|
ÖZET: Bu Danıştay kararında, başvuranın, vefat eden kardeşi için temin edilen “oksijen konsantratörü” isimli tıbbi malzemenin SGK tarafından karşılanmayan kısmının ödenmesi talebi incelenmiştir. Başvuran, cihazın temininde imzalanan taahhütnameye dayanarak, mirasçı olarak herhangi bir hak iddia edemeyeceğini kabul etmiştir. Bu bağlamda, SGK’nın cihazın iadesi ve temini ile ilgili prosedürün hukuka uygun olduğu belirlenmiştir.
Kararda, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu çerçevesinde, sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin kuralların ve tıbbi malzeme temininde izlenmesi gereken süreçlerin dikkate alındığı vurgulanmıştır. Başvuranın talebinin reddedilmesinin hukuka aykırılık taşımadığı sonucuna varılmıştır. Bu durum, sağlık hizmetleri ve sosyal güvenlik hakları açısından önemli bir içtihat niteliği taşımaktadır. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2019/6745-S.10282
BAŞVURU NO : 2019/2300
KARAR TARİHİ : 05/08/2019
RET KARARI
BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Başvuranın “oksijen konsantratörü” isimli tıbbi malzemenin
BAŞVURUNUN KONUSU :
temini sırasında SGK tarafından karşılanmayan kısmının da karşılanması talebidir.
BAŞVURU TARİHİ : 06/02/2019
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. … …’ın mirasçısı … …Kurumumuza yaptığı tarihli başvurusunda özetle; 25/08/2019 tarihinde vefat eden kardeşi … …’ın tedavisi için tıbbi malzeme raporu kapsamında 1.620,00 TL’ye aldıkları ve 899,64 TL’si SGK tarafından karşılanan “oksijen konsantratörünün” SGK’ya tesliminin istendiğini, cihazı teslim ettikten sonra SGK’nın ödemediği ve kendileri tarafından ödenmiş olan 720,36 TL’nin taraflarına ödenmesini ve ödenmemesi halinde de yasal gerekçesinin bildirilmesini talep ettiklerini, bunun üzerine olumsuz cevap verildiğini, cihaz ücretinin tamamı ödenmeden cihazın alınmasının hukuki olmadığından bahisle, 720,36 TL’nin taraflarına ödenmesini talep etmiştir.
II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Kurumumuzun 07/03/2019 tarih ve … sayılı yazısı ile Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığından konuyla ilgili ayrıntılı bilgi ve belge istenmiş olup; Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün 25/03/2019 tarih ve …
sayılı yazısında; 2.1. Genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin ayakta tedavileri sırasında ihtiyaç duydukları “Oksijen Konsantratörü” isimli tıbbi malzemenin SGK tarafından iade alınan tıbbi malzemeler kapsamında olduğu; 2.2. SGK tarafından iade alınan tıbbi malzemelerin temini için, hasta/hasta yakınlarının sağlık kurulu raporu ve reçete ile İl Müdürlüklerine müracaatta bulunmalarının gerektiği; müracaatı takiben, tıbbi malzemenin Kurum stoklarında bulunması halinde stoklardan, stoklarda yok ise Kurum stoklarında tıbbi malzemenin olmadığına dair onay alınmak suretiyle hasta-hasta yakını tarafından dışarıdan kendi imkanları ile temin edildiği; 2.3. Kişilerin kendi imkanları ile temin ettikleri cihaz bedellerinin SUT eki listelerde yer alan fiyatları aşmamak üzere fatura tutarı üzerinden Kurumlarınca karşılanmakta olduğu; dışarıdan temin edilen tıbbi cihaz fiyatları ile Kurumca yapılan geri ödeme
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
fiyatları arasında kalan fark ücretlerinin Kurumlarınca karşılanmadığı; 2.4. Şikayet konusu oksijen konsantratörünün bedelinin hastalara ödenmesi ve cihazının kullanılmaması durumunda kurama geri iade edilmesinin Sağlık Uygulama Tebliğinin
3.3.6 maddesine istinaden yapıldığı;
2.5. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelerinde yer alan tıbbi malzemeler ile bunların temin edilmesine ilişkin kriterlerin, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanunu’nun 63 üncü maddesinin değişik ikinci fıkrasında yer alan hükümler doğrultusunda Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde ilgili branş akademisyenlerinin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından herhangi bir marka ya da model belirtmeyecek şekilde belirlendiği ve Sağlık Bakanlığı’nın görüşleri de alınarak yayımlandığı; 2.6. Yine 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Sağlık
Hizmetleri’nin Ödenecek Bedellerinin Belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesi çerçevesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili kılındığı; 2.7. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen tıbbi malzeme fiyatlarının da Sağlık Bakanlığı Ürün Takip Siteminde kayıtlı tıbbi malzemeler dikkate alınarak, marka ya da model ayrımı gözetilmeksizin sağlıkta finansmanın sürdürülebilirliği de göz önünde bulundurularak belirlendiği; bu nedenle dışarıdan kişilerce temin edilen tıbbi malzemenin marka ya da modeline göre Kurumca karşılanan fiyat ile temin edilen fiyat arasında aşağı ya da yukarı yönlü farkları oluştuğu; 2.8. Cihaz bedelinin tamamının karşılanamama nedeninin ise Sağlık Uygulama Tebliğinin
