Sayıştay, KİK, Yargıtay ve Danıştay Kararları, Bakanlık Görüşleri

ÖZET: Başvuran, İznik Devlet Hastanesi’nde diyabet tedavisi gördükten sonra hematoloji uzmanına yönlendirilmiş ve Bursa’daki bir hastaneden randevu almıştır. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), İznik Devlet Hastanesi’nden sevk belgesi olmadığı gerekçesiyle yol ve gündelik giderlerini ödememiştir. Başvuran, epikriz formunun sevk belgesi olarak kabul edilmediğini belirterek SGK’nın kararının hukuka aykırı olduğunu savunmuştur.

Danıştay, başvuranın yeşil listeye eklenmesinin, SGK’dan yol ve gündelik giderleri alabilmesi için yeterli olmadığını, sevk belgesinin bulunmamasının ödemelerin yapılmaması için geçerli bir neden olduğunu belirtmiştir. Ayrıca, mevzuat gereği yol ve gündelik giderlerinin ödenebilmesi için belirli şartların sağlanması gerektiği vurgulanmıştır.

Sonuç olarak, başvurunun reddedilmesi yönünde karar verilmiş, SGK’nın uygulamalarının hukuka uygun olduğu değerlendirilmiştir. Bu durum, sağlık hizmetleri ve sosyal güvenlik mevzuatının gerekliliklerine dayanmaktadır.

T.C. TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU

(OMBUDSMANLIK)

SAYI : 2023/14308-S.23.22609

BAŞVURU NO : 2023/9174

KARAR TARİHİ : 08/11/2023

RET KARARI ,TCKN:

Adres:

BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Başvuranın, yeşil listeye (takipli hasta listesine) eklendikten sonra

BAŞVURUNUN KONUSU :

randevu alınarak yerleşim yeri dışında ileri bir hastaneye başvurulduğunda, SGK tarafından yol ve gündelik giderleri ödemelerinin sevk belgesi istenilmeden yapılması talebi.

BAŞVURU TARİHİ : 30/06/2023

I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ

1. Başvuran 23.03.2023 tarihli başvurusunda özetle; Kasım 2021 tarihinden bu yana İznik Devlet

Hastanesi Dahiliye Polikliniğinde diyabet teşhisiyle takip ve tedavisinin yapıldığını, son iki kan tahlili sonucunda kan kanseri olma riskinin ortaya çıkması nedeniyle doktorunun hematoloji uzmanına gitmesi gerektiğini söylediğini, hematoloji polikliniğinden randevu alabilmesi için epikriz formu doldurduğunu, İznik İlçesinde hematoloji polikliniği olmadığı için en erken randevu bulduğu Bursa Ali Sönmez Onkoloji

Hastanesi Hematoloji Polikliniğinden randevu aldığını ve adı geçen hastaneye tedavi için gittiğini, Sosyal

Güvenlik Kurumuna (SGK’ya) söz konusu tedavi sürecinde yaptığı masrafların karşılanması için başvurduğunda SGK Bursa İl Müdürlüğü tarafından İznik Devlet Hastanesinden sevk belgesi olmadığı gerekçesiyle ödeme yapılmadığını, İznik Devlet Hastanesi Dahiliye Polikliniğince düzenlenen epikriz formunun sevk belgesi olarak kabul edilmediğini belirtilerek, hematoloji polikliniklerine bir vatandaşın doğrudan başvuramaması ve bir uzman hekim tarafından yeşil yolun açılması neticesinde randevu alınabilmesinin hematoloji polikliniğine sevk anlamına geldiğinden bahisle söz konusu tedavi sürecinde yaptığı masrafların SGK tarafından karşılanmasını talep etmiştir. Bu başvuru 15.03.2023 tarih ve S.

sayılı Gönderme Kararı ekinde SGK Başkanlığına iletilmiştir.

2. Başvuran 30.06.2023 tarihli başvurusunda ise özetle; Kurumumuzun Gönderme Kararı sonrasında

Sosyal Güvenlik Kurumunca tarafına olumlu ya da olumsuz bir dönüş yapılmadığını belirterek, Kurumumuzca konunun tekrar değerlendirilmesini talep etmiştir.

II. İDARELERİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI

3. Kurumumuzun 15.03.2023 tarih ve S. sayılı Gönderme Kararı üzerine Sosyal Güvenlik

Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün 18.04.2023 tarih ve E- – sayılı cevabi yazısında özetle; 3.1. Şikayet konusu ile ilgili olarak, Bursa Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünden bilgi istenildiği, İl

Müdürlüğünden alınan yazıyla MEDULA sisteminde ilgiliye ait e-sevk kaydına rastlanmadığından ilgiliye yol ve gündelik ödemesinin yapılamadığının bildirildiği, 3.2. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerine ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 65’inci, Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nin 16’ncı ve Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) “2.6 Yol ve gündelik giderleri” maddesine istinaden Kurumlarınca karşılanmakta olduğunun belirtildiği, 3.3. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 65’inci maddesinin birinci cümlesi; Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları

Yönetmeliği’nin “Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 16’ncı maddesinin birinci, ikinci ve üçüncü fıkraları; Sağlık Uygulama Tebliği’nin “2.6.1-Yol ve gündelik gideri esasları” maddesinin birinci fıkrası ile “2.6.1.B – Yol gideri sevk belgesi ve ücretler” maddesinin birinci fıkrası hükümlerinin somut olayda uygulama alanı bulduğu, 3.4. Bu çerçevede, kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmeleri halinde, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin Kurumlarınca karşılanmakta olduğu ve sevk belgesinin bulunmaması halinde yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin mevzuat doğrultusunda ödenmediği

İfade edilmiştir.

III. İLGİLİ MEVZUAT

4. 18.10.1982 tarih ve 2709 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın; 4.1. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56’ncı maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında; “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.” , 4.2. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74’üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkrasında; “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi

Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.” 5. 14.06.2012 tarih ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun “Kurumun görevi” başlıklı 5’inci maddesinin birinci fıkrasında; /

“Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” 6. 31.05.2006 tarih ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 65’inci maddesinde; “Hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır. (Ek cümle: 2/1/2017-KHK-681/77 md.; Aynen kabul: 1/2/2018-7073/76 md.) Bu hüküm, 60 ıncı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında sayılan kişiler için uygulanmaz. (Ek cümle: 17/1/2012-6270/8 md.) Kurum gerekli gördüğü hallerde bu fıkra gereğince kişilerin ulaşım hizmetlerini, hizmet satın alma ve kiralama gibi usullerle temin etmeye yetkilidir.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır.

Yurt içinde veya yurt dışına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarı 72 nci maddede belirtilen Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.

Sürekli iş göremezlik veya malûllük durumlarının tespiti, kontrolü veya periyodik sağlık muayenesi amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri de bu madde hükümlerine göre ödenir.

Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.” 7. 18.04.2014 tarihli ve 28976 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası

Uygulamaları Yönetmeliği’nin; 7.1. “Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 16’ncı maddesinde; “(1) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek tutarlar Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.

(2) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri, bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.

(3) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, tıbbî veya zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışına yapılan sevklere ilişkin yol ve gündelik gideri; a) Sevkin Kurumca istenilen bilgi ve onayların yer aldığı belge ile veya elektronik ortamda yapılmış olması, b) Sevkin Kurumca belirlenecek istisnalar hariç olmak üzere ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları tarafından yapılmış olması, c) Sevk tarihi itibariyle beş iş günü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmiş olunması, halinde Kurumca karşılanır.

(4) Üçüncü fıkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleşim yeri dışına yapılan sevklere ilişkin yol gideri; sağlık hizmetinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödenir. Kişinin daha uzak bir yerleşim yerindeki sağlık hizmeti sunucusuna gitmesi hâlinde oluşacak yol gideri farkı Kurumca karşılanmaz. Ancak Kurumca belirlenecek bazı özel durum ve hastalıklar için sevk edilen yerleşim yerine göre ödeme yapılır.

(5) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilere refakat eden kimselere bir kişiyle sınırlı olmak üzere yol ve gündelik gideri, sevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusu hekimi veya diş hekimi tarafından refakatin tıbben lüzumlu veya gerekli görülmesi ve sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusuna refakatçi eşliğinde gelindiğinin ve/veya kalındığının belirtilmiş olması halinde ödenir. Ancak

18 yaşını doldurmamış çocukların sevklerinde refakatçi eşliğinde gönderilmesinin tıbben lüzumlu veya

gerekli görülme şartı aranmaz.

(6) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin üçüncü fıkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleşim yeri dışına yapılan sevklerinde; a) Ayakta tedavilerde, hasta ve refakatçisine gidiş ve dönüş tarihleri için yol gideri, sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında istirahatli olunan süreler hariç olmak üzere gündelikleri, b) Yatarak tedavilerde, kendisinin ve refakatçisinin gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri, Kurumca karşılanır.

c) Yatarak tedavilerde, hasta ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere hastaya refakati tıbben uygun görülen refakatçinin yatak ve yemek gideri sağlık hizmeti sunucusu tarafından faturalandırıldığından ayrıca şahsa ödeme yapılmaz.

(7) Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz gibi belli bir program çerçevesinde tedavi gören genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu tedavileri için düzenlenen ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamı niteliğindeki diğer müracaatları nedeniyle yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde her gidişleri için sevk belgesi aranmaz. Ödeme işlemleri, ilk sevk belgesine istinaden diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğü tarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek belge doğrultusunda yürütülür. Belli bir program çerçevesinde yer alacak diğer hastalıklar Kurum tarafından belirlenir.

(8) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevklerinde; a) Sevk belgesinde sevk vasıtası belirtilmemiş ise mutat taşıt ücreti ödenir.

b) Kişilerin özel araçları ile sağlık hizmeti sunucusuna gidiş ve dönüşleri için mutat taşıt ücreti ödenir.

c) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna mutat taşıt dışındaki taşıtla nakline ilişkin bedellerin ödenebilmesi için bu durumun gerekliliğinin sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi ve raporda taşıt tipinin belirtilmesi gerekir.

ç) Mutat taşıt dışı araçlar (tarifeli uçak, taksi, ambulans vb.) ile nakile ilişkin yol gideri ödemelerinde bilet veya fatura ibrazı şarttır. Bilet veya fatura ibraz edilememesi halinde yol gideri mutat taşıt bedeli üzerinden ödenir.

d) Kurum veya Kurumun taşra birimleri, yerleşim yeri dışından Kurumca belirlenen hastalıkların tedavileri için gidip gelen ve yol gideri karşılanan kişilerin ulaşım hizmetlerini gerekli gördüğü hallerde Kurum yararı doğrultusunda hizmet satın alma ve kiralama gibi usullerle temin etmeye yetkilidir.

(9) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden genel sağlık sigortalılarının cenaze nakline ilişkin giderler; a) Sevkin düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak üzere nakledilen yerleşim yeri esas alınarak ödenir.

b) Sevk edilmeksizin müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunda vefat eden kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz.

c) Cenaze nakline ilişkin giderleri, 23/7/1965 tarihli ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 210 uncu maddesi gereği ilgili kamu idaresince karşılanması gereken kişilere, cenaze nakli için Kurumca ödeme yapılmaz.

(10) Kurum tarafından sürekli iş göremezlik veya malullük durumlarının tespiti ve/veya kontrolü ile

Kanunun 94 üncü maddesi gereğince gerekli görülen kontrol muayeneleri için kişilerin yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucularına yapılan sevklere ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanır. Ayrıca bu sevkler için üçüncü fıkrada yer alan müracaat süreleri uygulanmaz.

(11) Uzun ve kısa vadeli sigorta kolları bakımından sürekli iş göremezlik, malullük, çalışma gücü kaybı hâllerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller nedeniyle oluşan sağlık hizmeti giderleri ile sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle ödenecek yol, gündelik ve refakatçi giderleri, kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden karşılanır.

(12) Kanunun 66 ncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi ile ikinci fıkrası kapsamında yurtdışına tetkik veya tedavi amacıyla yapılacak sevklerde yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde bu madde hükümleri uygulanır. Bu kişilerin tedavisi sırasında ölümü halinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüş yol giderleri de Kurumca karşılanır.

