikâyet üzerine, idarenin her türlü

eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”, 6. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63’üncü üncü maddesinde, […] (Değişik fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.)

Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal

Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal

Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.[…].” 7. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin “4.2.8.A – Enteral beslenme ürünleri (Değişik:RG-25/8/2022-31934 Mükerrer)” başlıklı maddesinde, “(1) Çocukluk yaş grubunda; a)

Malnütrisyon gelişmesi halinde enteral beslenme ürünleri verilir. Malnütrisyon tanımı; 1) 2 yaş altı bebekler için yaşa göre ağırlık (< -2SD), 2) 2 yaş ve üstü çocuklar için vücut kütle indeksi (VKİ) (< -2SD), olmasıdır.

Malnütrisyon gelişmiş hastalarda bu durumların belirtildiğiçocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen en fazla 6 ay süreli uzman hekim raporuna dayanılarak başlanır. Bu sürenin sonunda; yukarıda belirtilen malnütrisyon koşullarının devam etmesi durumunda çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma (Ek ibare:RG-16/3/2023-32134 Mükerrer) (95) ,çocuk cerrahisi veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedelleri ödenir. […].” 8. 32134 sayılı Resmi Gazete Yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık

Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ’in 22’nci maddesinde, “Aynı Tebliğin 4.2.8.A. numaralı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan “ç”ocu metabolizma” ibaresinden sonra gelmek üzere, “çocuk cerrahisi” ibaresi eklenmiştir.” düzenlemeleri yer almaktadır.

IV. KAMU DENETÇİSİ CELİLE ÖZLEM TUNÇAK’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ

9. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde, başvuran hakkında tesis edilen işlemde hukuka ve hakkaniyete aykırı bir durumun bulunmadığı değerlendirildiğinden, ret kararı verilmesine ilişkin öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur

V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE

A.Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 10. Başvurucu özetle, çocuğu hakkında 6 ay süreli “Entral Beslenme Ürünü” kullanım gerektiğine ilişkin çocuk endokrinoloji uzman hekimince düzenlenen 19 Nisan 2022 tarihli raporun, mevzuata aykırı bir şekilde kabul edilmeyerek, tedavi bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmadığını, nitekim, Sosyal Güvenlik Kurumunun konu hakkında tereddüt oluşturacak uygulamarı olduğunu, ayrıca, “çocuk

metabolizma ve çocuk endokrinoloji” bölümlerinin ayrı bölümler olduğunu iddia etmekte ve bedelin

Kurum tarafından karşılanması talebinde bulunmaktadır.

11. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü ve Sağlık Bakanlığı

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından, genel olarak SUT’un 4.2.8 başlıklı maddesinde malnütrisyon koşullarının devam etmesi durumunda çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma (Ek ibare: RG16/3/2023-32134 Mükerrer)(95), çocuk cerrahisi veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca bedelin karşılanacağı, açıklamalarının yapıldığı görülmektedir.

12. Yasal düzenlemelerle birlikte uygulama sürecinin de bireylerin davranışlarının sonucunu önceden öngörebilecekleri kadar hukuki belirlilik taşıması gerekir. (Necmiye Çiftçi ve diğerleri, B. No: 2013/1301, 30/12/2014, § 56). Somut olayda, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63’üncü maddesinin yasal dayanak olduğu, söz konusu düzenlemeye istinaden oluşturulan Komisyonda, klinik ve teknik veriler kullanılarak, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri de dikkate alınmak suretiyle ve konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşleri de alınarak Sağlık Uygulama

Tebliğinin 4.2.8 başlığının değerlendirildiği ve alınan kararın Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama

Tebliğinde yayımlanarak yürürlüğe girdiği görülmektedir.

13. İlgi mevzuat incelendiğinde, çocukluk yaş grubunda malnütrisyon gelişmesi halinde, enteral beslenme ürünlerinin verileceği, söz konusu ürünlerin ilk aşamada, çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak başlanabileceği, malnütrisyon koşullarının devam etmesi durumunda, 6 ay sürenin sonunda, çocuk gastroenteroloji, çocuk nöroloji, çocuk metabolizma (Ek ibare:RG16/3/2023-32134) çocuk cerrahisi veya çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekimlerince düzenlenen en fazla 6 ay süreli rapora dayanılarak reçete edilebileceği; diğer bir ifadeyle, çocuklarda malnütrisyon gelişmesi durumunda, başvuruya konu uzman hekimliklerden çocuk

“metabolizma uzman hekiminin” veya “çocuk endokrinoloji ve metabolizma uzman hekiminin” reçete yazmaya yetkili olduğu anlaşılmaktadır.

14. Dolayısıyla, Sağlık Uygulama Tebliğinin 4.2.8 başlıklı maddesinde, çocukluk yaş grubunda malnütrisyon gelişmesi halinde hangi uzman hekimliklere başvurulabileceğinin ayrıntılı olarak düzenlendiği, düzenlemenin yeterli açıklıkta ve başvurucunun davranışlarının sonuçlarını önceden öngörmesini sağlamaya yetecek hukuki belirlilikte olduğu değerlendirilmektedir.

15. Diğer taraftan, başvurucunun, 12 Kasım 2022 tarihli rapora istinaden 1. reçetesinin onaylanarak 2.

reçetesinin onaylanmadığı göz önünde bulundurulduğunda, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından da konu hakkında uygulamada tereddüt oluştuğu iddiası ile ilgili olarak, başvurucunun çocuğu hakkında, “çocuk endokrinoloji uzman hekimi” tarafından düzenlenen raporun geçiş aşaması esnasında sehven kısa süreli olarak “çocuk endokrinoloji” uzman hekimi tanımlaması yapılması nedeniyle kabul edildiği, mevcut durumda, uygulamanın, Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine uygun olarak devam ettiği anlaşılmaktadır.

16. Ayrıca, başvurucu her ne kadar, “çocuk endokrinoloji ve metabolizma” doktorunun bulunmadığını belirtmiş olsa da, çocukluk yaş grubunda malnütrisyon gelişmesi halinde Sağlık Uygulama Tebliğine uygun olarak rapor düzenleme konusunda yetkili ve sorumlu olduğu anlaşılan uzman hekimlik dallarından, 19 hekimin “Çocuk Metabolizma Hastalıkları Uzmanı” olarak başvurucunun ikamet ettiği Ankara ilinde görev

yaptığı; başvurucunun mevcut durumda rapor tanzim edilmesi amacıyla, söz konusu uzman hekimliklerine başvurarak kriterleri sağlaması durumunda raporunun Sağlık Uygulama Tebliğine uygun tanzim edilerek reçete edilebileceği tespit edilmiştir.

17. Yukarıda yapılan açıklamalar ve dosya kapsamına göre, Kurumumuzca yapılan değerlendirme neticesinde, başvurucunun çocuğu hakkında çocuk endokrinoloji uzman hekimince tanzim edilen 6 ay süreli “Entral Beslenme Ürünü” kullanım gerektiğine ilişkin 19 Nisan 2022 tarihli rapora dayanarak tedavi bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması talebinin reddedilmesi işleminde hukuka ve hakkaniyete aykırılık bulunmadığı sonuç ve kanaatine ulaşılmıştır.

B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 18. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu

Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; söz konusu ilkeler yönünden yapılan değerlendirmede, şikayet başvurusu kapsamında, idarenin, başvurana ilişkin işlemlerle ilgili bilgi ve belgeleri süresi içerisinde ve gerekçeli olarak kurumumuza gönderdiği, bu anlamda “kararların gerekçeli olması” ve “kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi” ilkelerine uygun hareket ettiği ancak, başvuru sahibine verdiği cevapta idari işleme karşı hangi sürede hangi mercie başvurabileceğini göstermediği bu nedenle de karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, idarenin bahse konu ilkeye uygun davranması önerilmektedir.

VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA

19. 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu Ret Kararının başvurana tebliğ tarihinden itibaren, ilgili idarenin işlemine karşı (varsa) dava açma süresinden kalan süre kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup ilgili İdare Mahkemelerinde yargı yolu açıktır.

VII. KARAR

Yukarıda açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN REDDİNE, Kararın, BAŞVURUCU ile SAĞLIK BAKANLIĞI ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi.

Şeref MALKOÇ

Kamu Başdenetçisi