EK-3/C-3 bendinde geçen ve hastanın temin ettiği sut kodu DO1009 olan oksijen konsantratörü için 833+KDV TL ödenebilir maddesine dayandığı; 2.9. Söz konusu tıbbi cihazların kişilere taahhütname karşılığı teslim edildiği, hastanın iyileşmesi veya vefatı halinde cihazların Kurumca hastalardan geri alındığı; 2.10. Vefat eden kişi … …’ a ölüm vukuunda mirasçılarının cihaz ile ilgili hiçbir hak iddia edemeyeceklerini ve iade ile yükümlü olacaklarını peşinen kabul ettiğine dair taahhütnamenin 13/06/2018 tarihinde imzalatıldığı ve bahse konu taahhütnamenin yazı ekinde sunulduğu; 2.11. Şikayet konusu ile ilgili Sağlık Uygulama Tebliğinin dışında herhangi bir işlem yapılmasının mümkün olmadığı
Belirtilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
3. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasasının; 3.1.“Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında, “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”; 3.2.“Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2 nci maddesinde, “Türkiye Cumhuriyeti, … sosyal bir hukuk Devletidir.”;
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
3.3.“Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17 nci maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.”; 3.4.“Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”; 3.5. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir.”;
3.6. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde (Değişik:
3/10/2001-4709/22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.”; 4. 14/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun
Görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrası; “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” , 5. 31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun; 5.1.“Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinin birinci fıkrasında, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını;… temin etmek amacıyla
Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış olup, (f) bendinde
“Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.”; ikinci fıkrasında, “(Değişik fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.)
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f)
bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar.
Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” 5.2. “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinde, “Değişik birinci fıkra: 17/4/2008-5754/44 md.) … Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
gruplandırarak belirlemeye yetkilidir. (Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.)
Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen
Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî
Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri
Kurumca yerine getirilir…”; 6. Sağlık Uygulama Tebliğinin ilgili maddelerinde; “3.2.2 – Ayakta tedavilerde tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi (1) SUT eki EK-3/C listelerinde yer alan tıbbi malzemeler belirlenen fiyatları aşmamak üzere fatura tutarı üzerinden ödenir.
(2) SUT’ta yer alan ancak fiyatı SUT eki EK-3/C listelerinde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri, piyasa araştırması (her türlü fiyat araştırması) yapılarak taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen tıbbi malzemelerden en düşük olanının fiyatı esas alınarak fatura tutarını aşmamak üzere Kurumca karşılanır.
…
3.3.6. Kurumca iade alınan tıbbi malzemeler (1) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı temin edilen tıbbi malzemeler; a) Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon Cihazları (CPAP, Auto CPAP, BPAP, BPAP-S,
BPAP S/T, BPAP S/T AVAPS, ASV),
b) Evde uzun süreli veya taşınabilir komponenti olan oksijen tedavisi cihazları (oksijen konsantratörü, oksijen tüpü ve başlığı, taşınabilir komponenti olan oksijen tedavi cihazları), c) Ev tipi ventilatör, ç) Akülü tekerlekli sandalye.
(Ek: RG- 12/11/2013- 28819/ 8 md. Yürürlük: 12/11/2013)
d) Ev tipi ventilatör için kesintisiz güç kaynağı (2) Kurum tarafından iade alınan cihazların, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastalara verilebilmesi için hastaların sağlık kurulu raporu ile Sosyal
Güvenlik İl Müdürlüklerine müracaatta bulunmaları gerekmektedir. Sağlık kurulu raporlarında, “iade cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği” belirtilecektir. Müracaatı takiben, söz konusu tıbbi cihazların Kurum stoklarından temin edilmesi yoluna gidilecek olup, stoklarda yok ise Kurum stoklarında cihazın olmadığına dair onay alınmak suretiyle hasta tarafından temin edilen cihaz bedelleri
SUT’un 3.2.2 maddesi doğrultusunda Kurumca karşılanır. Onay alınmadan hasta tarafından temin edilen cihazların bedelleri Kurumca karşılanmaz.”
Hükümleri amirdir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
7. Başvuranın iddiaları, idarelerin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ile tüm bilgi ve belgeler birlikte değerlendirilerek hazırlanan “Ret Kararı Önerisi” Kamu Başdenetçisine sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 8. … … başvurusunda özetle; kardeşi … …’ın tedavisi için tıbbi malzeme raporu kapsamında 1.620,00 TL’ye aldıkları ve 899,64 TL’si SGK tarafından karşılanan “oksijen konsantratörü” isimli tıbbi malzemeyi kardeşinin vefatından sonra SGK’ya teslim ettiklerini belirterek SGK tarafından karşılanmayan 720,36 TL’nin taraflarına ödenmesini talep etmiştir.
9. Bilindiği üzere, Anayasamızın “Sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler” başlığı altında
“Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” denilmek suretiyle
“sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış devamında herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu belirtildikten sonra, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir.
10. Diğer taraftan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinde finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi düzenlenirken, 72 nci maddesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedelleri belirlenirken dikkate alınması gereken kriterler düzenlenmiştir.
11. Konuyla ilgili yapılan yazışma ve ilgili mevzuat bir arada değerlendirildiğinde; 11.1. Oksijen Konsantratörünün SGK’nın sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı temin ettiği tıbbi malzemelerden olduğu, 11.2. Şikayete konu tıbbi malzemenin SGK stoklarında bulunmaması durumunda SGK’nın onayı ile dışarıdan temin edilebildiği, 11.3. Kişilerin kendi imkanları ile dışarıdan temin ettikleri cihaz bedellerinin SUT eki EK3/C-3’de belirlenen fiyatları aşmamak üzere fatura tutarı üzerinden ödendiği, 11.4. Dışarıdan temin edilen tıbbi cihaz fiyatları ile Kurumca yapılan geri ödeme fiyatları arasında kalan fark ücretlerinin SGK tarafından karşılanmadığı, 11.5. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelerinde yer alan tıbbi malzemeler ile bunların temin edilmesine ilişkin kriterlerin; 5510 sayılı Kanun hükümleri doğrultusunda Genel
Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesindeki ilgili branş akademisyenlerinin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından herhangi bir marka ya da model belirtmeyecek şekilde ve Sağlık Bakanlığı’nın görüşleri de alınarak, sağlıkta finansmanın sürdürülebilirliği de göz önünde bulundurularak, Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonunca belirlendiği, 11.6. 13/06/2018 tarihinde … …’ın oksijen konsantratörünü iş göremezlik durumunun ortadan kalkması halinde derhal iade etmeyi, ölüm vukuunda mirasçılarının cihaz ile ilgili hiçbir hak iddia edemeyeceklerini ve iade ile yükümlü olacaklarını kabul ettiğini belirttiği taahhütnameyi imzaladığı, Anlaşılmıştır.
12. Sonuç olarak, başvuranın kardeşi … …’ın tedavisi için “oksijen konsantratörü” isimli tıbbi malzemeyi temin ederken imzalamış olduğu taahhütname dikkate alındığında mirasçısı
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.
olarak başvuranın herhangi bir hak iddia edemeyeceği gibi bahse konu tıbbi malzemenin temini ve iadesi ile ilgili prosedürün hukuka uygun olduğu değerlendirilmiş olup, başvuranın talebinin Sosyal Güvelik Kurumu Başkanlığı tarafından reddedilmesinde hukuka aykırılık olmadığı kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 13. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar
Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; İdarenin, başvuru sahibine verdiği cevapta hangi sürede hangi merciye başvurabileceğini göstermediği bu nedenle de karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, İdarenin bahse konu ilkeye uygun davranması önerilmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
14. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca ret kararının başvurana tebliğinden itibaren varsa dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup, Karabük İş Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçeler BAŞVURUNUN REDDİNE, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi.
e-imzalıdır
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi
5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’na uygun olarak Güvenli Elektronik İmza ile üretilmiştir.Evrak teyidi
https://sikayet.ombudsman.gov.tr/sorgula/ adresinden XXXX-XXXX-XXXX kodu ile yapılabilir.