(13) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklere ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri, sevkin acil hal nedeniyle yapılmış olması ve Kurumca kabul edilmesi halinde ödenir.

(14) Sevk yapılmaksızın yerleşim yeri dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve gündelik ödenmez.

(15) Sevk edilen yerde, sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli görülmesine rağmen, yatak bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna yatırılmaksızın geçen günler için bu durumun sağlık hizmeti sunucunca belgelenmesi şartıyla beş günü geçmemek üzere gündelik ödenir.

(16) Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.” 7.2. “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği” başlıklı 45’inci maddesinde; “(1)Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, … ç) Kanunun 65 inci maddesi gereği ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslarını, … kapsar.” 8. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Yol ve gündelik giderleri” başlıklı 2.6’ncı maddesinde; “2.6.1 -Yol ve gündelik gideri esasları (1) (Ek ibare:RG-25/3/2017-30018) (81) 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında sayılan kişiler hariç Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin

Kurumumuzca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin yol, gündelik ve refakatçi gideri ödenebilmesi için; a) Kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk yapılması, b) Sevkin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere, sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunca yapılmış olması, c) Sevkin, elektronik ortamda veya SUT eki “Hasta Sevk Formu” (EK-2/F) ile veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı belge tanzim edilerek yapılmış olması (sevk belgesinde hekim imza ve kaşesinin dışında ayrıca başhekim onayı aranmayacaktır.), ç) Sevkin yapıldığı gün dahil (Değişik ibare:RG-25/7/2014-29071) 5 işgünü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmiş olunması, gerekmektedir.

(2) (Ek:RG-9/9/2017-30175) 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Türkiye

Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulü hastalar, 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi atış, tatbikat veya diğer ateşli silah yaralanmaları nedeniyle malul olan vazife ve harp malulleri, tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar geçen süre içerisinde 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralanan kişilerin yerleşim yeri dışına sevki için birinci fıkranın (a) bendinde yer alan şartlar aranmaz.

2.6.1.A – Yol giderlerinde esas alınacak mesafeler (1) Sevklerin teşhis ve/veya tedavinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusuna yapılması esastır.

Ancak, hekimin veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk yapılması durumunda, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere; a) (Değişik:RG-25/8/2022-31934 Mükerrer) İkinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu bulunmayan ilçelerde birinci basamak sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklere ilişkin yol gideri, en yakın ikinci basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri, b) (Değişik:RG-25/8/2022-31934 Mükerrer) İkinci basamak sağlık hizmeti sunucularınca yapılan sevklere ilişkin yol gideri, tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak kaydıyla sevk edilen yerleşim yeri, c) (Değişik:RG-25/8/2022-31934 Mükerrer) Üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularınca yapılan sevklere ilişkin yol gideri sevk edilen yerleşim yeri, mesafesi esas alınarak karşılanır.

(2) Sağlık hizmeti sunucuları tarafından yerleşim yeri dışına:

a) Organ, doku ve kök hücre nakli tedavisi ve/veya kontrolü, (Ek ibare:RG-21/3/2018-30367) (donör dahil)

b) Kanser tedavisi ve/veya kontrolü, c) Uzuv replantasyonu (Ek ibare:RG-21/3/2018-30367) veya kontrolü, /

ç) SUT’un 1.7 maddesinde tanımlanan acil hal, d) Meslek hastalıkları hastanesine meslek hastalığı tedavisi ve/veya kontrolü, nedenleri ile sevk edilen kişilerin tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak (Ek ibare:RG25/8/2022-31934 Mükerrer) resmi sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesi aranmaksızın sevk edildikleri yer üzerinden hesaplanan yol gideri Kurumca karşılanır.

(3) Kurum tarafından, sürekli iş göremezlik veya malullük durumlarının tespiti ve/veya kontrolü ile 5510 sayılı Kanunun 94 üncü maddesi gereğince gerekli görülen kişilerin kontrol muayeneleri için yerleşim yeri dışına yapılan sevklerine ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanır. Ayrıca, Kurumca yapılan sevklerde sevkin kişilere tebliğ edildiği gün dahil 10 işgünü içinde sağlık hizmeti sunucularına müracaat edilmiş olması gerekmektedir.

