|
ÖZET: Danıştay kararında, başvuranın kullandığı tıbbi cihazların Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanma talebi incelenmiştir. Başvuran, PEG cihazı ve buhar cihazı gibi malzemelerin SGK tarafından karşılandığını, ancak ‘konuşma aparatlı trakeostomi kanülü’ için herhangi bir SUT kodu bulunmadığını belirtmiştir. İlgili mevzuat çerçevesinde, bu tür tıbbi malzemelerin geri ödeme kapsamına alınabilmesi için belirli kriterlerin ve başvuruların yapılması gerektiği vurgulanmıştır.
Kararda, SGK’nın tıbbi malzemelerin geri ödeme kapsamını belirlerken, Sağlık Uygulama Tebliği ve ilgili mevzuat hükümlerine uygun hareket ettiği, dolayısıyla hukuka aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Anayasa’nın sağlık hakkı ve sosyal güvenlik ile ilgili düzenlemeleri ışığında, devletin bu hakları koruma yükümlülüğü olduğu belirtilmiş, ancak başvuranın talebinin bu çerçevede karşılanmadığı ifade edilmiştir. Sonuç olarak, başvuranın talebi reddedilmiştir. |
T.C. TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU
(OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2023/8443-S.23.13735
BAŞVURU NO : 2023/2109
KARAR TARİHİ : 11/07/2023
RET KARARI
BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın kullanmakta olduğu tıbbi cihazların SUT kapsamına alınarak bedellerinin SGK tarafından karşılanması talebi hakkındadır
BAŞVURU TARİHİ : 08/02/2023
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Kurumumuza 05/12/2022 tarihinde yapılan başvuruda başvuran özetle; malulen emekli olduğunu, kendisine yıllar önce lenf kanseri, ağız kanseri ve cilt kanseri teşhisleri konulduğunu, yıllarca tedavi gördüğünü, tedavileri neticesinde yemek borusunun tamamen kapatılarak ağızdan beslenmesine son verildiğini, karnına PEG cihazı takılarak beslenmesinin bu şekilde sağlandığını, sol kort vokal tamamen, sağ kort vokal kısmen felç olduğu için ağızdan nefes alamadığını bu nedenle boğazından treokastomi takıldığını, bu cihaz sayesinde nefes alabildiğini ve kısmen de olsa konuşabildiğini, aynı zamanda guatr hastası olduğunu, dilinin, damağının ve ağız tavanının bir kısmının alındığını, daha birçok rahatsızlığının bulunduğunu, kendisi için hayati önem arz eden kullandığı treokastomi cihazı, PEG cihazı ve saat başı buhar alması için gereken cihazlarının tam teşekküllü hastanelerde görev yapan uzman hekimlerce yazılmasına rağmen Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmadığını, söz konusu cihazların maliyetlerinin yüksek olduğunu ve düzenli aralıklar ile yenilenmesi gerektiğini ve bu durumun maddi olarak kendisini zorladığını ifade ederek kullanmakta olduğu cihazların SUT kapsamına alınmasını ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bedelsiz temin edilmesini talep ettiği başvurusu hakkında 27/12/2022 tarih ve S.22.26086 sayılı Gönder Kararı verilmiştir. Başvuran tarihli başvurusu ile talebini yinelemiştir.
II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. 05/12/2022 tarihli şikâyet başvurusu hakkında Kurumumuz tarafından 27/12/2022 tarih ve
S.22.26086 sayılı Gönderme Kararı üzerine, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı’nın 19/01/2023 tarih ve sayılı cevabi yazısında; 2.1. Bahse konu malzemelerden PEG cihazı ile buhar için gereken cihaz ve sarf malzemelerin Sağlık
Uygulama Tebliği hükümleri çerçevesinde karşılandığı, bununla birlikte çeşitli “Trakeostomi kanülleri” aynı hükümler çerçevesinde karşılanmakta ise de Sağlık Uygulama Tebliği “Ayakta Tedavilerde
Kullanılan Tıbbi Malzemeler (Ek-3/C)” listesinde “Konuşma Valvli Kanül” adı ile herhangi bir SUT kodu bulunmadığı, ayrıca bahse konu malzemenin ödeme kapsamına alınmasına yönelik “Sosyal Güvenlik
Kurumu Tıbbi Malzeme Başvuruları İle İlgili Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” kapsamında yapılmış herhangi bir başvurunun da mevcut olmadığı, dolayısıyla Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğü tarafından yürütülmekte olan bir çalışma bulunmadığı ifade edilmiştir.
