|
ÖZET: Başvuran, Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde uzun yıllardır tedavi görmekte olup, sağlık durumu nedeniyle kök hücre tedavisi talep etmiştir. Ancak, hastanenin Yetişkin İmmünoloji Bölümü bulunmadığı ve başvuranın erişkin olması nedeniyle tedavisinin Çocuk İmmünoloji Bölümünde yapılamayacağı belirtilmiştir. Başvuran, Sağlık Bakanlığı’nın 2018/30 sayılı Genelgesi çerçevesinde, çocukluk döneminde başlayan hastalıkların erişkinlikte de çocuk uzmanları tarafından takip edilebileceğini ifade ederek, tedavisinin bu bölümde devam etmesini talep etmiştir.
İlgili idare, başvuranın tedavisinin Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İmmünoloji ve Alerji Bilim Dalında sürdüğünü, ancak kök hücre naklinin hastanenin imkanları dahilinde gerçekleştirilemeyeceğini belirtmiştir. Başvuranın tedavi sürecinde yaşadığı zorluklar ve hastalığının ilerlemesi nedeniyle, gerekli tedaviye erişim konusunda yaşadığı sıkıntılar, başvurunun gerekçesini oluşturmuştur. Ancak, idarenin açıklamaları ve mevcut mevzuat çerçevesinde, başvuranın talebinin reddedilmesi yönünde karar alınmıştır. Sonuç olarak, başvuranın sağlık hizmetine erişiminde hukuka aykırılık bulunmadığı, tedavi sürecinin mevcut mevzuat ve idari uygulamalar çerçevesinde yürütüldüğü tespit edilmiştir. Başvurunun reddine ilişkin karar, Kamu Denetçiliği Kurumu tarafından onaylanmış ve ilgili taraflara tebliğ edilmiştir. |
T.C. TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU
(OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2024/6371-S.24.10005
BAŞVURU NO : 2024/2200
KARAR TARİHİ : 12.06.2024
RET KARARI ,TCKN:
Adres:
BAŞVURUYA KONU İDARE : ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ
BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın; Sağlık Bakanlığının 2018/30 sayılı Genelgesi uyarınca, kök hücre tedavisinin çocuk hematoloji biriminde yapılması talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ : 09.02.2024
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1.Başvuran, Kurumumuza yaptığı başvurusunda özetle; 1.1. Samsun OMÜ Tıp Fakültesi Hastanesinin çeşitli bölümlerinde 2005 yılından beri (Hematoloji, Onkoloji, Gastroenteroloji, Enfeksiyon, İmmünoloji) tedavi gördüğünü, 2009 yılında Çocuk Hematoloji
Bölümünde tedavi görmekteyken, hastalığının şiddetini arttırması, uzun süreli hastane yatışları üzerine aile bütünlüğünün korunması ve hastaneye hızlıca ulaşabilmek için ailesiyle birlikte ikamet ettiği Amasya ilinden Samsun iline taşındıklarını, Çocuk Hematolojide uzun yıllar süren tanı ve teşhis süreçlerinde hastalığının tanısı konulamadığını ve uygulanan tedaviler hastalığının iyileşmesinde etki gösteremediğini, ilk olarak yurtdışında sonra da üniversitede yapılan tetkikler akabinde Homozigot LRBA Defektifi ve
İmmün Yetmezlik teşhisi konulduğunu, hastalığının ülkemiz başta olmak üzere dünyada çok fazla görülen bir hastalık olmayıp hastalığın tanı, teşhis ve tedavisini yapabilecek hastane ve doktor sayısı da hayli az olduğunu, 2020 yılı Şubat ayında TÜRKKÖK aracılığıyla bulunan 9/10 uyumlu vericiden alınan hücreler ile İstanbul’da kemik iliği nakli olduğunu, yapılan ilk tetkiklerde tutmuş olan naklin ilerleyen zamanda etkisini yitirdiğini ve hastalığın eski seyrinde devam etmeye başladığını, farklı bir donörden 2. AKHM planlaması yapıldığını, henüz uyumlu donör bulunamadığı için bu nakil gerçekleşmediğini, tedavisi halen
Çocuk İmmünoloji Bölümünde devam etmekte olup hastalığının şiddeti arttığını, hayatını idame ettiremez hale getirdiğini, ilgili doktorlarla yaptığı görüşmeler akabinde hastalığının tedavisi için tarafına SUT kapsamında olan “CD34 Kök Hücre Nakli” tedavisi önerildiğini, tedavi için gerekli işlemlere başlanıldığını,
hastaneden ilgili malzemeler talep edildiğini, fakat OMÜ Hastane yönetimi doktorunun uygulamak istediği tedaviler için gerekli olan malzemeleri sağlamadığını, hastanede Yetişkin İmmünoloji Bölümü olmadığı ve erişkin olması hasebiyle tedavisinin Çocuk İmmünoloji Bölümünde yapılamayacağının ifade edildiğini, 1.2. Konu hakkında Sağlık Bakanlığının 17.04.2020 tarih ve 2020/2 sayılı genelgesinin ekinde gönderilen 2018/30 sayılı ekli Genelgenin durumuna uygun olduğunu fark ettiğini, ilgili Genelgede: “Çocukluk döneminde başlayıp erişkinlik döneminde de tanı, tedavi ve takip gerektiren hastalıklarda hastaların, 18 (onsekiz) yaşına kadar çocuk ana/yan dal uzman tabipleri tarafından; 18-23 yaş arasında hem çocuk hem erişkin ana/yan dal uzman tabipleri tarafından; 23 yaş sonrası ise erişkin ana/yan dal uzman tabiplerince tanı, tedavi ve takibi yapılır. 18-23 yaş arasındaki “devir süresi” içinde hastanın erişkin ana/yan dal uzman tabibine devir hazırlığının tamamlanması ve en geç 23 yaş sonunda erişkin ana/yan dal uzman tabibine devredilmesi gerekmektedir. Ancak, erişkin ana/yan dal uzman tabiplerince takibi yapılamayan kalıtsal, immünolojik ve metabolik hastalıklarda, hastaların erişkinlik döneminde de ilgili çocuk hastalıkları yan dal uzman tabipleri tarafından da tanı, tedavi ve takibi yapılabilir. Yine, çocukluk döneminde başlayıp erişkinlik döneminde de tanı, tedavi ve takip gerektiren hastalıklarda erişkin yan dal uzman tabibin aynı hastane içerisinde fiilen bulunmadığı ve/veya hasta yoğunluğu nedeniyle randevu alınamayan hallerde ilgili erişkin ana dal uzman tabibi takibinde çocuk yan dal uzman tabiplerince de ilaçları raporlamak ve reçetelenmek suretiyle takibine devam edilebilir. Bu durumun reçete açıklamasında belirtilmesi ve reçetelerin başhekim tarafından onaylanması gerekmektedir.” denildiğini, 1.3. Genelgeye binaen tedavisinin Yetişkin İmmünoloji Bölümü olmadığı için Çocuk İmmünoloji
Bölümünde devam etmesini talep ettiğini, ancak Yetişkin İmmünoloji Bölümü bulunan bir kliniğe gitmesi gerektiği şeklinde ifade edilerek talebinin reddedildiğini, hastalığının giderek etkisini arttırdığını ve tedavisinin elzem hale geldiği bu dönemde dilekçelerine cevap beklerken enfeksiyon sebebiyle 2 kere hastanede yatarak tedavi gördüğünü, Hastane yönetiminin durumunu ve tedaviye olan ihtiyacını anlamadığını, genelge hükmü açık olmasına rağmen gerekli tedavileri olması konusunda tarafına zorluk çıkarıldığını, keyfi tasarruflarda bulunarak alenen hukuka aykırı hareket ettiğini, şöyle ki; hastanede erişkin hastaların ilgili genelge dayanak gösterilerek Çocuk İmmünoloji Bölümünde tedavi gördüğünü hatta İVİG, ORENCİA gibi ilaç tedavileri uygulandığını, geçirmiş olduğu bu hastalık sürecinde maruz kaldığı etkiler nedeniyle % 68 oranında engelli bir birey haline geldiğini belirterek; Genelge hükümlerine rağmen tedavisinin yapılmaması konusunda gösterilen hukuka aykırılığın araştırılmasını, bu konudaki idari tasarrufun kaldırılması yönünde bir karar verilmesini talep etmektedir.
II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Şikâyet başvurusunun çözüme kavuşturulması amacıyla Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Rektörlüğünden 28/02/2024 tarih ve sayılı yazımız ile bilgi ve belge talep edilmiş olup, yazımıza cevaben anılan İdarenin 25/03/2024 tarih ve sayılı yazısında özetle; 2.1. Sağlık Bakanlığının 17/04/2020 tarih ve 2020/2 sayılı Genelgesinin ekinde gönderilen 2018/30 sayılı ekli Genelgenin ilgili kısmındaki maddesi uyarınca bahse konu hastanın tetkik, ilaç, takip ve tedavisinin
Üniversitenin Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İmmünoloji ve Alerji Bilim Dalında Sağlık
Uygulama Tebliğine uygun olarak faturalandırıldığı, ’ün Kök Hücre Nakil işleminin
Üniversitenin Hastanesinde yapılamadığı, Erişkin Hematoloji Bilim Dalı Başkanlığının cevap yazısının ekte tarafımıza sunulduğu,
2.2. Üniversitenin Hastanesinde bahse konu hastanın hastalığından başka erişkin hastaya tedavi yapılmadığı, açıklamalarının yapıldığı tespit edilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
3. 1982 Anayasasının; 3.1. “A. Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56’ncı maddesi: “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” 3.2. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74’üncü maddesi: “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”, 4. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun görevi” başlıklı 5’inci maddesinin birinci fıkrası: “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”,
5. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin:
5.1. 2’nci maddesi; “Tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir. Tabip ve diş tabibi; hastanın cinsiyeti, ırkı, milliyeti, dini ve mezhebi, ahlâki düşünceleri, karakter ve şahsiyeti, içtimai seviyesi, mevkii ve siyasi kanaatı ne olursa olsun, muayene ve tedavi hususunda âzami dikkat ve ihtimamı göstermekle mükelleftir. “, 5.2. 6’ncı maddesi; “Tabip ve diş tabibi, sanat ve mesleğini icra ederken, hiç bir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdanî ve meslekî kanaatına göre hareket eder. Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tâyinde serbesttir. ” 6. 01/08/1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliğinin; 6.1. “Adalet ve Hakkaniyete Uygun Olarak Faydalanma” başlıklı 6’ncı maddesi: “ Hasta, adalet ve hakkaniyet ilkeleri çerçevesinde sağlıklı yaşamanın teşvik edilmesine yönelik faaliyetler ve koruyucu sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere, sağlık hizmetlerinden ihtiyaçlarına uygun olarak faydalanma hakkına sahiptir. Bu hak, sağlık hizmeti veren bütün kurum ve kuruluşlar ile sağlık hizmetinde görev alan personelin adalet ve hakkaniyet ilkelerine uygun hizmet verme yükümlülüklerini de içerir.”, 6.2. “Tıbbi Gereklere Uygun Teşhis, Tedavi ve Bakım” başlıklı 11’inci maddesi: “Hasta, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını, tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahiptir. Tababetin ilkelerine ve tababet ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis ve tedavi yapılamaz.”, 6.3. “Tıbbi Özen Gösterilmesi” başlıklı 14’üncü maddesi: “Personel, hastanın durumunun gerektirdiği tıbbi özeni gösterir. Hastanın hayatını kurtarmak veya sağlığını korumak mümkün olmadığı takdirde dahi, ıstırabını azaltmaya veya dindirmeye çalışmak zorunludur.”, 7. Kemik İliği Nakli Merkezleri Ve Kemik İliği Nakli Doku Bilgi İşlem Merkezleri Yönergesinin;
7.1. “Tanımlar” başlıklı 4’üncü maddesi: “(…) b) Kemik İliği Nakli: Otolog ve/veya allojenik kemik iliği, periferik veya kordon kanından alınan kök hücre naklini, c) Kemik İliği Nakli Merkezi: Otolog ve allojenik kök hücre nakillerinin yapıldığı merkezleri, (…) ifade eder.”,
7.2. “Kemik İliği Nakli Merkezlerinin Kurulması” başlıklı 5’inci maddesi: “(Değişiklik:
06.10.2005/8303) Kemik iliği nakli merkezleri kamu kurum ve kuruluşlarına veya özel hukuk tüzel kişilerine ve gerçek kişilere ait tam teşekküllü hastaneler bünyesinde kurulur.
Kemik iliği nakli merkezlerinin bulunduğu hastane bünyesinde; a) Doku tipleme laboratuvarı bulunmalı ya da ruhsatlı bir doku tipleme laboratuvarından hizmet alacağı, b) Sitogenetik laboratuvarı bulunmalı ya da başka bir kurumdaki sitogenetik laboratuvarından hizmet alacağı, belgelenmeli, c) 24 saat hizmet veren hematoloji ve biyokimya laboratuvarı, d) Histopatoloji, e) Radyoloji ve görüntüleme, f) Mikrobiyoloji laboratuarı, g) Kan ürünü desteği (eritrosit, trombosit ve diğer kan ürünleri, HLA uyumlu trombositler, filtre edilmiş veya CMV negatif kan ve kan ürünleri, ışınlanmış kan ürünleri), h) Eczane, i) Tüm ana uzmanlık birimleri (göğüs hastalıkları, gastroenteroloji, nefroloji, kardiyoloji, nöroloji, psikiyatri, beyin cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, vasküler ve genel cerrahi), j) Yerinde bronkoskopi ve endoskopi, k) Yoğun bakım ünitesi, l) Nutrisyon desteği, hizmetlerinin sağlanacağı belgelenmelidir.
Her transplantasyonda doku tipleme laboratuvarı sorumlusunun imzaladığı laboratuvar raporlarının bulunması gereklidir.
Çocuk kemik iliği transplantasyonu üniteleri için çocuk cerrahisi ve diğer çocuk üst uzmanlık alanları bulunmalıdır.
Radyoterapi için ilişkili merkezler kullanılabilir.
Bakanlığa bağlı eğitim hastanelerindeki merkezler, Bakanlığın uygun görüşü ile hematoloji veya onkoloji kliniğine bağlı olarak kurulur.”,
7.3. “Kemik İliği Nakli Merkezlerinde Bulunması Gereken Bölümler” başlıklı 6’ncı maddesi: “Kemik
iliği nakli merkezlerinin açılacağı hastanelerde şu bölümler bulunmalıdır:
1) Kemik İliği Nakli Ünitesi;
a) En az 2 adet tek yataklı hasta odası ve hasta odalarından en az bir tanesi gerektiğinde yoğun bakım odasına dönüştürülebilecek alt yapıya sahip olmalıdır.
b) Kemik iliği nakli ünitesi ve odaları güncel izolasyon ölçütlerine uygun oluşturulmalıdır.
(Değişiklik: 02.05.2007/3902- 01.07.2008 tarihinde yürürlüğe girer.) Allogeneik kemik iliği nakli odaları için izole tek kişilik odalarda pozitif basınçlı hepa filtre sisteminin(merkezi/portatif) olması gereklidir. Hepa filtre sisteminin en az 0,5 mikrometre partikül tutucu ve en az saatte 12 kez hava değişimi yapacak şekilde tesis edilmesi gereklidir.
2) (Değişiklik: 13.08.2012/020/19163) Hastanede yok ise ilgili mevzuat hükümleri doğrultusunda
Bakanlıkça ruhsatlandırılmış bir terapotik aferez merkezinden hizmet satın alınabilir.
3) Kök hücre İşleme, Dondurma, Saklama (Kryoprezervasyon) Ünitesi;
a) Sıvı Nitrojen tankı, saklama tankları,kontrollü dondurucu veya mekanik dondurma ve saklama imkanları olmalıdır, b) Laminar hava akımı kabini bulunmalıdır.
4) Kemik İliği Nakli Polikliniği; Nakil öncesi hasta ve vericilerin değerlendirildiği ve nakil sonrası
takiplerin yapıldığı ayrı bir bölüm olarak bulunmalıdır.
5) Arşiv Merkezi; Hastalara ve Merkez çalışmalarına ilişkin bütün bilgi ve verilerin saklandığı bir birim
bulunmalıdır.”, 7.4. “Kemik İliği Nakli Merkezlerinde Görev Yapacak Personel ve Nitelikleri” başlıklı 7’nci maddesi:“
(Değişiklik: 06.10.2005/8303) Kemik iliği nakli merkezinde aşağıdaki personel görev yapar:
a) (Değişiklik: 07.11.2022/12434) Kemik iliği nakli merkezinde en az bir yıllık bir tecrübeye sahip olmak üzere; hematoloji, onkoloji uzmanı (çocuk üniteleri için çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlığı sonrası hematoloji, onkoloji veya immunoloji yan dal uzmanlığı olan) veya beş yıllık kemik iliği nakli deneyimine sahip iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı olmak üzere kadrolu ve tam gün çalışan bir merkez sorumlusu tabip olmalıdır.
Merkez sorumlusu, birden fazla merkezin sorumluluğunu üstlenemez.
b) (Değişiklik: 13.08.2012/020/19163) En az 6 aylık kemik iliği nakli deneyimine sahip hematoloji, onkoloji uzmanı veya en az bir yıllık kemik iliği nakli deneyimine sahip iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı olmak üzere tam zamanlı veya kısmi zamanlı çalışan bir sorumlu yardımcısı tabip, c) En az birisi, allogenik ve otolog kemik iliği nakli yapan bir merkezde en az altı ay eğitim almış olmak kaydıyla, vardiya başına her üç hasta yatağı için bir hemşire, d) Aferez ve saklama ünitesinde, (b) bendinde belirtilen bir uzman tabip sorumluluğunda, hemaferez konusunda en az altı ay deneyimli bir hemşire ve bir teknisyen,
bulunmalıdır.
Bakanlığa bağlı eğitim hastanelerindeki merkezlerde sorumlu, ünitenin bağlı bulunduğu kliniğin şefi haricinde bir uzman ise, merkezin genel idari işlemlerinden bağlı bulunduğu klinik şefine karşı sorumlu olup; hasta yatış, tedavi ve takip konusundaki iş ve işlemlerin konsey kararlarına uygun olarak yürütülmesini sağlar.
