Doku kuruluşu

Raporun tanımlama bilgileri

Rapor tarihi (yıl/ay/gün)

Etkilenen kişi (alıcı ya da donör)

Tedarikin ya da insan uygulamasının tarihi ve yeri (yıl/ay/gün)

Şüpheli ciddi istenmeyen etkinin tarihi (yıl/ay/gün)

Benzersiz bağış tanımlama numarası

Şüpheli ciddi istenmeyen etkiyle ilgisi olan doku ve hücrelerin cinsi

Şüpheli ciddi istenmeyen etkinin/etkilerin cinsi