3. Başvuru konusunun çözüme kavuşturulması amacıyla Kurumumuzun 08/05/2023 tarih ve sayılı yazısı ile Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünden “Konuşma Valvli Kanül’ isimli tıbbi malzemenin SUT kapsamında karşılanmasının mümkün olup olmadığı” hususunda görüş talep
edilmiş olup, ilgili idarenin 02/06/2023 tarih ve sayılı cevabi yazısında özetle:
3.1. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’un 63’üncü maddesi uyarınca Sosyal
Güvenlik Kurumunun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetlerini Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık
Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, 3.2. Yapılan araştırmada ‘Konuşma Valvli Kanül’ isimli malzeme özelinde Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilmiş bir görüş tespit edilemediği, bununla birlikte 5510 sayılı Kanun’un 72’nci maddesi gereği, 63’üncü madde doğrultusunda finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkili olup Bakanlığın Komisyonda bir üye ile temsil olunduğu, 3.3. Tıbbi malzemelerin Sağlık Uygulama Tebliği ve eklerinde SUT kodu ve alan tanımları ile yer almakta olduğu, üretici ve tedarikçilerin, ürünlerinin barkod numaralarını, Sosyal Güvenlik Kurumunun belirlediği kurallar çerçevesinde, uygun olan alan tanımı ile eşleştirdiği, 3.4. Sağlık Uygulama Tebliği eki Ek-3/A Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler Listesinde yer alan “OR2610- Trakeostomi Kanülü, Konuşma Aparatlı” SUT kodu ve alan tanımı ile eşleşen ürünler incelendiğinde, konuşma valfli trakeostomi kanülü ismini karşılayan ürün barkodlarının olduğu, dolayısıyla talebe konu malzemenin geri ödeme kapsamında olduğunun değerlendirildiği, Açıklamalarına yer verilmiştir.
4. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından yapılan açıklamada konuşma valfli trakeostomi kanülü ismini karşılayan ürünlerin yatarak tedavilerde kurumca bedeli karşılanacak tıbbi malzemelere ilişkin SUT eki Ek-3/A listesinde yer aldığı, yani yatarak tedavilerde söz konusu ürünün bedelinin Kurum tarafından karşılandığı ifade edilmiş olmakla birlikte başvuran gibi ayakta tedavi gören hastalar için konuşma valfli trakeostomi kanülünün bedelinin kurum tarafından bedelinin karşılanmasına ilişkin herhangi bir değerlendirme yapılmamıştır.
III. İLGİLİ MEVZUAT
5. 2709 sayılı T.C. Anayasası’nın;
5.1. “Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2’nci maddesinde; “Türkiye Cumhuriyeti, toplumun huzuru, millî dayanışma ve adalet anlayışı içinde, insan haklarına saygılı, Atatürk milliyetçiliğine bağlı, başlangıçta belirtilen temel ilkelere dayanan, demokratik, lâik ve sosyal bir hukuk Devletidir.” 5.2. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56’ncı maddesinde; “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.
Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir.
Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler.
Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.
Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.” 5.3. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60’ıncı maddesinde; “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir.
Devlet bu güvenliği sağlayacak tedbirleri alır ve teşkilatı kurar”
5.4. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65’inci maddesinde; (Değişik:
3/10/2001-4709/22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.” 5.5. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74’üncü maddesinde; “…Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi
Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler…” 6. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun görevi” başlıklı 5’inci maddesinin birinci fıkrasında; “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” 7. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun; 7.1. “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinde; “(1) Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:…
f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.…
(2) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer
iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” 7.2. “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64 üncü maddesinin d)
bendinde, “(Ek: 17/1/2012-6270/7 md.) 63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.” 7.3. “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinin birinci ve ikinci fıkrasında; “65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir.(…)
(Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.) Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır.
Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir.” 8. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT); 8.1. “1.1. Amaç” başlıklı maddesinde; “(1) Tebliğin amacı (bundan sonra SUT olarak ifade edilecektir); sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, (Ek ibare: RG-18/2/2017-29983) (80)
sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesidir.” 8.2. “3.1 – Tıbbi malzeme temin esasları” “3.1.1 -Tanım ve genel hükümler” başlıklı maddesinde; “(1) Ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilir.
(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak, Sağlık
Bakanlığının tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin
Kurumca karşılanmasında ve SUT’ta belirtilen istisnalardan TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmaz. TİTUBB/ÜTS’ye kayıtlı olan bir malzemenin ayrıca üretici ve/veya distribütör firmalarının da TİTUBB/ÜTS’de tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi kurumlar/resmi sağlık hizmeti sunucularından bu şart aranmaz. Bir malzemenin TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması o malzemenin Kurumca bedelinin karşılanması için tek başına yeterli değildir…”
8.3. “3.1.2 – Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler” başlıklı maddesinde; “(1) SUT eki
“Ayakta Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler” (EK-3/C) Listesinde yer alan Kurumca bedeli karşılanacak tıbbi malzemeler; a) Tıbbi Uygunluk Aranacak Tıbbi Malzemeler (EK-3/C-1), b) Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez ve Ortezleri (EK-3/C-2), c) Diğer Protez ve Ortezler (EK-3/C-3), ç) Tıbbi Sarf Malzemeleri (EK-3/C-4), d) Özel Hallerde Karşılanan Tıbbi Malzemeler (EK-3/C-5), listelerinde SUT kodları, alan tanımları ve fiyatları ile tanımlanmıştır.
(2) SUT eki EK-3/C listelerinde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri, SUT’ta belirtilen istisnalar hariç Kurumca karşılanmaz.
(3) SUT eki EK-3/C listelerinde yer alan tıbbi malzemeler genel alan tanımları ile belirlenmiştir. Bu alan tanımları, benzer nitelikleri veya aynı işlevsel özellikleri taşıyan tüm tıbbi malzemeleri kapsamaktadır…” 8.4. “3.1.3 – Yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler” başlıklı maddesinde; “(1) Sağlık hizmeti sunucuları tarafından temin edilen ilgili branşlara/ürün gruplarına ait Kurumca bedeli karşılanacak tıbbi malzemelerin SUT kodları, tıbbi malzeme alan tanımları ve fiyatları aşağıdaki SUT eki
listelerde tanımlanmıştır:
a) Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler (EK-3/A)…” 8.5. “3.2.2 – Ayakta tedavilerde tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi” başlıklı maddesinde; “(1)
SUT eki EK-3/C listelerinde yer alan tıbbi malzemeler belirlenen fiyatları aşmamak üzere fatura tutarı üzerinden ödenir. (2) SUT’ta yer alan ancak, fiyatı SUT eki EK-3/C listelerinde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri, piyasa araştırması (her türlü fiyat araştırması) yapılarak taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen tıbbi malzemelerden en düşük olanının fiyatı esas alınarak fatura tutarını aşmamak üzere Kurumca karşılanır.”
Düzenlemelerine yer verilmiştir.
IV. KAMU DENETÇİSİ SN. YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
9. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; başvurunun reddi gerektiği yönündeki öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 10. Başvuran, (1) numaralı paragrafta ayrıntılarına yer verilen başvurusunda; PEG cihazı ile buhar için gereken cihaz ve sarf malzemeleri ile ‘konuşma aparatlı trakeostomi kanülü’ isimli tıbbi cihazın ayakta tedavi gören hastalar için Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bedelinin karşılanmasını talep etmektedir.
11. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından alınan cevabi yazıdan, başvuranın kullanmakta olduğu tıbbi cihazlardan PEG cihazı ile buhar için gereken cihaz ve sarf malzemeleri ile çeşitli trakeostomi kanüllerinin Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri çerçevesinde karşılandığı anlaşılmış olup incelemeye
başvuranın ‘konuşma aparatlı trakeostomi kanülü’ isimli tıbbi cihazların bedelinin Kurum tarafından karşılanması talebine ilişkin olarak devam edilmiştir.
12. Anayasamızın 17’nci maddesinde “yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma” hakkına, 56’ncı maddesinde de “herkesin sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama” hakkına sahip olduğu düzenlenmiş olup, 56’ncı maddesinin üçüncü fıkrasında “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler.” denilmek suretiyle Devlet herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesi için gerekli iş ve işlemleri yapmakla yükümlendirilmiştir. Diğer yandan 65’inci maddede devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini ekonomik istikrarın korunması gözetilerek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir. Ancak Anayasa Mahkemesi, Anayasa’nın 65.
maddesindeki düzenlemeyi yorumlarken, ekonomik gelişmişlikten hareketle devleti yönetenlerin, ekonomik ve sosyal haklar bakımından tamamen keyfi hareket edemeyeceklerine işaret etmiştir.
13. Nitekim Anayasa Mahkemesi kararında “Kişinin yaşama hakkı, maddi ve manevi varlığını koruma hakkı, birbirleriyle sıkı bağlantıları olan, devredilmez, vazgeçilmez temel haklardandır. Bu haklara karşı olan her türlü engelin ortadan kaldırılması da devlete ödev olarak verilmiştir. Güçsüzleri güçlüler karşısında koruyacak olan devlet, gerçek eşitliği sağlayacak, toplumsal dengeyi koruyacak, böylece gerçek hukuk devleti niteliğine ulaşacaktır. Hukuk devletinin amaç edindiği yaşama hakkının korunması, sosyal güvenliğin sağlanmasıyla gerçekleşecektir. Sosyal güvenliği sağlayacak olan kuruluşların yasal düzenlemelerin “yaşama hakkı ile maddi ve manevi varlığı koruma haklarını” zedeleyecek veya ortadan kaldıracak hükümler içermemesi gerekir.” diyerek devletin ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken uygulayacağı sınırlamalarda ‘yaşama hakkını’ ortadan kaldıran düzenlemeler yapamayacağını vurgulamıştır. (Anayasa Mahkemesinin 17/01/1991 tarih ve E.1990/27, K.1991/2 sayılı kararı)
14. Sağlık hakkı, sosyal devlet ilkesinin bir unsuru olarak kabul edilmekte olup sosyal devlet, bütün vatandaşlarını hastalıklar dahil çeşitli risklere karşı korumak ve bu amaç için gerekli düzenlemeleri yapmakla yükümlü kılınmıştır. Sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesinin ön planda tutulması gerektiği için sırf sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemelerde oluşan denetim eksikliğini gidermek amacıyla yapılan düzenlemelerin yaşam hakkını kısıtlar nitelikte olmamasına dikkat etmek gerekmektedir. (Danıştay 15. D. 06/03/2018 tarih ve E.2014/6132, K.2018/2209 sayılı kararı)
15. Sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak, bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek, sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemek amacıyla 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yayımlanmıştır.
Kanun kapsamında, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin muayene, tetkik, tahlil, tedavi, ilaç ve sarf malzemelerine ait giderler ile yol, gündelik ve refakatçi giderleri Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanlığı tarafından yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) doğrultusunda ilgili Kurum tarafından karşılanmaktadır.
16. Diğer taraftan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinde “finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” düzenlenirken, 72 nci maddesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık
Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu (SHFK) yetkili kılındığı, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken
“sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması”, “kanıta dayalı tıp
uygulamaları”, “maliyet-etkililik ölçütleri” ve “genel sağlık sigortası bütçesi” gibi kıstasları dikkate alacağı düzenlenmiştir.
17. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelerinde yer alan tıbbi malzeme teminine ilişkin kriterler ise
Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde ilgili branş akademisyenlerinin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından belirlenmekte olup, bu belirlemede “yeterli kanıt düzeyi olup olmaması”, “alternatif tıbbi malzemelerin SUT listelerinde mevcut olup olmaması”, “dünyada kullanımda olan alternatif tıbbi yöntemlerin varlığı”, “alternatif tıbbi tedavilere/metotlara üstünlüğü”, “yeterli klinik çalışma olup olmaması” ve “kanıta dayalı tıp ilkeleri çerçevesinde tıbbi malzemenin klinik faydaları” gibi kıstaslar değerlendirilmekte ve Sağlık
Bakanlığı’nın görüşü alınarak yayımlanmaktadır.
18. Yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerinin incelenmesinden, kanun koyucunun gerek finanse etmeyi öngördüğü sağlık hizmetlerine ilişkin bedelleri belirlerken, gerekse de tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstasları ortaya koyarken sadece kamu kaynakları kısıtını değil aynı zamanda kanıta dayalı bilimsel çalışmalar, alternatif tedavi yöntemlerine üstünlük, dünyadaki uygulamalar, sağlık hizmetinin hayati bir öneme sahip olup olmaması gibi somut veri ve çalışmalara da başvurarak kamu kaynaklarının tahsisi noktasındaki takdir hakkını sınırlayan objektif ölçütler belirlediği görülmektedir 19. Sonuç olarak, ilgili mevzuat hükümleri ve somut olay birlikte değerlendirildiğinde: Başvuranın
PEG cihazı ile buhar için gereken cihaz ve sarf malzemelerinin Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri çerçevesinde karşılandığı, çeşitli trakeostomi kanüllerinin de aynı hükümler çerçevesinde karşılanmakta olduğu, bununla birlikte Sağlık Uygulama Tebliği “Ayakta Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler (Ek-3/C)” listesinde ‘konuşma aparatlı trakeostomi kanülü’ne karşılık gelecek herhangi bir SUT kodu bulunmadığı, ayrıca bahse konu malzemenin ödeme kapsamına alınmasına yönelik Sosyal Güvenlik
Kurumu Tıbbi Malzeme Başvuruları ile İlgili Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge kapsamında herhangi bir firma başvurusu da bulunmadığı, diğer yandan bir tıbbi cihazın bedelinin SGK tarafından geri ödeme kapsamına alınabilmesi için birden fazla kurumun temsilcisinin yer aldığı ilgili komisyonlarca değerlendirme yapıldığı, dolayısıyla idare tarafından takdir hakkının objektif ölçütler çerçevesinde kullanıldığı değerlendirildiğinden, idarenin işlemlerinde hukuka aykırılık bulunmadığı sonuç ve kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 20. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu
Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup, dosya kapsamında ilgili idarelerce bahse konu ilkelere aykırı davranıldığına dair herhangi bir tespit yapılmamıştır.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
21. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 17’nci maddesinin sekizinci fıkrasına göre Kamu Denetçiliği Kurumuna dava açma süresi içinde yapılan başvuru, işlemeye başlamış olan dava açma süresini durdurmakta olup, anılan Kanunun 21 inci maddenin birinci fıkrası uyarınca başvurunun Kurum tarafından reddedilmesi hâlinde, (varsa) durmuş olan dava açma süresi gerekçeli ret kararının ilgiliye tebliğinden itibaren kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup ilgili İdarenin işlemine karşı Ankara İdare Mahkemesi nezdinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçeler ve dosya kapsamına göre; Başvuranın kullandığı konuşma aparatlı trakeostomi kanülünün de SUT kapsamına alınarak bedelinin
SGK tarafından karşılanması talebinin REDDİNE, Kararın BAŞVURANA VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi.
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi