Mükellefin;

 

 

 

 

T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numarası

 

 

Bildirimin Ait Olduğu Dönem

 

Vergi Dairesi

 

 

Bildirimin Verildiği Vergi Dairesi

 

Soyadı (Unvanı)

 

 

 

İmza

Adı

 

 

Tarih

 

 

 

                        

    ……/……./200..