T.C.

BAŞBAKANLIK DENİZCİLİK MÜSTEŞARLIĞINA

(Deniz Ticareti Genel Müdürlüğü )

     Gemi Acenteliği Yetki Belgesi verilmesi için gerekli  belgeler  ekte sunulmuş olup, gereğini arz, tarafımdan düzenlenen bu başvuru formundaki bilgilerin  doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.

                                                                                                                 …./…./………

                                                                                                                Ad, Soyad ve İmza

YETKİ  BELGESİ  İSTEYENİN

Ticaret Ünvanı

İşyeri

Adresi

Tel  No:

 Fax No:

SORUMLU MÜDÜRÜN

Adı ve soyadı

Doğum Tarihi

Tahsili

Hizmet Yılları ve Yerleri

GERÇEK KİŞİNİN VEYA TÜZEL KİŞİLİĞİN KAYITLI OLDUĞU ODANIN

Adı

Kayıtlı Olduğu  Grup

Kayıt Tarihi

Kayıt No

Evvelce Yetki Belgesi alınmış ise, Alındığı tarih ve No.su

Ekler: ( Talep edilen belgeye ilişkin olmak üzere Ek:2’de yer alan listede sayılan bilgi ve belgeler, ilgisine göre eklenecektir.)