|
ÖZET: Bu Danıştay kararında, başvuranın “Bronş ve akciğer malign neoplazmı” tanısıyla tedavi gördüğü ve “Nivolumab” etken maddeli ilacın SGK tarafından ödenmesini talep ettiği belirtilmektedir. Başvuran, Sağlık Bakanlığı’nın ilacın kullanımına onay vermesine rağmen, SGK’nın ilacın bedelini ödememesi nedeniyle mağduriyet yaşadığını ifade etmektedir. SGK’nın cevabi yazısında, “Nivolumab” etken maddesinin yalnızca belirli endikasyonlarda geri ödenebileceği ve mevcut endikasyonların güncellenmesi için başvuruda bulunulduğu belirtilmiştir.
Kararda, “Nivolumab” ilacının geri ödeme kapsamına alınabilmesi için Alternatif Geri Ödeme Komisyonu’nun karar sürecinin hızlandırılması gerektiği vurgulanmaktadır. Anayasa’nın sağlık ve sosyal güvenlik hakkına dair hükümleri çerçevesinde, devletin bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini sağlama yükümlülüğü olduğu ifade edilmiştir. Sonuç olarak, başvuranın mağduriyetinin giderilmesi için SGK’ya tavsiyede bulunulması gerektiği karara bağlanmıştır. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2019/9519-S.14566
BAŞVURU NO : 2019/7570
KARAR TARİHİ : 02/10/2019
TAVSİYE KARARI
BAŞVURUNUN KONUSU : “Nivolumab” etken maddeli ilacın bedelinin kurum tarafından ödenmesi talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ : 05/04/2019
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. … tarihli şikayet başvurusunda özetle; “Bronş ve akciğer malign neoplazmı” tanısıyla Ege Üniversitesi Hastanesi Onkoloji bölümünde tedavi gördüğünü, 7 kür kemoterapi tedavisi aldığını, ancak tedavisinde bir ilerleme sağlanamadığını, Sağlık
Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun 25/01/2019 tarihli izniyle “Nivolumab” etkin maddeli ilaçların kullanmasının uygun bulunduğunu, diğer taraftan ilaç bedelinin ödenmesi konusunda yaptığı başvurusunun reddedildiğini, Ege Üniversitesinde yapılan testlerle de “Nivolumab” etken maddeli ilacın kullanımına uygun hasta grubunda olduğunu belirterek, tedavisi için büyük önem taşıyan ve ekonomik olarak bedelini karşılayamadığı
“Nivolumab” etken maddeli ilaç/ilaçların bedelinin kurum tarafından ödenmesini talep etmiştir. Başvuru dilekçesi ekinde Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Kordon Sağlık
Sosyal Güvenlik Merkezinin talebin reddine dair yazısını ve tıbbi patoloji raporlarını sunmuştur.
II. İDARELERİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Başvuranın 15/03/2019 tarihli dilekçesine Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Kordon
Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezince verilen 22/03/2019 tarih ve … sayılı cevabi yazıda özetle; 2.1. SGK tarafından bedeli ödenecek ilaçların listesinin, SGK yetkilileri ile birlikte Hazine ve
Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcilerinin bulunduğu komisyonlarda SGK’nın ilaç politikalarına yönelik kararları konusunda uzman hekim görüşleri de alınarak belirlendiği ve Sağlık Uygulama Tebliği ve eki EK4/A “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesinde” yayımlandığı, 2.2. Bahse konu “Nivolumab” etken maddesini içeren “Opdivo” adlı ilacın firması tarafından metastatik maling melanom, renal hücreli kanser ve klasik hodging lenfoma” tanılarında
SGK’ya geri ödeme başvurusu yapıldığı, SGK tarafından 21/03/2018 tarihli ve 30367 sayılı Resmî Gazetede yayımlanarak 01/04/2018 tarihinde yürürlüğe giren Sosyal
Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin
“4.2.14-Kanser tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri” başlığının “4.2.14.C-Özel düzenleme yapılan ilaçlar” maddesi kapsamında sayılan endikasyonlarda geri ödeme kapsamına dahil edildiği, Sağlık Bakanlığından hasta bazında alınacak endikasyon dışı onaya dayanılarak
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
ödemenin ise sadece klasik hodgkin lenfoma endikasyonunda, otolog kök hücre nakli sonrasında brentuksimab tedavisi ile progresyon gösteren veya relaps olan hastalarda yapıldığı
Belirtilmiştir.
3. Sosyal Güvenlik Kurumundan 08/05/2019 tarih ve … sayılı yazımız ile bilgi ve belge talep edilmiş olup, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğünün 23/05/2019 tarih ve … sayılı yazısında özetle; 3.1. Kurumumuzca ödemesi yapılan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterlerinin 5510 sayılı
Kanunun 63 üncü ve 72’nci maddesi gereği Sağlık Bakanlığı yetkililerinin de katılımıyla oluşturulan “Ödeme Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonları”nda ilgili branş hekimlerinin de görüşleri alınarak değerlendirildiği ve Sağlık Uygulama
Tebliğinde yayımlanarak yürürlüğe girdiği, 3.2. Sağlık Uygulama Tebliğinin “Özel düzenleme yapılan ilaçlar” başlıklı “4.2.14.C” maddesi hükümlerine yer verilerek (bkz. 7. paragraf) Tebliğde yer alan “nivolumab yalnızca” ifadesi gereğince, söz konusu ilacın yalnızca bu maddede yer alan endikasyonlarda SGK tarafından geri ödenebildiği, 3.3. “Nivolumab” etkin maddeli “Opdivo” isimli ilacın Rekombinant DNA teknolojisiyle üretilen, tamamen insana özgü biranti-PD-1 monoklonal antikor olduğu, 19/04/2017 tarihinde Sağlık Bakanlığından ruhsat aldığı, ruhsat aldıktan sonra söz konusu ilacın firmasınca SGK’ya yapılan geri ödeme başvurusunun değerlendirildiği ve ilgili ilacın 01/04/2018 tarihi itibariyle yukarıdaki hükümler çerçevesinde SGK Ek-4/A geri ödeme listesine dahil edildiği, bahsi geçen ilacın ruhsat sahibi firmanın, 2018 yılının temmuz ayında kısa ürün bilgisinde yer alan endikasyon bilgilerini güncellediğini bildirerek mevcut endikasyonlarına Klasik Hodgkin Lenfoma, Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri, Skuamöz Hücreli Baş ve Boyun Kanseri ve Adjuvan Melanom endikasyonlarının eklendiğini SGK’ya ilettiği, yeni endikasyonlar için SGK’ya yapmış oldukları endikasyon ilavesi başvurularının Alternatif Geri Ödeme Komisyonu gündeminde olduğu ve değerlendirme sürecinin devam ettiği, Belirtilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
4. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasasının; 4.1. “Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2 nci maddesinde, “Türkiye Cumhuriyeti, … sosyal bir hukuk Devletidir.”; 4.2. “Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17 nci maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.”; 4.3. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”; 4.4. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir.”;
4.5. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde (Değişik:
3/10/2001-4709/22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.”;
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
4.6. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında, “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu
Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”; 5. 4/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun
Görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrasında; “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikâyet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”; 6. 31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinde; “Değişik birinci fıkra: 17/4/2008-5754/44 md.) … Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir. (Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.) Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir…”; 7. Sağlık Uygulama Tebliğinin “Özel düzenleme yapılan ilaçlar” başlıklı “4.2.14.C”
maddesinde:
“pp) Nivolumab yalnızca;
1) ECOG performans skoru 0-1 olan, birinci basamak kemoterapi sonrasında progresyon
göstermiş, daha önce PD-1 ve PD-L1 inhibitör tedavisi almamış rezeke edilemeyen lokal ileri evre veya metastatik malign melanomu olan hastaların tedavisinde progresyona kadar tek başına kullanılır. Bu durumların belirtildiği, en az bir tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı tedavi protokolünü de gösterir 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. Tedavinin devamı için düzenlenecek sağlık kurulu raporunda hastalıkta progresyon olmadığı belirtilmelidir.
İpilimumab etken maddeli ilaç ile ardışık veya kombine kullanılması halinde bedeli ödenmez.
2) Karnofsky performans statüsü en az 70 olan, daha önce en az bir basamak sitokin
(interferon veya interlökin) ve sonrasında bir basamak da antianjiojenik tedavi almış olmak şartı ile 3. veya 4. basamak tedavi olarak, ileri evre berrak hücreli renal kanser tedavisinde progresyona kadar kullanılır. Bu durumların belirtildiği, en az bir tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı tedavi protokolünü de gösterir 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. Tedavinin devamı için düzenlenecek sağlık kurulu raporunda hastalıkta progresyon olmadığı belirtilmelidir.
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
3) Sağlık Bakanlığından hasta bazında alınacak endikasyon dışı onaya dayanılarak klasik
hodgkin lenfoma endikasyonunda, otolog kök hücre nakli sonrasında brentuksimab tedavisi ile progresyon gösteren veya relaps olan hastalarda kullanılır. Bu durumların belirtildiği, en az bir tıbbi onkoloji veya hematoloji uzman hekiminin yer aldığı tedavi protokolünü de gösterir 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji veya hematoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.” 8. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin “Tanımlar” başlıklı 3 inci maddesinde; “ı) (Ek:RG:10/2/2016-29620) Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif
Geri Ödeme Komisyonu: Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetleri ile ilgili alternatif geri ödeme modelleri ve bunlara ilişkin ödeme usul ve esasları ile sözleşme taslak metinleri hazırlamak amacıyla Kurum tarafından oluşturulan ve bu sağlık hizmeti bedellerinin belirlenmesinde Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından yetkilendirilen Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri
Ödeme Komisyonunu,…” 9. Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme
Yönetmeliğinin; “Komisyonun görev ve yetkileri” başlıklı 6 ncı maddesinde;
“(1) Komisyonun görev ve yetkileri şunlardır:
a) Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık hizmetleri kapsamında yer alan veya kapsama alınmak üzere yapılan sağlık hizmeti başvurularından, ilgili daire başkanlığınca hazırlanan gündem konularını değerlendirmek ve karara bağlamak.
b) Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili mali veya tıbbi olarak getireceği faydaya göre oluşturulacak geri ödeme modelini, sözleşme taslaklarını belirlemek ve karara bağlamak.
c) Geri ödeme modeli oluşturularak ödeme kapsamına alınacak sağlık hizmeti bedellerini, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından verilen yetkiye dayanılarak belirlemek ve karara bağlamak…”
Düzenlemelerine yer verilmiştir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
10. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; “Nivolumab” etken maddeli ilaca endikasyon ilavesine dair halihazırda Alternatif Geri Ödeme Komisyonunun gündeminde olan çalışmanın ivedilikle sonuçlandırılarak başvuranın mağduriyetinin giderilmesi yönünde Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına tavsiyede bulunulması gerektiğine dair hazırlanan öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 11. Başvuran özetle; “Bronş ve akciğer malign neoplazmı” tanısıyla tedavi gördüğünü, , Sağlık
Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun 25/01/2019 tarihli izniyle “Nivolumab” etkin maddeli ilaçların kullanmasının uygun bulunduğunu belirterek, tedavisi için büyük önem taşıyan ve ekonomik olarak bedelini karşılayamadığı “Nivolumab” etken maddeli ilaç/ ilaçların bedelinin SGK tarafından ödenmesini talep etmektedir.
12. Başvuru konusuyla ilgili olarak SGK’nın cevabi yazılarından özetle;
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
12.1. Opdivo adlı ilacın firması tarafından “Nivolumab” etken maddesini içeren ilaçla ilgili olarak “metastatik maling melanom, renal hücreli kanser ve klasik hodging lenfoma” tanılarında SGK’ya geri ödeme başvurusu yapıldığı, 12.2. 01/04/2018 tarihi itibariyle Sağlık Uygulama Tebliğinin “4.2.14.C- Özel düzenleme yapılan ilaçlar” başlığı altında “Nivolumab” etken maddesinin kullanılabileceği endikasyonlar ve endikasyon dışı durumlara ilişkin kriterler belirlenerek geri ödeme listesine dahil edildiği (bkz. 7. paragraf), 12.3. SUT’ta yer alan “nivolumab yalnızca” ifadesi gereğince söz konusu ilacın yalnızca bu maddede yer alan endikasyonlarda SGK tarafından karşılanabildiği, 12.4. Opdivo Firmasının 2018 yılının Temmuz ayında kısa ürün bilgisinde yer alan endikasyon bilgilerini güncellediğini ve mevcut endikasyonlarına Klasik Hodgkin
Lenfoma, Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri, Skuamöz Hücreli Baş ve Boyun Kanseri ve Adjuvan Melanom endikasyonları da eklendiğini belirterek SGK’ya endikasyon ilavesi başvurusu yaptığı, bu başvurunun Alternatif Geri Ödeme Komisyonunun gündeminde olduğu ve değerlendirme sürecinin devam ettiği, Anlaşılmıştır.
13. Başvuranın tedavisini yürütmekte olan Tıbbi Onkoloji Uzmanı Dr. …’nun görüş yazısında özetle; Hasta …’ın 2018 yılı üçüncü ayda CA bronş biopsisi ile nonsmall cell akciğer kanseri (küçük hücreli dışı akciğer kanseri) tanısı aldığı, yapılan incelemede “PDL1 güçlü pozitif” saptandığı, kemoterapi verildiği, sonrasında hastalığın ilerlemesin nedeniyle
“nivolumab immünoterapisi” için Sağlık Bakanlığına başvurulup onay alındığı, ancak ilacın
SGK tarafından geri ödenmemesi nedeniyle kullanılamadığı, 16/09/2019 tarihi itibariyle daha az etkili bir tedavi almakta olduğu ifade edilerek hastanın PDL1 değerinin yüksek olması nedeniyle nivolumabdan yanıt alma olasılığının yüksek olduğu yönünde kanaat belirtildiği görülmüştür.
14. Türkiye’de en önemli toplumsal sağlık problemlerinden biri olan kanserin Dünyada ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer aldığı ve 2030 yılına kadar hızla artarak birinci sıraya yerleşeceği öngörülmekte olup yapılan çalışmalar sonucunda (en son 2012 verileri dikkate alınarak yapılan hesaplamada) bir yılda 175.000 civarında yeni kanser vakasının ortaya çıktığı tespit edilmiştir. (Mülga Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, 2016, Türkiye Kanser Kontrol Programı, Sağlık
Bakanlığı Yayınları, Ankara, sf.18)
15. Ayrıca Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Akciğer Kanserleri Derneği, Akciğer Sağlığı ve
Yoğun Bakım Derneği, Türk Tıbbi Onkoloji Derneği ve Türkiye Solunum Araştırmaları
Derneğince hazırlanan Türkiye’de Akciğer Kanseri Raporu’nda yer alan verilere göre, Türkiye’de yaklaşık 50 bin akciğer kanseri hastası mevcut olup anılan raporda ortalama hasta başı doğrudan maliyet 55 bin 316 Türk lirası, ortalama hasta başı dolaylı maliyet
116 bin 560 Türk lirası olarak hesaplanmıştır.
16. Bilindiği üzere, Anayasamızın “Sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler” başlığı altında
“Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” denilmek suretiyle
“sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış devamında herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu belirtildikten sonra, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir.
17. Diğer taraftan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinde “finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” düzenlenirken, 72 nci
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
maddesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu (SHFK)
yetkili kılındığı, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken “sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak”, “Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar”, “sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması”, “kanıta dayalı tıp uygulamaları”, “maliyet-etkililik ölçütleri” ve “genel sağlık sigortası bütçesi” gibi kıstasları dikkate alacağı düzenlenmiştir.
18. 5510 sayılı Kanundan yetki alan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca da SGK tarafından finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sağlık hizmetleri ile ilgili alternatif geri ödeme modelleri ile bunlara ilişkin ödeme usul ve esaslarının hazırlaması amacıyla Sosyal
Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Komisyonunun yetkilendirildiği anlaşılmıştır.
19. Kanun koyucu tarafından sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin kriterler belirlenirken, sadece kamu kaynakları kısıtını değil aynı zamanda kanıta dayalı bilimsel çalışmalar, alternatif tedavi yöntemlerine üstünlük, dünyadaki uygulamalar, sağlık hizmetinin hayati bir öneme sahip olup olmaması gibi somut veri ve çalışmalara da başvurarak kamu kaynaklarının tahsisi noktasındaki takdir hakkını sınırlayan objektif ölçütler belirlediği görülmüştür.
20. Bu bağlamda, Anayasamızda yer alan “sağlık” ve “sosyal güvenlik” hakkının yine
Anayasamızda yer alan “yaşama, maddî ve manevî varlığını koruma hakkı” ile doğrudan bağlantılı olduğu dolayısıyla, bireyin sağlıklı bir yaşam sürmesi için gerekli koşulların devletin güvencesi, gözetim ve denetimi altında sağlanması durumunda, devletin yaşam hakkı bağlamındaki pozitif yükümlülüğünü yerine getirdiğini söylemenin mümkün olabileceği değerlendirilmiştir.
21. Sonuç olarak tüm bilgi ve belgeler ile ilgili mevzuat bir arada değerlendirildiğinde; “Nivolumab” etken maddeli ilacın kısa ürün bilgisinde yer alan endikasyon bilgileri güncellenerek ve mevcut endikasyonlarına “Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri”, endikasyonunun eklendiği ve SGK’ya endikasyon ilavesi başvurusu yapıldığı, bu başvurunun Alternatif Geri Ödeme Komisyonunun gündeminde olduğu ve değerlendirme sürecinin devam ettiği anlaşılmış olup hâlihazırda başlatılmış ve yürütülmekte olan bu çalışmanın ivedilikle sonuçlandırılarak başvuranın mağduriyetinin giderilmesi hususunda idareye tavsiyede bulunulması gerektiği kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 22. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar
Hakkında Yönetmeliğin 6’ncı maddesinde yer verilmiş olup, ilgili idare tarafından
Kurumumuza makul sürede ve gerekçeli cevap verildiği görülmüştür.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
23. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca, bu Tavsiye Kararının idareye tebliğ tarihinden itibaren 30 gün içinde idare tarafından herhangi bir eylem ya da işlem tesis edilmezse varsa dava açma süresinden kalan süre işlemeye devam edecek olup Ankara İdare Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçeler ve dosya kapsamına göre;
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
“Nivolumab” etken maddeli ilaca endikasyon ilavesine dair halihazırda Alternatif Geri
Ödeme Komisyonunun gündeminde olan çalışmanın ivedilikle sonuçlandırılarak başvuranın mağduriyetinin giderilmesi hususunda SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA
TAVSİYEDE BULUNULMASINA,
6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 20’nci maddesinin üçüncü fıkrası
uyarınca; SOSYAL GÜVENLİK KURUMU tarafından bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi.
e-imzalıdır
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.