(4) Kaplıca tedavilerinde yol gideri, tedavinin sağlanabildiği en yakın kaplıca tesisinin bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödenir.

(5) Diyaliz tedavilerinde yol giderleri, en yakın diyaliz merkezinin bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödenir. En yakın diyaliz merkezinin bulunduğu mesafeden daha uzak bir yerleşim yerinde bulunan diyaliz merkezinde diyalize gidip gelen hastaların yol giderleri, tedavinin yapılabildiği en yakın diyaliz ünitesinin (yatak kapasitesi, günlük hasta sayısı, boş yatak olup olmadığı, HBs Ag (+) hastalar için ayrı bir bölüm, HCV Ab (+) hastalar için ayrı cihaz bulunup bulunmadığı gibi durumlar dikkate alınarak) tespit edilmesi halinde Kurumca karşılanır. Hastalara diyaliz merkezinin/sağlık hizmeti sunucusunun servis hizmeti verdiğinin tespit edilmesi halinde servis hizmetinden faydalananlara bu mesafeler için ayrıca yol gideri ödenmez.

(6) (Ek:RG-9/9/2017-30175) 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Türkiye

2.6.1.B – Yol gideri sevk belgesi ve ücretler

(1) SUT eki EK-2/F veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı belgede:

a) Sevk belgesini düzenleyen sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından sevk belgesinde genel sağlık sigortalısı ve hasta bilgileri ile birlikte, sevk edildiği tanı/tedavi branşının, sevk gerekçesinin (gerekli teşhis/tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzman hekiminin bulunmaması vb. tıbbi nedenlerinin), sevk edileceği şehir ve/veya sağlık hizmeti sunucusunun adının, hasta sevk vasıtasının (mutat taşıt dışı araç öngörülmüş ise), sevk eden hekim tarafından refakatçi öngörülmüş ise refakatin tıbben gerekli olduğunun gerekçesi ile birlikte (18 yaş altındaki çocuklar için aranmaz), b) Sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından sevk belgesinde sağlık kurum/kuruluşuna başvuru tarihinin, sağlık kurum/kuruluşundan ayrılış tarihinin, ayakta ve/veya yatarak tedavi başlangıç ve bitiş tarihinin, tedavi tarihlerinde istirahat raporu verilmiş ise rapor başlangıç bitiş tarihinin, refakatçisi olması durumunda refakatli olarak gelindiğinin/kalındığının, belirtilmesi gereklidir.

(2) Hekim imza ve kaşesinin dışında ayrıca başhekim onayı aranmaz.

(3) Elektronik ortamda alınan SUT eki EK-2/F hasta sevk formunun basılı olarak istenilip istenilmeyeceği, onay süreci ve diğer gönderilme usulleri Kurumca belirlenerek duyurulur.

(4) Elektronik sevk uygulamasında, e-sevkin Kurum tarafından belirlenen yöntem ve standartlarla (elektronik imza, şifre) imzalanması şarttır.

(5) MEDULA sisteminin ve/veya sağlık hizmet sunucusuna ait sistemin çalışmaması nedeniyle e-sevkin düzenlenemediği durumlarda manuel sevk düzenlenebilecektir. Bu durumda sevk belgesi üzerinde

“Sistemlerin çalışmaması nedeniyle e-sevk düzenlenememiştir” ibaresi kaşe ya da el yazısı ile belirtilerek ayrıca sevki düzenleyen hekim tarafından onaylanacaktır.

(6) Sağlık hizmeti sunucularının MEDULA hastane sistemini kullanmaya başlamaları veya teknik alt yapılarını oluşturmaları ve e-sevk uygulamasına geçmeleri zorunlu olup, gerekli düzenlenmeler tamamlanıncaya kadar: a) SUT’un 1.7(2) fıkrasının b ve c bentlerinde tanımlanan ve MEDULA hastane sisteminden provizyon alınamamasına rağmen sağlık hizmeti sunulması durumunda düzenlenen sevkler, b)

Birinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucuları ve Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci,(Mülga ibare:RG7/10/2016-29850) (…) basamak sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenen sevkler, manuel olarak düzenlenebilecektir.

