|
ÖZET: Bu Danıştay kararında, “metilfenidat” etken maddeli ilaçların 25 yaş üstü bireyler için Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmaması talebi incelenmiştir. Başvuran, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı olan bireylerin 25 yaş üstünde de bu ilaçları kullanmaları gerektiğini savunmuştur. Ancak, SGK’nın yaptığı değerlendirmelerde, bu ilaçların 25 yaş üstünde kötüye kullanım potansiyeli taşıdığı ve bu nedenle geri ödeme kapsamına alınmadığı belirtilmiştir.
Kararda, metilfenidat içeren ilaçların yalnızca 25 yaş altındaki bireyler için geri ödeme kapsamına alınmasının, toplum sağlığı açısından gerekli olduğu vurgulanmıştır. Ayrıca, bu kararın hukuka ve hakkaniyete uygun olduğu sonucuna varılmıştır. Anayasa’nın sağlık hakkı ve sosyal güvenlik hakkı güvence altına almasına rağmen, 25 yaş üstündeki bireylerin sosyal ve ekonomik hayata katılımlarının beklenmesi, bu ilaçların geri ödemesinin reddedilmesine gerekçe olarak gösterilmiştir. Sonuç olarak, başvurunun reddine karar verilmiştir. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2020/66284-S.20.72031
BAŞVURU NO : 2020/2200
KARAR TARİHİ : 28/07/2020
RET KARARI
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
BAŞVURUYA KONU İDARE :
BAŞVURUNUN KONUSU : “metilfenidat” etken maddeli ilaçların, Sosyal Güvenlik
Kurumu tarafından 25 yaşından büyükler için de karşılanması talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ : 01/02/2020
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Başvuran Kurumumuza yaptığı tarihli başvurusunda özetle; Dikkat eksikliği ve hiperaktivite teşhisiyle tedavi gördüğünü, “metilfenidat” etken maddeli “antisitamulan” grubu ilaçlar kullandığını ancak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)
tarafından bu ilaçların 25 yaşından büyükler için karşılanmadığını belirterek “metilfenidat” etken maddeli “antisitamulan” grubu ilaçların 25 yaşının üzerinde bulunan kişiler için de karşılanmasını talep etmektedir.
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Başvuranın aynı taleple Kurumumuza yaptığı 01/11/2019 tarihli başvurusunda idari başvuru yollarının tüketilmediği değerlendirilerek Gönderme Kararı verilmiş ve 12/11/2019 tarihli sayılı Kararımıza SGK Başkanlığınca, 29/11/2019 tarih ve sayılı yazı ile; “Kurumumuzca finansmanı sağlanan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri ile ödeme usul ve esasları; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun
63 üncü ve 72 nci maddesi gereği kurulan; Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı,
Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcilerinin de yer aldığı “Ödeme
Komisyonu/Alternatif Geri Ödeme Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme
Komisyonlarında klinik ve teknik veriler kullanılarak, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri dikkate alınmak suretiyle ve konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşleri de alınarak değerlendirilmekte ve alınan kararlar Sosyal Güvenlik
Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yayımlanarak yürürlüğe girmektedir.
Sağlık Uygulama Tebliği eki “Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme
Kuralları Listesi” başlıklı Ek-4/E Listesi “13-DİĞERLERİ” bölümünde: “5.Metil Fenidat
HC1: Hiperaktivite ve dikkat eksikliği tedavisinde, yalnızca 25 yaş altında ve psikiyatri uzmanlarınca reçete edilebilir.” hükmü yer almaktadır. Söz konusu hüküm ilgili etkin maddeyi içeren ilacın Kurumumuz “Bedeli Ödenecek ilaçlar Listesi” ne (EK-4/A) alınma aşamasında ilgili Komisyon çalışmalarında “hiperaktivite ve dikkat eksikliğinde yalnızca 25 yaş altında ve psikiyatri uzmanlarınca reçete edilebilir” değerlendirmesine istinaden eklenmiştir. isimli vatandaşın başvurusu ve ilgili Gönderme Kararınız tarafımızca değerlendirilmek üzere gündeme alınmıştır.” şeklinde açıklama yapılmıştır.
3. Kurumumuzun 21/02/2020 tarihli ve sayılı bilgi ve belge talep yazısına cevaben SGK Başkanlığı, 18/06/2020 tarihli ve sayılı yazısı ve eklerinde özetle; 3.1. Başvuru konusunun komisyon gündeminde değerlendirildiği, konuyla ilgili Sağlık
Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan görüş talep edildiği, alınan cevabi yazıda “metilfenidat” etken maddeli ilacın 25 yaş üstünde kötüye kullanım potansiyelinin dikkate alınması ve geri ödeme kapsamında olmaması görüşüne yer verildiği, ilgili ilacın geri ödenmesi hususundaki mevcut uygulamanın devam ettiği, 3.2. SGK Başkanlığınca konuyla ilgili Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan (TİTCK)
talep edilen görüş yazısına ilgili kurum tarafından verilen 04/06/2018 tarihli ve E.105176 sayılı cevabi yazıda özetle; “metilfenidat” içeren ürünlerin endikasyonlarında, farklı yaş gruplarının ifade edildiğinin belirtildiği, Sağlık Uygulama Tebliği’nde “metilfenidat” için yer alan “Hiperaktivite ve dikkat eksikliği tedavisinde, yalnızca 25 yaş altında ve psikiyatri uzmanlarınca reçete edilebilir.” kriterinin yeniden değerlendirilmesini teminen, yaş kriterinin ne olacağı hususunda görüş talep edildiği, TİTCK Bilimsel Komisyonları tarafından alınan karar doğrultusunda ilacın 25 yaş altındaki kişiler için ödenmesinin ve piyasadaki KÜB/KT’lerdeki mevcut yaş aralıklarının korunmasının uygun bulunduğu, 25 yaş üstünde kötüye kullanım potansiyeli dikkate alınarak geri ödeme kapsamında olmaması kararının alındığı, yalnız psikiyatri uzmanları reçetesi ile geri ödeme olmaksızın mevcut koşulları ile devam edecek şekilde kullanımının uygun bulunduğu, ifade edilmiştir.
4. Kurumumuzun 27/02/2020 tarih ve S.20.5143 sayılı görüş talep yazısına cevaben
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Dahili Tıp Bilimleri Bölüm Başkanlığı
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı 13/03/2020 tarih ve
E.00001049913 sayılı cevabi yazısında özetle; “Türkiye Büyük Millet Meclisi Kamu Denetçiliği Kurumu tarafından yöneltilen görüş talebi Anabilim Dalımızda incelenmiştir. Görüş talebine konu olan husus Metilfenidat etken maddeli ilaçların 25 yaş üzeri kullanımı ve Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) bu tür ilaçları 25 yaş üzerinde kendi sigortalılarının tedavisinde karşılamaması ile ilgilidir.
İlgili ilacın görüş talebine konu olan Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tedavisinde 25 yaş üzeri kullanımı, ekteki literatürde de ortaya konulduğu üzere elzemdir. DEHB gelişimsel bir bozukluk olup belirtileri erken çocukluk döneminde saptanmaktadır. DEHB belirtilerinin önemli bir kısmı 25 yaş üzerinde de devam etmekte ve bu bozukluğa sahip kişilerin işlevselliğini belirgin ölçüde bozabilmektedir. Metilfcnidat etken maddeli ilaçlar ile DEHB ‘nin belirtileri hafiflemekte ya da ilaç kullanıldığı sürece tamamen baskılanmaktadır.
Sonuç olarak DEHB tanısı olan bireylerin ilgili bozukluk ile ilişkili belirtilerinin devam ettiği Erişkin Ruh Sağlığı Uzmanlarınca saptanması halinde, 25 yaş üzerinde de
Metilfenidat etken maddeli ilacı kontrollü olarak kullanmalarının gerekli olduğu görüşümüzü saygılarımızla sunarız.”
Şeklinde görüş belirtilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
5. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasası’nın; 5.1. “Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2 nci maddesinde, “Türkiye Cumhuriyeti, …
sosyal bir hukuk Devletidir.”; 5.2. “Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17 nci maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.”; 5.3. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”; 5.4. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir.”; 5.5. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde
“Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.”; 5.6. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında, “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan
Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”; 6. 14/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun
“Kurumun Görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrası; “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” , 7. 31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanunu’nun; 7.1. “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinin birinci fıkrasında, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını;… temin etmek amacıyla
Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış olup, (f) bendinde “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.”; 7.2. “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64 üncü maddesinin d) bendinde, “(Ek: 17/1/2012-6270/7 md.) 63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.”; 7.3. “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinde; “Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine
Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî
Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir.” 8. 24/03/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Sağlık Uygulama
Tebliği’nin eki “Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları Listesi” başlıklı Ek-4/E listesi “13-Diğerleri” bölümünde;
13- DİĞERLERİ
Metil Fenidat HCl Hiperaktivite ve dikkat eksikliği tedavisinde, yalnızca 25 yaş altında ve psikiyatri uzmanlarınca reçete edilebilir.
Düzenlemelerine yer verilmiştir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
9. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; başvurunun reddi gerektiği hususunda hazırlanan öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 10. Başvuran, 1 numaralı paragrafta belirtildiği üzere “metilfenidat” etken maddeli
“antisitamulan” grubu ilaçların 25 yaşının üzerinde bulunan dikkat eksikliği ve hiperaktivite teşhisi bulunan kişiler için de karşılanmasını talep etmektedir.
11. Başvuru konusuyla ilgili olarak Sosyal Güvenlik Kurumunca Kurumumuza gönderilen bilgi ve belgelerden, başvuruya konu talebin komisyon gündeminde değerlendirildiği, konuyla ilgili Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan görüş talep edildiği, alınan cevabi yazıda “metilfenidat” etken maddeli ilacın 25 yaş üstünde kötüye kullanım potansiyelinin dikkate alınması ve geri ödeme kapsamında olmaması görüşüne yer verildiği, ilgili ilacın geri ödenmesi hususundaki mevcut uygulamanın devam etmesine karar verildiği anlaşılmıştır.
12. Kurumumuzun görüş talebi üzerine Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahili
Tıp Bilimleri Bölüm Başkanlığı Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Başkanlığınca özetle; DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) tanısı olan bireylerin ilgili bozukluk ile ilişkili belirtilerinin devam ettiği Erişkin Ruh Sağlığı
Uzmanlarınca saptanması halinde, 25 yaş üzerinde de “metilfenidat” etken maddeli ilacı kontrollü olarak kullanmalarının gerekli olduğu belirtilmiş, ilacın ilgili tanı konulması halinde kontrollü olarak kullanılması gerektiği ifade edilmiş ancak 25 yaşının üzerindeki kişiler için ödeme kapsamına alınması konusunda görüş belirtilmemiştir. Söz konusu ilaç, hâlihazırda uzman hekimce uygun görülmesi halinde reçete edilebilmekte ve kontrollü olarak kullanılabilmektedir.
13. Konuyla ilgili yazına bakıldığında; , , “Çocuklarda
Psikostimulan Toksisitesi,”, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Arşiv Kaynak Tarama
Dergisi, 2013; 22 (2), s.186 makalesinde; “Ergenlerde ise olguların yaklaşık 4/3’ünün ilaç kötüye kullanımı ya da özkıyım girişimi kapsamında olduğu bulunmuştur. Ayrıca ergen olgularda metilfenidat kullanımının başka ilaçların kötüye kullanımına eşlik edebildiği gösterilmiştir” ifadelerine yer verilmiştir.
14. Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanan ilaçlar, 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63 üncü ve 72 nci maddeleri gereği kurulan
Ödeme Komisyonu/Alternatif Geri Ödeme Komisyonu ve Tıbbi ve Ekonomik
Değerlendirme Komisyonlarında konusunda uzman hekimlerin görüşleri alınarak değerlendirilmekte ve bu doğrultuda alınan kararlar SGK Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yayınlanarak yürürlüğe girmektedir. Başvuruya konu metilfenidat etken maddeli antisitamulan grubu ilaçlar; SUT Ek-4/E listesi “13-Diğerleri” bölümünde ifade edildiği şekilde, hiperaktivite ve dikkat eksikliği tedavisinde, yalnızca 25 yaş altında ve psikiyatri uzmanlarınca reçete edilebilmektedir.
15. Bilindiği üzere, Anayasamızın “Sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler” başlığı altında
“Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” denilmek suretiyle “sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış devamında herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu belirtildikten sonra, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir.
16. Diğer taraftan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinde “finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” düzenlenirken, 72 nci maddesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu (SHFK) yetkili kılındığı, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken “sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak”, “Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar”, “sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması”, “kanıta dayalı tıp uygulamaları”, “maliyetetkililik ölçütleri” ve “genel sağlık sigortası bütçesi” gibi kıstasları dikkate alacağı düzenlenmiştir.
17. Kanun koyucu tarafından sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin kriterler belirlenirken, sadece kamu kaynaklarının kısıtlı olması değil aynı zamanda kanıta dayalı bilimsel çalışmalar, alternatif tedavi yöntemlerine üstünlük, dünyadaki uygulamalar, sağlık hizmetinin hayati bir öneme sahip olup olmaması gibi somut veri ve çalışmalara da başvurarak kamu kaynaklarının tahsisi noktasındaki takdir hakkını sınırlayan objektif ölçütler belirlendiği görülmüştür.
18. Somut olayda, “metilfenidat” etken maddeli “antisitamulan” grubu ilaçların 25 yaşının üzerindeki kişiler için SGK geri ödeme kapsamına alınmamasına gerekçe olarak, kötüye kullanım potansiyeli gösterilmiştir. İlgili ilaçların etken maddesi gereği uyuşturucu etkisi bulunduğundan ve SGK geri ödemesi kapsamına alınması halinde toplumda fiilen erişilebilirliği kolaylaşacağından, toplum sağlığı gözetilerek ilgili ilaçların yalnızca 25 yaşının altındaki kişiler için ödeme kapsamına alınmasının objektif ve anlaşılabilir kriterlere dayandığı değerlendirilmiştir.
19. Ayrıca her ne kadar Anayasa tarafından “sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış ve herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu belirtilmiş olsa da 25 yaşının üzerindeki kişilerin sosyal ve ekonomik hayata katılımlarının beklenmesi, kullanılacak ilacın hayati önemi haiz olmaması, sosyal devletin sınırlarını belirlemede takdiri yetkisinin bulunması göz önüne alınarak “metilfenidat” etken maddeli ilacın, SUT Ek-4/E listesine göre yalnızca 25 yaş altındaki kişiler için geri ödeme kapsamına alınması yönündeki kararda hukuka ve hakkaniyete aykırılık tespit edilememiştir.
20. Tüm dosya kapsamı, ilgili mevzuat hükümleri ve somut olayın özellikleri birlikte ele alındığında; başvuranın talebi, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması gibi kıstasların yanında yapılan akademik çalışmalar da dikkate alınarak değerlendirilmiş, “metilfenidat” etken maddeli “antisitamulan” grubu ilaçların 25 yaşının üzerinde bulunan kişiler için karşılanması talebinin reddedilmesi gerektiği sonuç ve kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 21. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar
Hakkında Yönetmeliğin 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup dosya kapsamında, Kurumumuzun bilgi ve belge talebine Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca süresinde cevap verilmediği görüldüğünden, ilgili idarenin iyi yönetim ilkelerinden olan makul sürede karar verme ilkesine uygun davranması önerilmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
22. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca gerekçeli ret kararının başvurana tebliğinden itibaren varsa dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup, 2575 sayılı Danıştay
Kanunu’nun 24 ncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi gereğince Danıştay’da yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçe ve dosya kapsamına göre BAŞVURUNUN REDDİNE, Kararın, BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi.
e-imzalıdır
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi