|
1.Başvuru Sahibi veya Vekilinin Adı-Adresi: …………………………………………………..………………………………………………… Telefon No: ………………………………………… Faks No: ………………………………………… Gönderici firma adı ve adresi:…………………… |
2. Beyan GTİP:…………………………………………………… Eşya tanımı (tarife diline göre): ……………………………………………………………… |
|
3.Eşyanın ticari ve teknik ismi : |
|
|
4.Başvuru Yapılan Gümrük Müdürlüğü : |
|
|
5.Beyannamenin: Tescil Tarihi:………………Tescil No:…………. Laboratuvar Kayıt No:………………………………. Laboratuvar Müdürü/Birim Sorumlusu Havalesi ve Tarihi ……………………………………………….. Numune adedi ve cinsi …………………………………………………………………. |
6. (…) adet eşyanın………………………….……………………………………………………………………………………önüyle tahlilini arz ederim. Muayene Memurunun Adı Soyadı:……………………………………………. Sicil No:………………………………………………… İmza ve Kaşe:…………………………………………. Tarih: ……………………………………………………. |
|
7. Tahlil Sonuçları : Eşyanın tanımı ve GTİP’i: …………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. |
|
|
8. Tahlili Yapan Kimyagerin : Adı Soyadı: ………………………………………………………………………………………………………………… Sicil Nosu: …………………… Mührü / İmzası : …………………………………… Tarihi:……/……../………. |
|
|
9 Başvurunuzda numune ile birlikte aşağıdakilerden hangisini ibraz ettiğinizi belirtiniz. Broşür : Tahlil sertifikası : Diğer : ……………………………………………………… |
|
|
b) Bu rapor sadece yukarıda adı geçen numune / numuneler için geçerlidir. |
|
|
11.Tahlil sonuçlarının tebliğ/tebellüğü:Muayene Memurunun Adı soyadı: Sicil No: İmza ve kaşe Tarih: |
Yükümlünün/Gümrük müşavirinin: Adı soyadı: Belge No: İmza: İtirazım vardır / yoktur Tarih: |