(7) Elektronik sevk ile sevk edilen hastanın müracaat ettiği sağlık hizmeti sunucusunda MEDULA alt yapısı bulunmaması ((Mülga ibare:RG7/10/2016-29850) (…) birinci basamak sağlık kuruluşları, diyaliz merkezleri, kaplıca tesisleri vb.) nedeniyle elektronik olarak kabul işlemi yapılamaması halinde ilgili hekim tarafından elektronik sevk belgesi üzerine, sağlık kurum/kuruluşuna başvuru tarihinin, sağlık kurum/kuruluşundan ayrılış tarihinin, ayakta ve/veya yatarak tedavi başlangıç ve bitiş tarihinin, tedavi tarihlerinde istirahat raporu verilmiş ise rapor başlangıç bitiş tarihinin, refakatçisi olması durumunda refakatli olarak gelindiğinin/kalındığının belirtilerek ıslak imza ile onaylanması gerekir.

2.6.1.B-1 – Mutat taşıt ile yapılan nakile ilişkin sevkler

…

2.6.1.B-2 – Mutat taşıt ücretleri (Değişik:RG-1/6/2022-31853)

…

2.6.1.B-3 – Mutat taşıt dışı araçla nakile ilişkin sevkler

….

2.6.1.B-4 – Mutat taşıt dışı araç ücretleri

…

2.6.2 – Gündelik giderleri

…

2.6.3 – Refakatçi giderleri (Ek ibare:RG-21/3/2018-30367) (yol, gündelik)

…

2.6.4 – Kontrol çağrılarına istinaden yapılan sevklere ilişkin yol ve gündelik giderleri

…

2.6.5 – Organ nakli tedavilerine ait yol ve gündelik giderleri

…

2.6.6 – Kaplıca tedavilerine ait yol ve gündelik giderleri

…

2.6.7 – Belli bir program çerçevesinde sayılan tedavilere ait yol ve gündelik giderleri

(1) Belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb.) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamı

niteliğindeki diğer müracaatları nedeniyle oluşan yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde, her gidişleri için sevk belgesi aranmaz.

(2) Ödeme işlemleri ilk sevk belgesine istinaden, diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğü tarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek belge doğrultusunda yürütülür.

(3) Yerleşim yerinde ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusu bulunmaması halinde birinci basamak sağlık kuruluşunca düzenlenen sevk belgesi kabul edilecek olup sözleşmeli herhangi bir sağlık hizmeti sunucusu bulunmaması durumunda ise yerleşim yerinin belirlenmesi halinde tedavi için düzenlenen geçerli sağlık raporu, sevk belgesi olarak kabul edilir.

2.6.8 – Cenaze nakil işlemleri

…

2.6.9 – Yol ve gündelik gideri ortak hükümleri

(1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile refakatçilere (Değişik ibare:RG30/8/2014-29104) yerleşim yeri içindeki nakiller için yol ve gündelik gideri ödenmez.

(2) Sevk yapılmaksızın belediye/büyükşehir belediye (Değişik ibare:RG-30/8/2014-29104) yerleşim yeri dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve gündelik ödenmez.

(3) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklerdeki yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenebilmesi için sevkin, acil hal nedeniyle yapıldığının Kurumca kabul edilmesi gereklidir.

(4) Sevk edilen sağlık hizmeti sunucularına ayaktan müracaatlarda, ilgili branş uzman hekiminin bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti verilemediğinin ilgili sağlık hizmeti sunucusu başhekimliğince onaylanarak belgelenmesi halinde gidiş-dönüş için ilgili giderler Kurumca karşılanır.

(5) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu madde kapsamındaki ödemeye esas fatura ve eki belgeleri için Kurumca tıbbi uygunluk aranan veya Kurumca kabul edilmesi halinde ödenebileceği belirtilen durumlarda tıbbi uygunluk, hastane faturası ödemelerinin yapıldığı bağlı bulunulan İl Müdürlükleri tarafından verilir.

(6) 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (Değişik ibare:RG-9/9/2017-

30175) (92) (1) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin SUT’un

1.5.1 maddesinde belirtilen usul ve esaslara uygun sevklerine ilişkin yol gündelik ve refakatçi giderleri

SUT’un 2.6 madde hükümleri doğrultusunda karşılanır.

(7) Kurum taşra birimleri tarafından üçer aylık dönemler halinde, yerleşim yeri dışına yapılan sevkler ve gerekçeleri konusunda sevk eden sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu ilin (Değişik ibare:RG-21/3/2018-

30367) İl Sağlık Müdürlüğüne yazılı bilgilendirme yapılacaktır.

(8) Sürekli iş göremezlik, malûllük ve çalışma gücü kaybı hâllerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller için sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik ve yol giderleri ile refakatçi giderleri, kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden karşılandığından Kurumun ödeme birimlerince bu durumun dikkate alınması gerekmektedir.”

Hükümleri yer almaktadır.

IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ

9. Başvuranın iddiaları, idarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ile tüm bilgi ve belgeler birlikte değerlendirilerek hazırlanan “Ret Kararı Önerisi” Kamu Başdenetçisine sunulmuştur.

V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE

A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 10. Başvuran özetle; İznik Devlet Hastanesi Dahiliye Polikliniğinde diyabet teşhisiyle takip ve tedavi edildiğini, doktorunun hematoloji doktoruna gitmesi gerektiğini belirterek hematoloji polikliniğinden randevu alabilmesi için epikriz formu düzenleyip yeşil yolu açtığını (yeşil listeye eklendiğini), İznik

İlçesinde hematoloji polikliniği olmadığı için en erken randevu bulduğu Bursa Ali Sönmez Onkoloji

Hastanesi Hematoloji Polikliniğinden randevu aldığını, adı geçen poliklinikteki muayene ve tedavilerinden sonra tedavi sürecinde yaptığı masrafların karşılanması için SGK Bursa İl Müdürlüğüne başvurduğunda

İznik Devlet Hastanesinden sevk belgesi olmadığı gerekçesiyle ödeme yapılmadığını, İznik Devlet

Hastanesi Dahiliye Polikliniğince düzenlenen epikriz formunun sevk belgesi olarak kabul edilmediğini belirtilerek, hematoloji polikliniklerine doğrudan başvuru yapılamaması ve bir uzman hekim tarafından yeşil yolun açılması neticesinde randevu alınabilmesinin hematoloji polikliniğine sevk anlamına geldiğinden bahisle söz konusu tedavi sürecinde yaptığı masrafların SGK tarafından karşılanmasını talep etmiştir.

11. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından, başvurana ait MEDULA sisteminde e-sevk kaydına rastlanmadığından yol ve gündelik ödemesi yapılamadığı hususu ilgili mevzuata atıfla belirtilmiştir.

12. Başvuruya konu “yeşil liste” Sağlık Bakanlığı tarafından takip gerektiren hasta listesi olarak tanımlanmıştır. İlgili ana dal uzman hekimi ya da yan dal uzman hekimi muayenesinden sonra uygun görülen hastalar yeşil listeye kaydedilmektedir. Yeşil listeye kaydı yapılan hastalar 180 gün süre ile ilgili yan dal polikliniklerinden Alo 182, mobil uygulama ya da internet aracılığı ile randevularını alabilmektedirler. 180 gün süre sonunda yine ilgili hekimin uygun görmesi üzerine hastanın takibi süresiz olarak uzatılmakta ve takipli hasta listesine eklenen hastalar ilgili yan dal polikliniğinin bulunduğu

Türkiye’deki tüm hastanelerden randevu alabilmektedir. Yan dal uzmanı tarafından sürekli takip listesine kaydedilen hastalar ise ömür boyu bu şekilde randevularını alabilmektedir.

(https://khgmistatistikdb.saglik.gov.tr/TR-46776/yesil-liste-uygulamasi.html)

13. Diğer taraftan hastaların müracaat ettikleri hastanede (SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda) yapılan hekim muayenesi veya tedavisi sonrasında, yerleşim yeri dışındaki hastaneye (sağlık hizmeti sunucusuna) sevk edilmeleri hususu, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası

Kanunu’nda, Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nde ve Sağlık Uygulama Tebliği’nde ayrıntılı olarak düzenlenmiş ve ilgili mevzuata uygun şekilde sevkleri yapılan hastaların yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin SGK tarafından karşılanacağı hüküm altına alınmıştır. Bahse konu mevzuatta, SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin yol, gündelik ve refakatçi gideri ödenebilmesi için; kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk yapılması; sevkin, SGK tarafından belirlenen istisnalar hariç olmak üzere, sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunca yapılmış olması; sevkin, elektronik ortamda veya Sağlık Uygulama

Tebliği eki “Hasta Sevk Formu” (EK-2/F) ile veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı belge tanzim edilerek yapılmış olması; sevkin yapıldığı gün dahil 5 işgünü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmiş olunması; sevkin teşhis ve/veya tedavinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusuna yapılmış olması gibi ayrıntılı usul ve esaslar ile istisnalara yer verilmiştir.

14. Yeşil listeye eklenen bir kişi aynı sağlık hizmeti sunucusunda var ise ilgili yan dal uzmanından randevu alabileceği gibi aynı yerleşim yerinde başka bir sağlık hizmeti sunucusundan ya da başka bir ildeki sağlık hizmeti sunucusundan randevu alabileceği açıktır. Dolayısıyla, kişinin SGK’dan yol, gündelik ve

refakatçi giderleri ödemesi alabilmesi için gerekli koşulları sağlayıp sağlamadığının kontrol edilmesinin sadece yeşil listeye eklenmiş olmasıyla mümkün olmadığı değerlendirilmiştir. Ayrıca, başvuranın yerleşim yerindeki herhangi bir sağlık hizmeti sunucusunda ilgili yan dal uzmanının bulunmamasının da tek başına yol, gündelik ve refakatçi giderleri ödemesi alabilmesi için yeterli olmadığı düşünülmüştür.

15. Yukarıda yapılan açıklamalar, anılan mevzuat hükümleri ve tüm dosya bir arada değerlendirildiğinde; hekimin, hastasını yan dal uzman hekimlerinden randevu alabilmesi için yeşil listeye eklemesiyle, hekimin gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna hastayı sevk etmesinin farklı usul ve esaslar çerçevesinde ve farklı amaçlar için yapıldığı anlaşıldığından, sevk belgesi bulunmayan başvurana Sosyal Güvenlik Kurumunca yol ve gündelik ödemesi yapılmamasında hukuka ve hakkaniyete aykırılık bulunmadığı sonuç ve kanaatine varılmıştır.

B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 16. İyi yönetim ilkelerine 28.03.2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan

Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik’in

“İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6’ncı maddesinde; “Kurum, inceleme ve araştırma yaparken idarenin, insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde; kanunlara uygunluk, ayrımcılığın önlenmesi, ölçülülük, yetkinin kötüye kullanılmaması, eşitlik, tarafsızlık, dürüstlük, nezaket, şeffaflık, hesap verilebilirlik, haklı beklentiye uygunluk, kazanılmış hakların korunması, dinlenilme hakkı, savunma hakkı, bilgi edinme hakkı, makul sürede karar verme, kararların gerekçeli olması, karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi, kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi, kişisel verilerin korunması gibi iyi yönetim ilkelerine uygun işlem ve eylem ile tutum veya davranışta bulunup bulunmadığını gözetir ve iyi yönetim ilkelerine uyar.” hükmüne yer verilmiş olup, dosya kapsamında ilgili idare hakkında iyi yönetim ilkelerine aykırılık tespiti yapılmamıştır.

VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA

17. 14.06.2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21’inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca gerekçeli ret kararının başvurana tebliğinden itibaren dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup, Bursa İdare Mahkemesinde yargı yolu açıktır.

VII. KARAR

Yukarıda açıklanan gerekçe ve dosya kapsamına göre başvurunun REDDİNE, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi.

Şeref MALKOÇ

Kamu Başdenetçisi