Erişkin ve çocuk üniteleri ayrı ise her biri ayrı merkez olarak değerlendirilir.”,
8. Sağlık Bakanlığının 17/04/2020 tarih ve 2020/2 sayılı Genelgesinin ekindeki 2018/30 sayılı Genelge:
“Bilindiği üzere, 13.01.1983 tarihli ve 17927 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Yataklı Tedavi Kurumlan
İşletme Yönetmeliği’nin 73 üncü maddesinde; “Yatan her hastanın tedavisi tabibin tertip ve tavsiyesi üzerine ilgili sağlık personeli tarafından sağlanır.” hükmü yer almaktadır.
Anılan hüküm gereğince, hasta veya yaralı olarak acil servise müracaat eden vatandaşlarımızın, uzman tabibin bulunmadığı durumlarda pratisyen tabipler tarafından acil servislerde müşahede amaçlı veya müşahede sonrası gerekiyor ise yataklı servislerde yatırılarak tedavisi sağlanabilir.
Pratisyen tabip tarafından müşahede edilen veya yatırılan hasta, gerektiğinde ilgili uzman tabibin bulunduğu hastaneye sevk edilebilir.
Ayrıca, uzman tabiplerin hasta bakma yaş sınırı ile ilgili olarak, uygulama birliği sağlanması için
yapılacak işlemlere esas olmak üzere aşağıdaki şekilde uygulama yapılacaktır:
1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 1 inci maddesinde yer alan
“Türkiye Cumhuriyeti dahilinde tababet icra ve herhangi surette olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma sahibi olmak şarttır. ” hükmü gereğince başta acil haller olmak üzere ihtiyaç duyulan hallerde, hastaların yaş kısıtlaması olmaksızın tabip veya çocuk/erişkin uzman tabipleri tarafından tedavi edilmesi esastır.
4721 sayılı Türk Medeni Kanunu’nun 11 inci maddesinde erginliğin on sekiz yaşının ikmaliyle başlayacağı
belirtilmiştir. Çocuk, 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nda “henüz onsekiz yaşını doldurmamış kişi” ve
Birleşmiş Milletler Çocuk Haklarına Dair Sözleşmenin birinci maddesinde de “onsekiz yaşından küçük insan” olarak tanımlanmıştır.” 24.03.2013 tarihli ve 28597 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık
Uygulama Tebliği’nde de çocuk hastalar 18 (onsekiz) yaş altı olarak belirlenmiş durumdadır.
Çocukluk döneminde başlayıp erişkinlik döneminde de tanı, tedavi ve takip gerektiren hastalıklarda hastaların, 18 (onsekiz) yaşına kadar çocuk ana/yan dal uzman tabipleri tarafından; 18-23 yaş arasında hem çocuk hem erişkin ana/yan dal uzman tabipleri tarafından; 23 yaş sonrası ise erişkin ana/yan dal uzman tabiplerince tanı, tedavi ve takibi yapılır. 18-23 yaş arasındaki “devir süresi” içinde hastanın erişkin ana/yan dal uzman tabibine devir hazırlığının tamamlanması ve en geç 23 yaş sonunda erişkin ana/yan dal uzman tabibine devredilmesi gerekmektedir. Ancak, erişkin ana/yan dal uzman tabiplerince takibi yapılamayan kalıtsal, immünolojik ve metabolik hastalıklarda, hastaların erişkinlik döneminde de ilgili çocuk hastalıkları yan dal uzman tabipleri tarafından da tanı, tedavi ve takibi yapılabilir.
(Değişik: 17/4/2020 tarihli ve 2020/2 sayılı Genelge) Yine, çocukluk döneminde başlayıp erişkinlik döneminde de tanı, tedavi ve takip gerektiren hastalıklarda erişkin yan dal uzman tabibin aynı hastane içerisinde fiilen bulunmadığı ve/veya hasta yoğunluğu nedeniyle randevu alınamayan hallerde ilgili
erişkin ana dal uzman tabibi takibinde çocuk yan dal uzman tabiplerince de ilaçları raporlamak ve reçetelenmek suretiyle takibine devam edilebilir. (Ek cümle: 17/4/2020 tarihli ve 2020/2 sayılı Genelge)
Bu durumun reçete açıklamasında belirtilmesi ve reçetelerin başhekim tarafından onaylanması gerekmektedir.
İlgide kayıtlı Genelge’nin yürürlük tarihi olan 20/7/2017 tarihinden bu Genelge’nin yayımı tarihi arasında geçen sürede 2017/13 sayılı Genelge’nin altıncı fıkrası kapsamında yapılan işlemlerde de bu Genelge hükümleri uygulanır.
Bu Genelge’nin yürürlüğe girmesiyle ilgide kayıtlı Genelge yürürlükten kaldırılmıştır.
Bilgilerini ve uygulamanın gereğini önemle rica ederim.”, hükümlerini ihtiva etmektedir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ
9. Yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; başvuranın iddiaları, İdarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirilerek başvurunun reddi yönünde hazırlanan Ret
Karar Önerisi Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 10. Bir numaralı paragrafta yer verildiği üzere başvuran özetle; Samsun OMÜ Tıp Fakültesi Hastanesinin çeşitli bölümlerinde 2005 yılından buyana tedavi gördüğünü, ilk olarak yurtdışında sonra da üniversitede yapılan tetkikler akabinde Homozigot LRBA Defektifi ve İmmün Yetmezlik teşhisi konulduğunu, 2020 yılı
Şubat ayında TÜRKKÖK aracılığıyla bulunan 9/10 uyumlu vericiden alınan hücreler ile İstanbul’da kemik iliği nakli olduğunu, yapılan ilk tetkiklerde tutmuş olan naklin ilerleyen zamanda etkisini yitirdiğini ve hastalığın eski seyrinde devam etmeye başladığını, farklı bir donörden 2. AKHM planlaması yapıldığını, henüz uyumlu donör bulunamadığı için bu nakil gerçekleşmediğini, tedavisinin halen Çocuk İmmünoloji
Bölümünde devam ettiğini, hastalığının tedavisi için tarafına SUT kapsamında olan “CD34 Kök Hücre
Nakli” tedavisi önerildiğini, hastanede Yetişkin İmmünoloji Bölümü olmadığı ve erişkin olması hasebiyle tedavisinin Çocuk İmmünoloji Bölümünde yapılamayacağı ifade edildiğini, Sağlık Bakanlığının
17.04.2020 tarih ve 2020/2 sayılı Genelgesinin ekinde gönderilen 2018/30 sayılı ekli Genelgenin durumuna
uygun olduğunu fark ettiğini, Genelgeye binaen tedavisinin Yetişkin İmmünoloji Bölümü olmadığı için
Çocuk İmmünoloji Bölümünde devam etmesini talep ettiğini, ancak Yetişkin İmmünoloji Bölümü bulunan bir kliniğe gitmesi gerektiği şeklinde ifade edilerek talebinin reddedildiğini belirterek; Genelge hükümlerine rağmen tedavisinin yapılmaması konusunda gösterilen hukuka aykırılığın araştırılmasını, bu konudaki idari tasarrufun kaldırılması yönünde bir karar verilmesini talep etmektedir.
11. Başvuruya konu İdarenin Kurumumuza gönderdiği bilgi ve belgeler incelendiğinde; başvuranın tetkik, ilaç, takip ve tedavisinin Üniversitenin Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İmmünoloji ve Alerji Bilim
Dalında devam ettiği, Kök Hücre Nakil işleminin ise Üniversitenin Hastanesinde yapılamadığı görülmüştür.
12. Diğer yandan, İdarenin gönderdiği cevabi yazı ekinde yer alan belgelere bakıldığında;
12.1. Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dalının 14/03/2024 tarihli yazısında; “ İlgili yazıda belirtilen
TC kimlik numaralı hasta ; 2005-2011 tarihleri arasında çocuk hematoloji departmanında takip edildiği görülmüştür. İlgili tarihlerden sonra hastanın 2013-2015 yılları çocuk hematolojiye 3 adet konsültasyon dışında başvurusu olmayıp aktif takipte olan bir hasta değildir.
Hastanın takibinin ç. İmmünoloji tarafından yapıldığı görülmüştür. Hastanın hematolojik problemi olması durumda hastanemizde yetişkin hematoloji departmanı mevcuttur. 23 yaş üzerindeki hastalar için çocuk hematoloji departmanında kemik iliği nakli yapılmamaktadır.”, 12.2. Hematoloji Bilim Dalı Başkanının 06/03/2024 tarihli yazısında; “ sayılı yazısına ait gönderilen dosya incelendi. TC kimlik numaralı
Çocuk İmmünoloji tarafından LRBA immün yetmezlik tanısı ile takip ve tedavisinin yapıldığı ve halen tedavisinin çocuk immünolojide devam ettiği görülmüştür. Daha önce akraba dışı kök hücre nakli yapılan hastaya babasından haploidentik nakil yapılması gerektiğini ifade etmiştir.
Bölümümüzde haploidentik kök hücre nakli deneyimimiz yoktur.”, şeklinde denildiği tespit edilmiştir.
13. Kemik iliği nakli, birçok hematolojik hastalığın etkili tedavisi için son başvurulan bir tedavi yöntemi olarak geliştirilmiştir (https://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kemik_iligi.pdf, Erişim
Tarihi:21/05/2024). Kemik iliği nakli, yeni yapılış şekli ile “kök hücre nakli”, hastaya sağlıklı kemik iliği hücrelerinin verilmesi esasına dayanır. Verilen kök hücreleri, hastanın yeni ve sağlıklı kemik iliği ile kan hücreleri üretebilmesini sağlar. Hastaların kemik iliği kötü hücrelerden temizlendikten sonra sağlıklı hücreler kan verilir gibi damar yolu ile hastaya verilir (https://kacuv.org/pdf/Yayinlar/UPS-Cocukluk-CagiKanserleri-Bilgilendirme-Brosurleri/kok-hucre-kemik-iligi-nakli.pdf, Erişim Tarihi: 21/05/2024).
14. (10) numaralı paragrafta ifade edildiği üzere, başvuranın Homozigot LRBA Defektifi ve İmmün
Yetmezlik teşhisli hastalığının tedavisi için 2020 yılında İstanbul Medical Park Bahçelievler Hastanesinde kök hücre nakli yapıldığı, ancak tedavide başarılı olunamadığı için tekrar kök hücre nakli yapılması yönünde doktoru tarafından yeni bir nakil önerildiği tespit edilmiştir.
15. Bunun yanında başvuranın, halihazırda Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları İmmünoloji ve Alerji Bilim
Dalında tetkik, takip ve tedavilerinin devam ettiği gerek incelenen belgelerden gerekse de İdarenin açıklamalarından anlaşılmıştır. Ancak, her ne kadar Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında takibi yapılsa da yaşı dolayısıyla kendisi yetişkin kabul edildiğinden, yapılması önerilen kök hücre naklinin çocuk hematoloji bölümünde yapılamayacağı, Hastanenin Yetişkin Hematoloji Bilim Dalının da bahse konu kök hücre nakli için deneyiminin olmadığı İdare tarafından ifade edilmiştir.
16. Bu noktada, başvuranın kök hücre naklinin çocuk biriminde de yapılabileceğine dayanak olarak gösterdiği Sağlık Bakanlığının 17/04/2020 tarih ve 2020/2 sayılı Genelgesinin ekindeki 2018/30 sayılı
Genelgesi incelendiğinde, uzman tabiplerin hasta bakma yaş sınırı ile ilgili olarak, uygulama birliği sağlanması için yapılacak işlemlere esas olmak üzere bazı ilkeler getirildiği görülmektedir. Buna göre söz konusu Genelgede; ulusal ve uluslararası metinlerde çocuk hastaların 18 (onsekiz) yaş altı olarak belirlendiği, çocukluk döneminde başlayıp erişkinlik döneminde de tanı, tedavi ve takip gerektiren hastalıklarda hastaların, 18 (onsekiz) yaşına kadar çocuk ana/yandal uzman tabipleri tarafından; 18-23 yaş arasında hem çocuk hem erişkin ana/yan dal uzman tabipleri tarafından; 23 yaş sonrası ise erişkin ana/yan
dal uzman tabiplerince tanı, tedavi ve takibi yapılacağı, 18-23 yaş arasındaki “devir süresi” içinde hastanın erişkin ana/yan dal uzman tabibine devir hazırlığının tamamlanması ve en geç 23 yaş sonunda erişkin ana/yan dal uzman tabibine devredilmesi gerektiği, ancak, erişkin ana/yan dal uzman tabiplerince takibi yapılamayan kalıtsal, immünolojik ve metabolik hastalıklarda, hastaların erişkinlik döneminde de ilgili çocuk hastalıkları yan dal uzman tabipleri tarafından da tanı, tedavi ve takibi yapılabileceği şeklinde bir düzenleme yapılmıştır.
17. Görüldüğü üzere, bahse konu Genelgenin ilgili kısmında, 23 yaş üstü bile olsa çocukluktan buyana gelen belirli kalıtsal hastalıkların erişkin ana veya yan dal uzmanı tabip tarafından tanı, tedavi ve takiplerinin yapılamaması halinde çocuk hastalıkları yan dal uzmanı tarafından da tanı, tedavi ve takiplerinin yapılabileceği düzenlenmiştir. Ancak, hangi tedavilerin yapılabileceği anılan Genelgede açıkça belirtilmemiştir. Bu noktada somut olayın özeline göre bir değerlendirme yapmak gerekmektedir.
18. Bu itibarla, başvuranın çocukluğundan bu yana devam eden immünolojik sağlık rahatsızlığıyla ilgili olarak yetişkin olmasına rağmen Çocuk İmmünoloji bölümünde muayene ve takiplerinin yapıldığında şüphe bulunmamaktadır. Kurumumuza şikayet konusu edilen husus ise başvuranın yetişkin olmasına rağmen çocuk biriminde kök hücre tedavisinin yapılmaması konusudur.
19. Bu çerçevede, başvurana uygulanması planlanan kök hücre nakline gelinecek olunursa; bu işlemin yapılabileceği bir merkezin kurulması, gerekli birim ve bölümlerinin oluşturulması, yine bu işlemi gerçekleştirebilecek nitelik ve donanımda personelin görevlendirilmesi gibi bir dizi usul ve işlemlerin gerçekleştirilmesi gerektiği (7) numaralı paragrafta yer verilen mevzuat hükümlerinden anlaşılmaktadır.
Buradan, başvurana uygulanacak kök hücre tedavisinin özellikli bir tedavi yöntemi olması yanında, bu işlemi uygulayacak hekimin de yeterli tecrübe ve bilgiye sahip olması gerektiği söylenebilir.
20. Şikayete konu olayda, başvurana uygulanması planlanan kök hücre tedavisiyle ilgili olarak hastanenin yetişkin hematoloji biriminin tecrübesinin olmadığı, çocuk hematoloji biriminde ise çocuk olmayan kişilere kemik iliği nakli yapılamadığı, bu yönüyle yukarıda yer verilen mevzuat hükümleriyle çelişen bir hususun bulunmadığı değerlendirilmiştir.
21. Diğer yandan, başvuran tarafından Sağlık Bakanlığının anılan Genelgesi uyarınca kök hücre tedavisinin de çocuk biriminde yapılabileceği şeklinde bir yorum getirilmektedir. Ancak, bir hastanın çocukluğundan bu yana gelen sağlık rahatsızlığının takibinin ve tetkiklerinin yine çocuk hekimleri tarafından yapılması durumu ile yetişkin olan bir hastanın yine çocuk gibi değerlendirilip özellikli bir tedavi yönteminin çocuk birimde uygulanması durumunu ayırmak gerekmektedir. Aksi durumda, kök hücre nakli konusunda tecrübesi ve yeterli donanıma sahip olmayan bir hekim ve birimde yapılmasının ne gibi olumsuz sağlık rahatsızlıklarına neden olacağının gözetilmediği gibi bir durum ortaya çıkacaktır ki bu da Tıbbi Deontoloji
Nizamnamesinin 6’ncı maddesinde vurgulanan hekimin uygulayacağı tedaviyi belirleme serbestine müdahale anlamına gelecektir.
22. Daha önce de açıklandığı üzere, Sağlık Bakanlığının anılan Genelgesiyle, uzman hekimlerin hasta bakma yaş sınırıyla ilgili uygulama birliğinin sağlanması amacıyla bir takım hususlar düzenlenmiştir.
Burada yaş konusunda bir tereddüt yaşanması halinde uzman tabiplerin nasıl hareket edebileceklerine ilişkin bir yol gösterilerek, olası hasta mağduriyetlerinin önüne geçilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca, böyle bir belirleme yapılırken İdareleri tedavi konusunda zorlamadan ziyade, durumlarına uygun şekilde hareket
etmelerini sağlayacak biçimde bir düzenleme getirilmiştir. Dolayısıyla somut olay değerlendirilirken bu husus dikkatten kaçmamalıdır. Bu doğrultuda, Genelge hükümleri gerekçe sunularak yaş sınırlaması olmadan hangi tedavi yöntem ve türü olursa olsun bunun İdare tarafından yerine getirilmesini beklemek
Genelgenin ilgili kısmının lafzıyla da çelişecektir.
23. Öte yandan, bu durumun sadece başvurana yönelik bir uygulama olmadığı açıktır. Bunun aksi yönünde, yani söz konusu tedavinin başka hastalara uygulandığı şeklinde de bir tespit Kurumumuz tarafından yapılamamıştır.
24. Bu kapsamda, başvuranın iddiaları, idarenin konu ile ilgili açıklamaları, mevcut bilgi ve belgeler ile ilgili mevzuat ve tüm dosya birlikte değerlendirildiğinde; başvuranın sağlık hizmetine erişim noktasında Anayasal ve diğer mevzuatla belirlenen sınırlar çerçevesinde hareket edildiği, bunun aksi yönünde bir tespit de yapılamadığından, şikayete konu hususta herhangi bir hukuka aykırılık bulunmadığı sonuç ve kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 25. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu
Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6’ncı maddesinde yer verilmiş olup söz konusu ilkeler yönünden yapılan değerlendirme neticesinde; başvuru kapsamında ilgili idareden istenilen bilgi ve belgelerin süresi içinde ve gerekçeli olarak Kurumumuza gönderildiği, ancak idarenin başvuranla ilgili işlemlerinde “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi” ilkelerine uygun davranmadığı anlaşılmış olup idareden bundan böyle bu ilkeye uyması beklenmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
26. 6328 sayılı Kanunun 21’inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu Ret Kararının başvurana tebliğ tarihinden itibaren, ilgili idarenin işlemine karşı (varsa) dava açma süresinden kalan süre kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup ilgili Samsun İdare Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN REDDİNE, Kararın BAŞVURANA ve SAMSUN ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi.
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi