|
ÖZET: Başvuran, Hepatit B tedavisi için kullandığı Viread 245 mg ilacının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yapılan inceleme sonucunda kesintiye uğradığını ve bu kesintinin iadesini talep etmektedir. SGK, ilaç değişiminin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine uygun olmadığını belirterek 4.475,99 TL tutarında kesinti yapmıştır. Başvuran, MEDULA sisteminin onay verdiğini ve bu nedenle kesintinin haksız olduğunu savunmaktadır.
Danıştay, yapılan kesintinin hukuka uygun olduğunu değerlendirerek, ilaç değişiminin SUT hükümlerindeki antiviral değişim ilkelerine aykırı olduğunu tespit etmiştir. İlgili raporlarda hastanın HBV DNA değerinin değişim için uygun olmadığını ve gerekli kontrollerin yapılmadığını vurgulamıştır. Sonuç olarak, başvurunun reddine karar verilmiştir; bu karar, SGK’nın kesinti işleminin mevzuata uygunluğunu ortaya koymaktadır. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 9045-9045 |sayi|95802452-101.07.05-E.95802452-101.07.05-E.
BAŞVURU NO : 2017/1400 2017/ 1400
KARAR TARİHİ : 09/08/2017 |tarih|
RET KARARI
BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ : –
BAŞVURUYA KONU İDARE : 1- Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı (Resen)
Adres : Ziyabey Cad . No:6 Balgat ANKARA 2- Adana Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü
Adres : Emek Mah . 5. Sokak No: 5 Seyhan
ADANA
BAŞVURUNUN KONUSU : SGK tarafından yapılan kesintinin iadesi talebi hakkındadır .
BAŞVURU TARİHİ : 24/02/2017 24.2.2017
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1) Başvuran, Hepatit B hastası olan ’nin 21/ 06/ 2011 tarihinden itibaren 245 mg tableti
kullandığını; 08/ 06/ 2010 tarihinden 6 ay sonra yapılan tahlildeki değerlere uygun olarak ’den ( ) geçişinin doktor tarafından bir yıl sonra uygun görüldüğünü; bu bağlamda Viread 245 mg 30 film tablet ilacın, ilgili reçetenin MEDULA sistemine girişi yapılarak 15/ 06/ 2016 tarihli rapor seçilmek suretiyle karşılandığını; Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)
tarafından 2016 Eylül döneminde örnekleme usulü ile yapılan inceleme sonucunda ise, hastaya reçete edilen 435,03 TL tutarındaki Viread 245 mg 30 film tablet ilacın ödeme koşullarını sağlamaması nedeniyle, orantı sonrası 4.475,99 TL kesinti yapıldığını belirtmekte ve yapılan kesintinin iadesini talep etmektedir .
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
1 / 62) Kurumumuzun 10/ 04/ 2017 tarih ve E. sayılı yazısı ile SGK Başkanlığından bilgi ve
belge talebinde bulunulmuştur . SGK Başkanlığı, gereği yapılmak üzere söz konusu yazımızı
Adana Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne havale etmiştir . Netice itibarıyla, anılan İl
Müdürlüğünce gönderilen 21/ 04/ 2017 tarih ve E. sayılı cevap yazısında özetle :
2.1) Eczanenin karşılamış olduğu işlem numaralı reçetede yer alan 245 mg adlı
ilacın, 15/ 06/ 2016 tarihli ilaç raporuna dayanılarak karşılandığı,
2.2) Hastanın ilaç ve rapor bilgilerine bakıldığında, adlı ilaçla tedaviye 15/ 06/ 2010 tarihinde
başlandığı, ancak 21/ 06/ 2011 tarihinde tedavide adlı ilaca geçildiği,
2.3) Bir yıl sonra yapılan değişim için ilgili raporda belirtilen HBV DNA değerinin değişim
ilkelerine uygun olmadığı, zira 08/ 06/ 2010 tarihindeki HBV DNA değeri 200 kopya/ml iken bir yılın sonunda HBV DNA değerinin 116 kopya/ml’ye düştüğü; kesintiden sonra rapora eklenen 6’ncı ayın sonunda HBV DNA değerinin 370 kopya/ml olduğu yönündeki ifadeye rağmen, tedavide değişimin bir yılın sonunda uygun olmayan HBV DNA değeri ile yapıldığı; bu bağlamda antiviral değişim ilkelerini karşılamadığı gerekçesiyle adlı ilacın bedelinin ödenmediği,
2.4) Kesinti olan reçete örnekleme yöntemiyle incelendiğinden, orantı sonrası kesinti tutarının
4.475.99 TL olduğu belirtilmiştir .
3) 25/ 05/ 2017 tarihli ve E. sayılı yazımız ile SGK Başkanlığından tekrar bilgi ve belge
talebinde bulunulmuştur . SGK Başkanlığından alınan 19/ 07/ 2017 tarihli ve sayılı
cevap yazısında özetle :
3.1) Hastalara ait MEDULA Eczane Provizyon Sisteminde kayıtlı rapor bilgilerinin, SGK ile
sözleşmesi olan eczacılar tarafından da görülebildiği,
3.2) İlacın Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) tanımlı kullanımına ilişkin olarak raporu düzenleyen,
reçeteyi yazan doktorlara ait branşın uygun olup olmadığı; raporların uzman hekim veya sağlık kurulu raporu olup olmadığı; raporun geçerlilik süresi ve raporda yer alan etken maddelere ilişkin kontrollerin MEDULA sistemi üzerinde yapılabildiği ve uygun olmayan hallerde sistem tarafından gerekli iznin verilmediği,
3.3) İlacın SUT’da tanımlı ödeme kuralının, mesaj bilgisi olarak ilaç kartına işlendiği ve SGK ile
sözleşmesi olan eczacılarca görülebildiği,
3.4) Belirtilen hususlar dışında, raporların açıklama alanına girilen ve SUT’da teknik veya tıbbi
olarak belirtilen bazı tetkik, laboratuvar sonuçları, ilaç değişimleri gibi kriterlerin SGK ile sözleşmesi olan eczacılar ve Kurumun reçete kontrol birimindeki eczacılar tarafından manuel olarak kontrol edilmesinin gerektiği,
3.5) SUT’un 4.2.13.1 maddesi uyarınca, erişkin hastalar oral antiviral tedavi altındayken lamivudin
veya telbivudin tedavisinin 24’üncü haftasında HBV DNA değeri 50 IU/ml ( 300 kopya/ml) altında ise başka bir oral antiviral ajana geçilmesinin veya eklenmesinin mümkün olmadığı; kesintiye konu raporda ise ilaca başlandığında HBV DNA değeri 200 kopya/ml iken 1 yıl sonrasında bu değerin 116 kopya/ml olduğunun açıkça yazıldığı; diğer yandan “ 6’ncı ayın sonunda HBV DNA değerinin 370 kopya/ml olduğu” yönündeki ibarenin rapora kesinti yapıldıktan sonra eklendiğinin anlaşıldığı;
2 / 6sonuç itibarıyla ilaç değişiminin SUT kriterlerine uygun olmadığı,
3.6) Söz konusu mevzuatın, eczacılarca ilacın verilip verilmemesi yönünde değil, bedelinin ödenip
ödenmeyeceği yönünde kurallar ihtiva ettiği; ilaç bedelinin ödenmesi için, SUT’da belirlenen kurallara uygunluğun ilgili belgeler üzerinden eczacılarca kontrol edilmesi gerektiği belirtilmiş,
3.7) Yargıtay 13’üncü Hukuk Dairesinin 02/ 07/ 2015 tarihli ve E : 2014/ 26470, K: 2015/ 23063 sayılı
kararında “kurumun bizzat kendisinin bilgi yükleyerek oluşturduğu ve tek denetleyicisi olduğu sistemin onay vermesiyle hastaya ulaştırıldığı sabit olan ilacın kuruma fatura edilmesinde eczacı davacıya atfı kabil kusur bulunmadığının kabulü gerekir .” denilerek tesis edilen hüküm hakkında ise; hizmet yükümlülükleri yönünden anılan karara iştirak etmek mümkün olmamakla birlikte, kararın tek hekim raporu/sağlık kurulu raporu ayrımı gibi bariz iki kritere ilişkin olduğu; bu bağlamda, elektronik olarak takibi daha güç kriterlere ilişkin olması sebebiyle başvuru konusu kesintiye emsal teşkil edemeyeceğinin değerlendirildiği ifade edilmiştir .
III. İLGİLİ MEVZUAT
4) Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma
hakkı” başlıklı 74’üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkraları uyarınca :
“Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir .
Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler .”
5) 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun “Kurumun Görevi” başlıklı 5’inci
maddesinin birinci fıkrası uyarınca :
“Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikâyet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir .”
6) Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin,
6.1) “Provizyon İşlemleri” başlıklı 1.7’nci maddesinde, “( 3) Kişilerin müstahaklığının
belirlenmesi konusunda, Kurum bilgi işlem sistemine eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda gerekli araştırma sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır .”,
6.2) “Kronik Hepatit B Tedavisi” başlıklı 4.12.13.1’inci maddesinin dördüncü fıkrasının (a)
bendinde, “Lamivudin veya telbivudin tedavisinin 24 üncü haftasında HBV DNA 50 IU/ml ( 300 kopya/ml) ve üzerinde olan hastalarda diğer antiviraller kullanılır . Ancak bu tedavilerin 24 üncü haftasında HBV DNA 50 IU/ml ( 300 kopya/ml) altında ise başka bir oral antiviral ajana geçilemez veya eklenemez .”,
6.3) “MEDULA Sistemi” başlıklı 5.1’inci maddesinin ikinci fıkrasında, “Sunulan hizmete ilişkin
MEDULA sisteminden alınan provizyonlar ön izin niteliğinde olup mevzuat ile açıkça belirtilmediği sürece hiçbir zaman tek başına yeterli sayılmayacak, bunlarla ilgili sisteme eklenememiş diğer kuralların varlığı halinde gerekli kontroller sağlık hizmeti sunucularınca yapılmaya devam edilecektir .”, Hükümleri yer almaktadır .
3 / 67) 25/ 03/ 2010 tarihli ve 27532 sayılı Resmi Gazetede (Mükerrer) yayımlanan Sağlık Uygulama
Tebliği’nin 17/ 11/ 2011 tarihinden önce yürürlükte olan ilgili maddeleri uyarınca :
“6.2.13.A- Kronik Hepatit B tedavisi
[…] (Değişik : 01/ 03/ 2011- 27861/ 8 md. Yürürlük :11 / 03/ 2011)
( 6) Erişkin hastalar oral antiviral tedavi altındayken; a) Oral antiviral tedavisi alan hastalarda negatif olan HBV DNA’nın pozitifleşmesi veya HBV
DNA’nın 10 kat yükselmesi ile başka bir oral antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral eklenebilir . Başka bir antiviralden lamivudine geçişte ve entekavir veya adefovir tedavisinden tenofovir tedavisine geçişte bu koşullar aranmaz Ancak lamivudin kullananlarda (Tedavinin 24 üncü haftasında HBV DNA 50 IU/ml ( 300 kopya/ml) ve üzerinde olan hastalar dışında) entekavir veya telbivudine geçilemez veya eklenemez, adefovir kullananlarda tenofovir eklenemez .”
8) Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi
Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol’ün “Reçete iadesi” başlıklı 3.3’üncü maddesi şu
şekildedir :
“[…] 2. İlaç kullanım raporunda SUT hükümlerine göre bulunması gereken, ilacın kullanım dozu, teşhis, etken madde, kullanım süresi, ilgili hekim onayı, tedavi şeması, ICD- 10 kodu veya ilacın ödenmesi için SUT’ta özel düzenlenmiş kriterlerin (tedavi geçmişi, tahlil sonuç bilgileri, ilaca başlama ve sonlandırma kıstasları, vb) bulunmaması veya bulunan bilgilerin rapor içeriğiyle çelişki oluşturması, durumunda, Reçete ve ekleri tekrar fatura edilmeyecek şekilde iptal edilerek düzeltilmek üzere iade edilir .”
IV. KAMU DENETÇİSİ HÜSEYİN YÜRÜK’ÜN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
9) Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde, söz konusu ilaç, İdarenin
bizzat kendisinin bilgi yükleyerek oluşturduğu ve tek denetleyicisi olduğu MEDULA sistemine giriş yapılarak sistemin onay vermesi neticesinde karşılanmış olduğundan, yapılan kesintinin iade edilmesi hususunda Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına Tavsiye Kararı verilmesi yönündeki öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur .
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme
10) ( 1) numaralı paragrafta açıklandığı üzere Başvuran, 19/ 09/ 2016 tarihli ve işlem
numaralı reçetenin, MEDULA sistemine girişi yapılarak 15/ 06/ 2016 tarihli rapor seçildikten sonra sistemin onay vermesi neticesinde karşılandığını belirtmiş, bu bağlamda SGK tarafından yapılan 4.475,99 TL kesintinin haksız olduğu bahsi ile iadesini talep etmiştir .
11) Gerek Başvuran gerekse İdare tarafından sunulan bilgi ve belgelerin incelenmesinden anlaşıldığı
üzere; isimli hastaya, Kronik Hepatit B tanısı ile birlikte 08/ 06/ 2010 tarihli rapor uyarınca ( 100 mg/gün) tedavisi başlatılmıştır . Müteakiben 21/ 06/ 2011 tarihinde düzenlenen rapor ile “ bir yıl sonunda güncel HBV DNA :116 copy/ml ” ibaresi eklenmek suretiyle ( 245 mg/gün) tedavisine geçilmesi uygun görülmüştür . Başvuranın, ilgili reçeteyi karşılamak amacıyla
MEDULA sisteminde seçtiğini belirttiği 15/ 06/ 2016 tarihli raporda ise, bir yıl sonunda güncel HBV
DNA değeri 116 kopya/ml iken Tenefovir tedavisine geçildiği açıkça belirtilerek Tenefovir tedavisine
4 / 6devam edilmesi uygun görülmüştür . Diğer yandan aynı rapora 15/ 02/ 2017 tarihinde eklenen ibare
ile “ 08/ 06/ 2010 tarihli rapordan 6 ay sonra HBV DNA 370 kopya/ml olduğu için bırakılmış geçilmiştir ” şeklinde bir açıklama getirilmiştir .
12) İdarece işlem numaralı reçetenin örnekleme yöntemiyle incelemeye tabi tutulması
neticesinde, ilaç değişiminin gerek değişim tarihinde yürürlükte bulunan SUT hükümlerinde gerekse halen yürürlükte bulunan SUT hükümlerinde belirtilen antiviral değişim ilkelerine aykırı olduğu gerekçesi ile kesinti yapılmasına karar verilmiştir . Başvuran söz konusu kesinti kararına ilgili İdare nezdinde itiraz etmiş, ancak Eczane Fatura İnceleme Komisyonunun 23/ 02/ 2017 tarihli kararı ile itirazı reddedilmiştir .
13) ( 6)’ncı ve ( 7)’nci paragraflarda yer verilen SUT’un ilgili hükümlerinde, Lamivudin veya
telbivudin tedavisinin 24’üncü haftasında HBV DNA değeri 50 IU/ml ( 300 kopya/ml) altında olan hastalarda, başka bir oral antiviral ajana geçilemeyeceği veya eklenemeyeceği düzenlenmiştir .
14) Başvuran tarafından sunulan, M.G. isimli hastaya ait 22/ 12/ 2010 tarihli test sonuç raporunda
hastanın HBV DNA değeri 370,60 kopya/ml olarak gözükmektedir . Ancak İdare tarafından da belirtildiği üzere, tedavide ilaç değişimi 21/ 06/ 2011 tarihinde düzenlenen rapor ile uygun olmayan
HBV DNA değeri ( 160 kopya/ml) üzerinden yapılmıştır . Keza, 15/ 06/ 2016 tarihli raporda da HBV
DNA değerinin bir yılın sonunda 160 kopya/ml olduğu açıkça belirtilmiş olup, 08/ 06/ 2010 tarihli rapordan 6 ay sonra HBV DNA değerinin 370 kopya/ml olduğu yönündeki ibare daha sonradan, 15/ 02/ 2017 tarihinde rapora eklenmiştir . Sonuç itibarıyla 22/ 12/ 2010 tarihli test sonuç raporuna göre yeni bir rapor düzenlenmesi yoluna gidilmemiş olması, diğer yandan bir yılın sonunda verilen raporda HBV DNA değerinin 116 kopya/ml olarak belirtilmiş olması karşısında; İdarenin, ilaç değişiminde SUT hükümlerinde belirtilen antiviral değişim ilkelerine uygun davranılmadığı yönündeki tespitinde mevzuata aykırılık bulunmadığı değerlendirilmiştir .
15) Diğer yandan Başvuran, işlem numaralı reçete ile ilgili olarak MEDULA sistemine
gerekli veri girişi yaptığını ve sistemin onay vermesi üzerine ilacın karşılandığını belirtmiş olup, konunun bu yönüyle de irdelenmesi gereklidir . Sağlık Uygulama Tebliği’nde, MEDULA sisteminden alınacak olan provizyon işlemlerinin niteliği ve sağlık hizmeti sunucularının yükümlülüklerine ilişkin düzenlemelere yer verilmiştir . Söz konusu hükümler uyarınca, provizyon işlemleri esnasında kişilerin müstahaklığının belirlenmesi konusunda, bilgi işlem sistemine eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda gerekli araştırmanın sağlık hizmeti sunucularınca yapılması gerekmektedir .
Keza, MEDULA sisteminden alınan provizyonların ön izin niteliğinde olduğu, mevzuat ile açıkça belirtilmediği sürece hiçbir zaman tek başına yeterli sayılmayacağı, bunlarla ilgili sisteme eklenememiş diğer kuralların varlığı halinde gerekli kontrollerin sağlık hizmeti sunucularınca yapılmaya devam edileceği de mevzuatta açıkça belirtilmiştir .
16) Benzer şekilde, ( 8)’inci paragrafta yer verilen Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin
Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol’de de ilacın ödenmesi için
SUT’ta özel düzenlenmiş kriterlerin (tedavi geçmişi, tahlil sonuç bilgileri, ilaca başlama ve sonlandırma kıstasları, vb) bulunmaması veya bulunan bilgilerin rapor içeriğiyle çelişki oluşturması durumunda, reçete ve eklerinin tekrar fatura edilmeyecek şekilde iptal edilerek düzeltilmek üzere iade edilmesi gerektiği açıkça belirtilmiştir .
5 / 617) İdareden alınan açıklamada, raporu düzenleyen veya reçeteyi yazan doktorlara ait branşın uygun
olup olmadığı; raporların uzman hekim veya sağlık kurulu raporu olup olmadığı; raporun geçerlilik süresi; raporda yer alan etken maddelerin uygunluğu gibi belirli kriterlere ilişkin kontrolün
MEDULA sistemi üzerinden yapılabildiği; ancak raporların açıklama alanına girilen ve SUT’da teknik veya tıbbi olarak belirtilen bazı tetkik, laboratuvar sonuçları, ilaç değişimleri gibi kriterlerin SGK ile sözleşmesi olan eczacılar ve Kurumun reçete kontrol birimindeki eczacılar tarafından manuel olarak kontrol edilmesinin gerektiği ifade edilmiştir . Bu bağlamda, anılan raporlarda hastanın bir yılın sonundaki HBV DNA değerinin 116 kopya/ml olduğunun açıkça belirtilmiş olması hususu da göz önüne alındığında; Başvuran tarafından, MEDULA sisteminden alınan provizyon ile yetinmeksizin gerekli kontrollerin yapılması gerektiği sonuç ve kanaatine varılmıştır .
18) Bu çerçevede Kurumumuzca yapılan değerlendirme neticesinde, İdare tarafından 1JRWMP 0
işlem numaralı reçete ile ilgili olarak yürütülen inceleme sonucunda, ilaç değişiminin gerek değişim tarihinde yürürlükte bulunan SUT hükümlerinde gerekse halen yürürlükte bulunan SUT hükümlerinde belirtilen antiviral değişim ilkelerine aykırı olduğu gerekçesi ile kesinti yapılması işleminde hukuka aykırılık bulunmadığı kanaatine varılmıştır .
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme
19) İyi yönetim ilkeleri, 28/ 03/ 2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında
Yönetmeliğin 6’ncı maddesinde sayılmış olup, idarenin başvurana verdiği cevapta hangi sürede hangi mercie başvurabileceğini göstermediği, bu nedenle ‘karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi’ ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, idarenin bahse konu ilkeye uygun davranması önerilmektedir .
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
20) 6328 sayılı Kanun’un 21’inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu Ret Kararının başvurana
tebliğ tarihinden itibaren, ilgili idarenin işlemine karşı (varsa) dava açma süresinden kalan süre kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup Adana Asliye Hukuk Mahkemesinde yargı yolu açıktır .
VII. KARAR
Açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN REDDİNE, Kararın Başvurana ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi .
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi