TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 11167-11167 |sayi|18745356-101.07.04-E.18745356-101.07.04-E.
BAŞVURU NO : 2017/2454 2017/ 2454
KARAR TARİHİ : 22/09/2017 |tarih|
TAVSİYE KARARI
BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ :
BAŞVURUYA KONU İDARE : 1 – Sağlık Bakanlığı (Re’sen)
2 – Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet
Hastanesi
Başhekimliği
BAŞVURUNUN KONUSU : Performans raporundaki normal doğum puanlarının Döner Sermaye
Komisyonunca kesilmesi işleminin hukuka uygun olmadığı ve bu uygulama nedeniyle hekimlerin normal doğum yerine sezaryen doğuma yönlendirildiği iddiası hakkındadır .
BAŞVURU TARİHİ : 22/03/2017 22.3.2017
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1) Başvuran, Şırnak Cizre Devlet Hastanesinde kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olarak görev
yapmakta olduğunu, Hastanede her gün ortalama 15 normal doğum ve 4- 5 adet sezaryen gerçekleşmekte olduğunu, Hastane Yönetimi tarafından oluşturulan Döner Sermaye İnceleme
Komisyonunca (Etik Kurul) her ay kendi sorumluluğunda olan ve gece gündüz vakti saati olmayan normal doğumlardan elde edilen performans puanının tamamının kesildiğini, bu durumun yaklaşık bir buçuk yıldır devam etmekte olduğunu, söz konusu kesintiden dolayı ciddi maddi kayba uğradığını, emeğinin hiçe sayıldığını, bu uygulamadan dolayı normal doğumdan elde edilen gelir kesildiği için doktorların daha sağlıklı olan normal doğumdan uzaklaştırılarak sezaryen doğuma yönlendirildiğini, icap nöbetinde gerçekleşen normal
.
1 / 12doğumlarda da her an iletişimde olduğunu ve gerektiğinde hasta başında bulunduğunu, ayrıca
bu doğumların da tüm riskini üstlendiğini, zira icap nöbetindeki hekimin de hukuki olarak hastanedeki her hastadan ve yapılan her işlemden sorumlu olduğunu, yasada doktorun sorumlu tutulurken hastane yönetimi tarafından böyle bir uygulama yapılmasının etik dışı olduğunu, Hastane Döner Sermaye Kurulunun mesleğinin ana konusu olan normal doğumun tamamını kesmesi nedeniyle kendisini maddi-manevi zarara uğrattığını ifade ederek; söz konusu uygulamaya son verilmesini talep etmektedir .
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2) Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu’nun 20/ 06/ 2017 tarihli ve sayılı yazısında, özetle;
2.1) Türkiye Kamu Hastanesi Kurumuna bağlı sağlık tesislerinde görevli personele ek ödeme
yapılmasında kullanılan puanların, 30/ 09/ 2016 tarihli ve sayılı Makam Onayı ile 01/ 10/ 2016 tarihinden geçerli olmak üzere yürürlüğe giren Tıbbi İşlemler Yönergesi’nin ekinde yer alan Girişimsel İşlemler Listesinde düzenlendiği,
2.2) Girişimsel İşlemler Listesinin, Kurumca güncel tıp ve her türlü yenilik takip edilerek
hazırlanmakta olduğu, bu liste hazırlanırken kendi alanında uzmanlaşmış ve akademik kadroya sahip tabiplerden oluşan heyetlerin Kuruma davet edilerek iştişare edildiği ve listeye son halinin verildiği, Kurum tarafından yayımlanan Girişimsel İşlemler Listesi’nin tüm sağlık tesislerinde kullanıldığı, sağlık tesislerinin veya inceleme heyetlerinin liste üzerinde herhangi bir değişiklik yapmaya yetkili olmadıkları,
2.3) Diğer taraftan, Türkiye Kamu Hastanesi Kurumuna Bağlı Sağlık Tesislerinde Görevli Personele
Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde, inceleme heyetlerinin görev ve yetkileri arasında “puanları tıp etiğine uygunluk açısından ve nitelik, nicelik, yerindelik yönleri ile değerlendirmek” ve uygun olmadığını belirlediği durumlarda puanları iptal etme hususunun yer aldığı,
2.4) Bu kapsamda, başvuranla ilgili olarak, icap nöbetlerinde doğumhanede bilfiil bulunmadığı
sürelerde yardımcı sağlık personelinin tek başına gerçekleştirdiği işlemlerden dolayı tabip adına girişimsel işlem puanı kaydının mümkün olmadığı gerekçesiyle, inceleme heyeti tarafından yapılan değerlendirmeler neticesinde ve yetkisi dahilinde, başvuranın üretmiş olduğu girişimsel işlem puanlarının bir kısmının değerlendirme dışı bırakıldığının (iptal edildiğinin) anlaşıldığı,
2.5) Sağlık tesislerinde görev yapan kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının Girişimsel İşlemler
Listesine ve tıbbi gereksinimler uygun olarak yaptıkları normal doğum ve sezaryen doğum için de puanlandırıldıkları, normal doğum için öngörülen puanın hekim adına kayıt edilebilmesi için hekimin bilfiil doğum eylemine icabet etmesi gerektiği, hekimlerin puan kaygısı sebebiyle hastaları sezaryene yönlendirmeleri yönündeki yaklaşımların tamamen asılsız olduğu, Girişimsel İşlemler Listesinde yer alan puanların yer aldığı listede de sezaryen puanlarının normal doğum puanlarından daha düşük olduğunun görüldüğü,
2.6) Sezaryen operasyonunun, tıbbi gerekçeyle yapıldığında anne ve bebek açısından hayat kurtarıcı
bir operasyon olduğu; normal doğumlarda ise, enfeksiyon ve doğum sonrası kanama riskinin, doğum sonrası iyileşme süresinin, mesane ve bağırsak yaralanmalarının, bebekte solunum sıkıntısının ve anestezi komplikasyonlarının sezaryenle doğumlara göre daha düşük olduğu; ayrıca, normal doğumla dünya gelen bebeklerin, ilerleyen yaşlarda daha az alerji, diyabet ve
.
2 / 12mide-bağırsak sistemi rahatsızlıklarına yakalandıkları; birden fazla sezaryen geçirenlerde
kanama ve histerektomi (uterusun alınması) riskinin arttığı,
3) Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu’nun 20/ 06/ 2017 tarihli ve sayılı yazısının ekinde
sunulan, Şırnak İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği’nin 06/ 06/ 2017 tarihli ve sayılı yazısının ekinde yer alan Dr. Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi Etik Kurulu’nun yazısında, özetle;
3.1) Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 42 nci maddesine göre, icapçı nöbetçi uzman
adedi, nöbet tutacak miktardan az, fakat birden fazla olan kurumlarda uzmanların sırasıyla ev nöbeti tuttukları; bunun için aylık ev nöbeti listelerinin hazırlandığı, ev nöbetçisinin akşam vizitelerini yapmaya, mesai dışında bulunduğu yeri bildirmeye, kuruma her davette gitmeye mecbur olduğu, bunun karşılığında aylık maksimum 120 saatin icap nöbet ücreti aldıkları,
3.2) Hastane çalışma sisteminin, doğumhanede icapçı olan doktorun sorumluluğunda olduğu, tüm
resmi girişlerin acil üzerinden icap nöbetinde yapılan muayene girişi olarak yapıldığı, bunun da doğumhanede yapılan tüm girişlerin icapçı olan doktorun hesabına yansıdığı anlamına geldiği, mesai saatlerinde yapılan doğumların mesai saatinde poliklinikte çalışan doktorların ismine değil, o gün icapçı olan doktorun ismine işlendiği, doktorların 24 saatlik icap usulü çalıştıklarının gösterir evrakın ekte sunulduğu,
3.3) Ek ödemenin personelin kurum ve kuruluşa fiilen katkı sağladığı sürece verilebileceği hususu
göz önüne alınarak, Etik Kurul tarafından oybirliği ile alınan karara göre, bir müdahaleyi yardımcı sağlık personeli yapıyor ve işlem puanları doktorun puanına işleniyor ise, o işlem ile ilgili kesintinin puan durumlarına bakılmaksızın herkes için yapıldığı,
3.4) İcap nöbetlerinin, nöbetlerde yapılan müdahalelerden bağımsız olarak bir ücretinin olduğu ve
doktorlar tarafınca yapılan müdahalelerin puanları ayriyeten doktorların döner sermaye hesabına yansıdığından, fiilen yapılmayan müdahalelerin (normal ilk doğum ve normal doğumların) puanlarının doktorun hesabına yansıması etik olmadığından kesintiye uğratıldığı,
3.5) Kanunen yapılan tıbbi işlemlerin yardımcı sağlık personelleri adına kayıtları yapılamadığından,
doğumhanedeki yapılan tüm işlemlerin girişlerinin doktor adına yapıldığı ve puansal olarak da o gün görev yapan icapçı olan doktorun puan hanesine işlendiği,
3.6) Puan kesintilerinin, icap nöbetinde yapılan müdahalelerde doktorların fiilen katılımlarının
olmadığı işlemlerde yapıldığı ve normal ilk doğumların normal doğumlardan daha komplike olmaları hesaplanarak normal ilk doğuma ait olan puanların kesilmediği,
3.7) Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesinin, doktorları, yardımcı sağlık personeli ve idari
personeliyle, sınır şehri olan Cizre’nin merkezinde, yaklaşık 150 bin nüfusa, kesintisiz ve zor şartlarda hizmet verdiği; aynı zor şartlarda çalışan doktorlardan kaynaklanmayan bir durum olan ve branşların doğal yapısı ve SUT’ta (Sağlık Uygulama Talimatı) belirtilen puan işlemlerinden kaynaklanan durumdan dolayı çoğu branş doktorunun yoğun çalışmalarına rağmen hastane döner sermaye aylık ortalama puanının altında kalarak düşük ücret aldığı, diğer bazı branş doktorlarının ise aynı yoğunlukta çalışarak branşın doğası ve SUT’tan kaynaklı puanların hesaplarına haksız yere yansıyarak döner sermaye tavan puanının üstünde puan yaptıklarından ortalama altında kalan arkadaşlarının 3- 4 katı döner sermaye almalarına sebebiyet verdikleri, kadın doğum uzmanlarının sürekli tavandan döner sermaye ücreti alan doktorlar oldukları, .
3 / 124) Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu’nun 20/ 06/ 2017 tarihli ve sayılı yazısının ekinde
sunulan, Tıbbi Hizmetler Kurum Başkan Yardımcılığı’nın 02/ 06/ 2017 tarihli ve sayılı yazısının ekinde yer alan Müşterek Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı Bulaşıcı ve Bulaşıcı
Olmayan Hastalıklar Birimi’nin 30/ 05/ 2017 tarihli yazısında, özetle;
4.1) Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumumu bünyesinde sağlık gereklilikleri haricinde sezaryen
doğum yerine normal doğumun teşvik edilmesine yönelik olarak Gebe Bilgilendirme Sınıfı ve
Anne Dostu Hastane çalışmalarının başlatıldığı, bu çalışmaların ebeler ve kadın doğum uzmanları koordinasyonunda yürütüldüğü,
4.2) Gebe Bilgilendirme Sınıfı Programının; tüm gebelerin, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası
dönemle ilgili konularda bilgi sahibi olmalarını ve bilinçli doğum yapmalarını sağlamayı, normal doğum eylemi, ağrı yönetimi ve yeni rollerini benimsemeleri konularında bilgi ve beceri kazandırmayı amaçladığı; bu kapsamda sağlık tesislerinde Nisan 2017 verilerine göre toplam 405 Gebe Bilgilendirme Sınıfı açıldığı,
4.3) Anne Dostu Hastane Programının; anne sağlığı hizmetlerinin niteliğini ve niceliğini artırarak
anne adaylarının güvenli, kaliteli doğum hizmetine ulaşmalarını sağlamayı amaçladığı;
Program kapsamında anne, bebek ve aile dostu modelde, mahremiyete dayalı tek kişilik
“Doğum Üniteleri”nin oluşturulmasının esas alındığı, normal doğumu özendirmenin ve müdahale oranlarını azaltmanın hedeflendiği, 16 sağlık tesisinin Anne Dostu Hastane unvanını aldığı ve birçok hastanede çalışmaların devam ettiği, ifade edilmiştir .
III. İLGİLİ MEVZUAT
5) 2709 sayılı T.C. Anayasası’nın “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı”
başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında;
“Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir . Türkiye Büyük Millet
Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler .”
6) 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanunu’nun “Kurumun Görevi” başlıklı 5 inci
maddesinin birinci fıkrasında;
“Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir .”
7) 209 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon)
Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun’un 5 inci maddesinin birinci fıkrasında;
“Döner sermaye gelirlerinden, döner sermayeli sağlık kurum ve kuruluşlarında görev yapan memurlar ve sözleşmeli personel ile açıktan vekil olarak atananlara mesai içi veya mesai dışı ayrımı yapılmaksızın ek ödeme yapılabilir . Sağlık kurum ve kuruluşlarında Bakanlıkça belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkate alınmak suretiyle, bu ödemenin oranı ile esas ve usûlleri; personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, .
4 / 12performansı, tetkik, eğitim-öğretim ve araştırma faaliyetleri ile muayene, ameliyat, anestezi,
girişimsel işlemler ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak
Maliye Bakanlığının uygun görüşü üzerine Sağlık Bakanlığınca çıkarılacak yönetmelikle belirlenir .”
8) Türkiye Kamu Hastanesi Kurumuna Bağlı Sağlık Tesislerinde Görevli Personele Ek
Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmeliğin
8.1) “Amaç” başlıklı birinci maddesinde;
“ Bu Yönetmeliğin amacı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunca belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri dikkate alınmak suretiyle personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, performansı, tetkik, eğitim, öğretim ve araştırma faaliyetleri, yapılan muayene, ameliyat, anestezi ve girişimsel işlemlerden oluşan genel tıbbi işlemler, özellikli tıbbi işlemler ile özellik arz eden birimlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak, döner sermayeden yapılacak ek ödemenin oran, usul ve esaslarını belirlemek, sağlık hizmetlerini iyileştirmek, kaliteli ve verimli hizmet sunumunu teşvik etmektir .”
8.2) “Tanımlar” başlıklı 4 üncü maddesinde;
“ … (ee) Genel tıbbi işlemler puanı : O dönem içinde genel tıbbi işlemler yapan uzman tabip, uzman diş tabibi, tabip ve diş tabiplerinden her biri için mesai içi ve mesai dışı olmak üzere ayrı ayrı hesaplanan, genel tıbbi işlemler karşılığı elde edecekleri puanların toplamını, … (gg) Tıbbi işlemler : Maliye Bakanlığının uygun görüşü üzerine Kurumca çıkarılacak yönerge ile belirlenen ve genel tıbbi işlemler puanına esas olan işlemler ile özellikli tıbbi işlemler puanına esas işlemleri, … ifade eder .”
8.3) “Sağlık tesislerinde ek ödeme hesaplama usul ve esasları” başlıklı 5 inci maddesinde;
“( 1) Birliğe bağlı sağlık tesislerinde görevli personele yapılacak ek ödemeye ilişkin temel esaslar aşağıda belirtilmiştir .
a) Ek ödeme, personele sağlık tesisine fiilen katkı sağladığı sürece verilebilir . Sağlık tesisinin o dönemde elde ettiği gayrisafi hasılattan öncelikle Hazine payı, 24/ 5/ 1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler Kanununun 18 inci maddesinin birinci fıkrasının (k) bendi gereğince ayrılacak pay ile Bakanlık merkez payı ayrıldıktan sonra kalan miktar, 209 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin üçüncü fıkrasında belirlenen oranları geçmemek üzere personele ek ödeme olarak dağıtılabilir . …
b) Tabiplerce gerçekleştirilen tıbbi işlemleri incelemek amacıyla birliğe bağlı her bir sağlık tesisinde inceleme heyeti oluşturulur . … İnceleme heyeti; sağlık tesisi kayıtlarında yapıldığı bildirilen tıbbi işlemlerin yapılıp yapılmadığını, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (gg) bendi kapsamında çıkarılacak Yönergeye ekli listelerdeki açıklama ve hükümler ile tıp etiğine uygunluğunu inceler, işlemleri yerindelik, nitelik ve nicelik yönünden değerlendirir . … Tıbbi işlemlerle ilgili itiraz ve şikâyetleri inceler ve karara bağlar . … İnceleme heyeti tarafından, )
sağlık tesisi kayıtlarında yapıldığı bildirilen tıbbi işlemlerin, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (gg) bendi kapsamında çıkarılacak Yönergeye ekli listelerdeki açıklamalar kısmında yer alan hükümlere açıkça uygun olmadığının tespit edildiği durumlarda, söz konusu işlemlere
.
5 / 12ait puanlar heyet tarafından iptal edilir . Bu husus haricinde hekimlerce gerçekleştirildiği
bildirilen tıbbi işlemlerle ilgili olarak inceleme heyeti tarafından herhangi bir düzenleme yapılamaz . Başhekim; inceleme heyeti çalışmalarının takibinden ve inceleme heyeti raporlarının gereğinin uygulanmasından sorumludur, inceleme heyeti kararlarına istinaden ek ödemeye esas olacak işlemleri sonuçlandırarak kesin karara bağlar, önceki ek ödeme dönemleri için de inceleme yaptırabilir .”
9) Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinin “Nöbet Türleri” başlıklı 42 nci
maddesinde;
“Nöbet hizmetleri evde nöbet, normal, acil, branş nöbeti olarak dört şekilde yürütülür . Acil ve branş nöbetlerinin hangi hallerde, tutulacağı hastanenin türüne, iş durumuna, personel mevcuduna, hizmetin gereklerine göre baştabib tarafından tesbit edilir . Eğitim Hastanelerinde de uzman ve uzmanlık eğitimi görenlerden kimlerin hangi nöbete gireceklerini ve ne nöbeti tutacaklarını da baştabib tesbit eder .
A) İcapçı nöbeti (Ev nöbeti) : Uzman adedi nöbet tutacak miktarlardan az, fakat birden fazla olan kurumlarda uzmanlar sırayla ev nöbetini tutarlar . Bunun için aylık ev nöbet listeleri hazırlanır . Ev nöbetçisi mesai saatleri dışında kurumun idari ve tıbbi her türlü gereklerinden sorumludur . Ev nöbetçisi akşam vizitlerini yapmaya, mesai dışında bulunduğu yeri bildirmeye, kuruma her davette gelmeye mecburdur .”
10) 30/ 09/ 2016 tarihli ve 657 sayılı Makam Onayı ile 01/ 10/ 2016 tarihinden itibaren yürürlüğe
giren Tıbbi İşlemler Yönergesi’nin
10.1) “Amaç” başlıklı birinci maddesinde;
“Bu Yönergenin amacı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı sağlık tesislerinde görev yapan personelin ek ödeme tutarlarını belirleyen net performans puanlarının tespiti amacıyla tabipler tarafından yapılan tıbbi işlemlerin tanımlanması ve bu işlemlere ilişkin puanların belirlenmesidir .”
10.2) “Tıbbi işlemler” başlıklı 4 üncü maddesinde;
“Genel tıbbi işlemler puanının hesaplanmasında ekli Girişimsel İşlemler Listesi ile Kamu
Kurumları için Bireysel Ödemeli Estetik Amaçlı Tıbbi ve Cerrahi İşlemler Listesi esas alınır .”
10.3) Ek 1’inde yer alan Girişimsel İşlemeler Listesinin “6.13. Kadın Genital ve Üreme Sistemi
Uygulamaları” başlığı altında;
İŞLEM İŞLEM
İŞLEM ADI AÇIKLAMA
KODU PUANI
6.13. KADIN GENİTAL ve
ÜREME SİSTEMİ
UYGULAMALARI
6 / 12Doğum
Bu başlık altında yer alan işlemler birlikte puanlandırılmaz . Epizyotomi puana dahildir . Ebe eşliğinde doğum, doğum sırasında Kadın hastalıkları ve doğum uzmanının doğumhanede bulunması halinde ilgili doğum kodları üzerinden hekim için puanlandırılır .
619.910 Müdahaleli doğum 372
619.911 Müdahaleli ilk doğum 492
Müdahaleli doğum, çoğul
619.912 384
gebelik
Müdahaleli ilk doğum, çoğul
619.913 504
gebelik
619.920 Normal doğum 360
619.921 Normal ilk doğum 480
619.922 Epidural anestezi ile doğum 510
Epidural anestezi ile doğum,
619.923 534
çoğul gebelik
619.925 Suda doğum 510
619.926 Normal doğum, çoğul gebelik 384
Normal ilk doğum, çoğul
619.927 504
gebelik
619.929 Sezaryen, çoğul gebelik 300
619.930 Sezaryen 150
Sezaryen, çoğul gebelik,
619.931 350
mükerrer
619.932 Sezaryen, mükerrer 300
düzenlemelerine yer verilmiştir .
IV. KAMU DENETÇİSİ MUSTAFA ÖZYAR’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
11) Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde; Dr . Selahattin
Cizrelioğlu Devlet Hastanesi’nde doğum işlemlerinin ve diğer medikal girişimlerin puanlanması için gerekli olan ve işlemlerin kim tarafından gerçekleştirildiğini ortaya koyan sağlıklı bir kayıt sisteminin oluşturulması ve inceleme heyeti tarafından yapılacak değerlendirmelerin hekimin işlem bazında fiili katkısının bulunup bulunmadığına göre yapılması konusunda Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi Başhekimliğine; ayrıca uygulamanın izlenmesi, denetimi ve mevzuata uygun bir şekilde yürütülmesi için gerekli
7 / 12tedbirlerin alınması hususunda Sağlık Bakanlığına tavsiyede bulunulması yönünde hazırlanan
öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur .
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme
12) Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesinde kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olarak
görev yapmakta olan başvuran, Döner Sermaye İnceleme Komisyonunca normal doğumlardan elde edilen performans puanının tamamının kesildiğini, bu uygulamadan dolayı emeğinin hiçe sayıldığını, ciddi maddi kayba uğradığını ve normal doğumdan elde edilen gelir kesildiği için doktorların daha sağlıklı olan normal doğumdan uzaklaştırılarak sezaryen doğuma yönlendirildiğini, icap nöbetindeki hekimin de hukuki olarak hastanedeki her hastadan ve yapılan her işlemden sorumlu olmasına rağmen böyle bir uygulama yapılmasının etik dışı olduğunu iddia ederek; bu uygulamaya son verilmesini talep etmektedir .
13) Yataklı Tedavi Kurumları Yönetmeliğine göre, sağlık tesislerinde görevli hekimlerin, görev
yaptıkları hastanenin türüne, iş durumuna, personel mevcuduna, hizmetin gereklerine göre baştabib tarafından tespit edilen şekillerde nöbet hizmeti tutma görevi bulunmaktadır . Bu bağlamda, tutulan icap nöbetleri ise, hekim sayısı birden fazla olması halinde sırayla tutulan ev nöbetleri olup; icap nöbeti tutan doktor mesai saatleri dışında kurumun idari ve tıbbi bütün gereklerinden sorumlu tutulmakta ve yapılan her davette kuruma gitmeye mecbur bulunmaktadır . İcap nöbeti tutan hekim aynı zamanda hafta içinde normal mesailerine devam etmektedir ve icap nöbetinden dolayı ertesi gün izinli olması söz konusu değildir .
14) Diğer yandan, sağlık kurum ve kuruluşlarında görev yapan sağlık personeline, elde edilen
döner sermaye gelirlerinden, Bakanlıkça belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri dikkate alınmak suretiyle, personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, performansı vb. unsurlar esas alınarak, ek ödeme yapılmaktadır . Söz konusu ek ödemenin oranı ile esas ve usulleri ise, 209 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle
Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun’un 5 inci maddesi uyarınca çıkarılan ve 14/ 02/ 2013 tarihli ve 28559 (Mükerrer) sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Türkiye Kamu Hastanesi Kurumuna Bağlı Sağlık
Tesislerinde Görevli Personele Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelikte belirlenmiş olup; bu yönetmelikte, ek ödemenin personele sağlık tesisine fiilen katkı sağladığı sürece verileceği genel kuralına yer verilmiş, tabipler tarafından yapılan tıbbi işlemlere ait puanların Maliye
Bakanlığı’nın görüşü alınarak çıkarılacak yönerge ile belirlenmesi ve tabiplerce gerçekleştirilen tıbbi işlemleri incelemek amacıyla birliğe bağlı her bir sağlık tesisinde inceleme heyeti oluşturulması öngörülmüştür .
15) Türkiye Kamu Hastanesi Kurumuna Bağlı Sağlık Tesislerinde Görevli Personele Ek Ödeme
Yapılmasına Dair Yönetmelik uyarınca çıkarılan Tıbbi İşlemler Yönergesinin ekinde yer alan ve tıbbi işlemlerin tanımlandığı ve bu işlemlere ilişkin puanların belirlendiği Girişimsel
İşlemler Listesinde, doğum çeşitlerine göre farklı puanlar öngörülmüş ve doğum eylemine ilişkin olarak, ebe eşliğinde gerçekleştirilen doğumlarda doğum sırasında kadın hastalıkları ve doğum uzmanının doğumhanede bulunması halinde, bunun ilgili doğum kodları üzerinden hekim için puanlandırılacağı düzenlenmiştir .
16) Somut olayımız açısından yapılan incelemede, başvuranın Ocak ayına ait Doktor Performans
Raporunda yer alan sezaryen doğum puanlarının kesilmediği; 101 adet normal doğuma ait
.
8 / 12puanların, başvuran tarafından yerine getirilen icap nöbeti hizmetleri, işlemlerin genellikle
yardımcı sağlık personeli tarafından yerine getirilmesi ve hekimlerin seyrek olarak doğum eylemine müdahil olmaları dikkate alınarak tamamının iptal edildiği; 13 adet normal ilk doğum puanlarının ise başvuranın doğumhanede bulunup bulunmadığına bakılmaksızın daha riskli ve komplike olduğu gerekçesiyle kesilmediği tespit edilmiştir .
17) Türkiye Kamu Hastanesi Kurumuna Bağlı Sağlık Tesislerinde Görevli Personele Ek Ödeme
Yapılmasına Dair Yönetmeliğin inceleme heyetlerin görev ve yetkilerini düzenleyen 5 inci maddesinde, inceleme heyetlerinin tabiplerce yerine getirilen ve Girişimsel İşlemler Listesinde puanları belirlenen tıbbi hizmetleri yerine getirilip getirilmediği konusunda yapacakları incelemelerde, inceleme heyetlerine bu işlemleri yerindelik, nitelik ve nicelik yönünden değerlendirme yetkisi verildiği anlaşılmakla birlikte; bu değerlendirmelerini Tıbbi İşlemler
Yönergesine ekli listelerde yer alan açıklama ve hükümlere göre yapacaklarının, heyetin iptal etme yetkisinin ise söz konusu açıklama ve hükümlere açıkça uygun olmadığı tespit edilen durumlarla sınırlı olduğunun, bunun dışında heyeti tarafından hekimlerce gerçekleştirildiği bildirilen tıbbi işlemlerle ilgili olarak herhangi bir düzenleme yapamayacağının kurala bağlandığı görülmektedir .
18) Bu bağlamda, ek ödemenin sağlık personeline hizmete katkısı göz önünde bulundurularak ve
fiilen katkı sağladığı sürece verileceği kuralı ile Girişimsel İşlemler Listesinin 6.13. başlığı altında yer alan doğum eylemine ilişkin açıklamada yer alan kurala uygun olarak, başvuranın doğumhanede bulunmadığı zamanlarda yardımcı sağlık personeli tarafından gerçekleştirilen ve başvuranın hekim olarak fiili katkısının bulunmadığı durumlarda puanının inceleme heyetince kesilmesi uygulaması yerinde bir yaklaşım olarak değerlendirilmekle beraber; başvuranın Ocak ayına ait Doktor Performans Raporu, inceleme heyetince bu raporda yer alan puanların kesilmesine itirazen başvuran tarafından sunulan dilekçeye verilen cevabi yazı ve başvuru konusuna ilişkin olarak Kurumumuzun bilgi ve belge isteme yazılarına verilen cevaplar ve ekleri (özellikle Doğum Kayıt Defteri) incelendiğinde, bütün normal doğumlar icap nöbetinde gerçekleşmiş ve başvuranın hekim olarak hiçbirinde müdahalesi bulunmamışçasına, hekimin fiilen doğumhanede bulunduğu doğumlar ile sadece sağlık personeli tarafından gerçekleştirilen doğumlar tespit edilerek kesintinin buna göre yapılmadığı, başvuranın ay içerisinde hafta içi mesai saatleri içerisinde fiilen müdahil olduğu doğum eylemlerinin mevcut olabileceği hususunun göz ardı edildiği, hasta kayıt defterlerinin bu durumu ortaya koyacak şekilde tutulmadığı, ayrıca fiilen yapılmayan normal ilk doğum ve normal doğum puanlarının doktorun hesabına yansımasının etik olmadığı ifade edilmesine rağmen normal ilk doğum faaliyetlerinin hepsinde başvuran fiilen doğumhanede bulunuyormuş gibi kabul edilerek daha riskli ve komplike olduğu gerekçesiyle kesinti yapılmadığı, hekimin normal ilk doğumlarda icapçı olabileceğinin ve fiilen katılmamış olabileceğinin dikkate alınmadığı anlaşılmaktadır .
19) Öte yandan, aynı konuyla ilgili olarak yapılan ayrı bir başvuru üzerine, Türkiye Kamu
Hastaneleri Kurumunun 06/ 06/ 2017 tarihli ve 283 sayılı yazısının ekinde sunulan, Dr .
Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi Başhekimliğinin 30/ 05/ 2017 tarihli ve 100 sayılı yazısının ekinde yer alan Etik Kurulu’nun cevabi yazısında; sene başından alınan karar uyarınca, ilgili hekim tarafından yapılmayıp yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan medikal girişimlerde, puantaj hekimin hesabına işleniyorsa, bu tür puanların yarısının kesilmesi kuralının konulduğu ve tüm hekimlere uygulandığı; doğumhanede görev yapan ebelerle yapılan görüşmelerde, her iki doğumun çok az bir kısmında hekimlerin doğum eylemine müdahil olmaları için çağrıldıklarının ifade edilmesi üzerine, daha komplike olan normal ilk doğumların puanlarının kesilmediği, normal puanların puanlarının ise tümden
.
9 / 12kesildiği, son iki ayda yapılan istişareler sonucunda normal doğumların 2/ 3 kısmında
puanlarının kesilmesinin kararlaştırılıp uygulandığı ifade edilmektedir .
20) Başvurana ait Şubat ayı Performans Raporu incelendiğinde, uygulamada da Şubat ayında (ve
idarenin cevap yazısından anlaşılacağı üzere takip eden aylarda) normal doğumların üçte ikisinin puanının kesilmesi sonucunda 84 adet normal doğumun 28 adedinin puanlamaya dahil edildiği, ancak açıklamaların aksine Şubat ayındaki 10 adet normal ilk doğumun puanlarının iptal edildiği; ayrıca gerek başvurana ait Ocak ve Şubat aylarının raporlarında, gerekse
Kurumumuza yapılan diğer başvuranın raporlarında, bazı medikal girişimlerin (yara pansumanı, yenidoğanın ilk bakımı, mesane sonda uygulaması vb.) yarısının puanlamadan çıkarıldıkları tespit edilmiştir .
21) Tüm bu hususlar dikkate alındığında, Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi Etik
Kurulu’nun, her ne kadar, hekimin fiilen katkısı olmayan durumlarda ek ödemeye esas alınan puanların hesabına yazılmaması gerektiği genel kuralına uygun hareket ettiğini iddia etse de, başvuranın hekim olarak doğumhanede bulunup bulunmadığı konusunda tespit yapma yoluna gitmeden toptancı bir yaklaşımla birtakım kurallar koyduğu ve uyguladığı, bu anlamda
Girişimler İşlem Listesinin doğuma ilişkin açıklamalar kısmına uygun hareket etmediği, bütün hekimlere uygulanmak üzere aldığı kararlarla Türkiye Kamu Hastanesi Kurumuna Bağlı
Sağlık Tesislerinde Görevli Personele Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 5 inci maddesinde yer alan hekimlerce gerçekleştirildiği bildirilen tıbbi işlemleri işlem bazında inceleyerek işlemin ilgili hekimce yapılıp yapılmadığını tespit ederek iptal etme yetkisi dışında herhangi bir düzenleme yapılamayacağı kuralına aykırı hareket ettiği anlaşılmaktadır .
22) Etik Kurul’un yönergeyle belirlenen puanlarda değişiklik yapma yetkisi bulunmadığı ve ilgili
mevzuat hükümlerine uygun hareket etmesi gerektiği hususu göz önünde bulundurulduğunda, öncelikle hekimlerin doğumhanede bulunup bulunmadıklarının tespitini sağlıklı bir şekilde ortaya koyacak bir kayıt sisteminin kurulması ve Etik Kurul’un elde edilen sağlıklı veriler üzerinden medikal girişimler (yara pansumanı, yenidoğanın ilk bakımı, mesane sonda uygulaması vb.) dahil bizzat kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılmayan, tamamen yardımcı sağlık personelince gerçekleştirilen eylemler için doktor hanesine yazılan puanların iptali yoluna gitmesi gerekmektedir .
23) Öte yandan, Etik Kurulu’nun yaptığı açıklamalarda, aynı zor şartlar altında hizmet veren ve
yoğun bir şekilde çalışan bazı doktorların, branşlarının doğal yapısı ve SUT’ta belirtilen puan işlemlerinden kaynaklanan nedenlerle, aylık ortalama puanın altında kalarak düşük ücret aldığı, kadın doğum uzmanlarının sürekli tavan puanının üstünde puan yapmaları nedeniyle ortalamayı yükselttikleri, bu sebeple ortalama altında kalan arkadaşlarının 3- 4 katı döner sermaye almalarına sebebiyet verdikleri ifade edilmekte olup; Etik Kurulu’nun kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının puanlarında kesintiye gitmelerinin nedenlerinden birinin de yüksek puan alarak ortalamanın yükselmesini ve bu sayede Cizre gibi bir yerleşim yerinde zor şartlar altında görev yapan diğer doktorların ortalama altında kalarak düşük ücret almalarını önleyerek, ek ödemelerin daha adil bir şekilde paylaşımının sağlanması kaygısı olduğu değerlendirilmektedir .
24) Bu durumda da, söz konusu Etik Kurul’un, SUT’tan veya Girişimsel İşlemler Listesinde
belirlenen puanlardan kaynaklanan bazı adaletsizliklerin ortaya çıktığı, normal doğum ve normal ilk doğum işlemlerinde müdahalenin ve diğer medikal girimlerin genelinin yardımcı sağlık personeli tarafından yapıldığından hekime puan yazılmasının etik olmadığı, .
10 / 12puanlamadaki bu durumun ortalamanın yükselmesine yol açarak zor şartlarda Doğu ve sınır
illerinde görev yapan doktorların aleyhine bir durumun ortaya çıktığı yönünde bir takım tespitlerde bulunması halinde; daha adil bir ek ödeme paylaşımını teminen, ayrıca eleman temininde güçlük çekilen zor şartlarda hizmet veren ve branşlarının doğası gereği ve puanlama sistemi nedeniyle ek ödemeden az yararlanan bazı doktorların teşviki amacıyla, SUT’ta veya
Girişimsel İşlemler Listesinde yer alan puanlamalarda gerekli değişikliklerin yapılması veya başkaca önlemlerin alınması için, başhekim aracılığıyla, sağlık Bakanlığı ve/veya Türkiye
Kamu Hastaneleri Kurumu nezdinde gerekli girişlerde bulunması daha yerinde olacaktır .
25) Öte yandan, başvuran tarafından öne sürülen Etik Kurulu’nca mesleğin ana konusu olan ve
daha sağlıklı olan normal doğumdan uzaklaştırılarak sezaryene yönlendirildiği iddiası hakkında yapılan inceleme neticesinde, gebelerin normal doğuma yönlendirilmeleri konusunda
Sağlık Bakanlığınca ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunca gerekli yönlendirmelerin yapıldığı ve bu amaçla çeşitli programların hayata geçirildiği; ayrıca, Girişimsel İşlemler
Listesinde normal doğum için sezaryene kıyasla daha fazla puan öngörüldüğünden, hekimlerin normal doğum konusunda puan açısından teşvik edildiği; ancak Etik Kurul uygulamaları açısından yapılan incelemede, icap nöbeti gerekçe gösterilerek, doğum bazında doktorun fiilen doğumhanede bulunup bulunmadığının tespiti yoluna gidilmeden, tüm normal doğum puanlarının silinmesinin, normal doğumlar için öngörülen daha yüksek puanlama uygulamasını etkisiz hale getirdiği değerlendirilmektedir .
26) Kurumumuzca yapılan değerlendirme neticesinde; ilgili inceleme heyeti tarafından doktorun
fiilen doğumhanede bulunup bulunmadığının tespiti yoluna gidilmeden, icap nöbeti gerekçe gösterilerek performans raporundaki tüm normal doğum puanlarının (mevcut uygulamada üçte ikisinin) ve bazı medikal girişimlerin puanlarının yarısının silinmesinin mevzuata aykırı olduğu değerlendirildiğinden; Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi’nde doğum işlemlerinin ve diğer medikal girişimlerin puanlanması için gerekli olan ve işlemlerin kim tarafından gerçekleştirildiğini ortaya koyan sağlıklı bir kayıt sisteminin oluşturulması ve inceleme heyeti tarafından yapılacak değerlendirmelerin hekimin işlem bazında fiili katkısının bulunup bulunmadığına göre yapılması konusunda Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi
Başhekimliğine, ayrıca uygulamanın izlenmesi, denetimi ve mevzuata uygun bir şekilde yürütülmesi için gerekli tedbirlerin alınması hususunda Sağlık Bakanlığına tavsiyede bulunulması gerektiği sonuç ve kanaatine ulaşılmıştır .
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme
27) İyi yönetim ilkelerine 28/ 03/ 2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında
Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; idarenin
“kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi” ve “kararların gerekçeli olması” ilkelerine uygun hareket ettiği; ancak “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi” ilkesine uymadığı tespit edilmiş olup, idareden bundan böyle bu ilkeye de uyması beklenmektedir .
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
28) 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca, bu Tavsiye Kararının idareye
tebliğ tarihinden itibaren 30 gün içinde idare tarafından herhangi bir eylem ya da işlem tesis edilmezse (varsa) dava açma süresinden kalan süre işlemeye devam edecek olup Mardin İdare
Mahkemesinde yargı yolu açıktır .
.
11 / 12VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçe ve dosya kapsamına göre BAŞVURUNUN KABULÜNE , Dr . Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi’nde doğum işlemlerinin ve diğer medikal girişimlerin puanlanması için gerekli olan ve işlemlerin kim tarafından gerçekleştirildiğini ortaya koyan sağlıklı bir kayıt sisteminin oluşturulması ve inceleme heyeti tarafından yapılacak değerlendirmelerin hekimin işlem bazında fiili katkısının bulunup bulunmadığına göre yapılması hususunda DR. SELAHATTİN CİZRELİOĞLU DEVLET HASTANESİ
BAŞHEKİMLİĞİNE,
Uygulamanın izlenmesi, denetimi ve mevzuata uygun bir şekilde yürütülmesi için gerekli tedbirlerin alınması için SAĞLIK BAKANLIĞINA TAVSİYEDE BULUNULMASINA,
6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 20 nci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca;
SAĞLIK BAKANLIĞI ile DR. SELAHATTİN CİZRELİOĞLU DEVLET HASTANESİ
BAŞHEKİMLİĞİ tarafından bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde
Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Kararın Başvurana, SAĞLIK BAKANLIĞINA ve DR. SELAHATTİN CİZRELİOĞLU
DEVLET HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİNE tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi .
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi