|
ÖZET: Başvuran, PTT Sağlık Yardım Sandığı’ndan diş tedavisi masraflarının karşılanmasını talep etmiş, ancak başvurusu, tedavi öncesinde gerekli provizyon onayı alınmadan gerçekleştirildiği için reddedilmiştir. PTT Sağlık Yardım Sandığı’nın belirlediği usul ve esaslar gereği, implant tedavisinin yalnızca dişsiz sonlanım şartının sağlanması durumunda ve provizyon onayı ile yapılabileceği belirtilmiştir. Başvuranın tedavi masraflarının karşılanmaması, bu şartların yerine getirilmemesi nedeniyle hukuka uygun bulunmuştur.
Kurum, başvuranın özel bir ağız ve diş sağlığı merkezinde yaptığı tedavinin usul ve esaslara aykırı olduğunu, dolayısıyla masraflarının karşılanamayacağını ifade etmiştir. Ayrıca, başvuranın tedavi masraflarının bir üniversite diş hekimliği fakültesinde veya Sağlık Bakanlığı’na bağlı merkezlerde karşılanabileceği de vurgulanmıştır. Sonuç olarak, başvurunun reddi yönündeki karar, hukuka ve hakkaniyete uygun bulunmuştur. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 17014-17014 |sayi|53878609-101.07.05.99-E.53878609-101.07.05.99-E.
BAŞVURU NO : 2018/5963 2018/ 5963
KARAR TARİHİ : 10/10/2018 |tarih|
RET KARARI
BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ :
BAŞVURUYA KONU İDARE : Posta ve Telgraf Teşkilatı Anonim Şirketi
Genel Müdürlüğü
BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın diş tedavisi masraflarının PTT
Sağlık Yardım Sandığı bütçesinden karşılanması talebi hakkındadır .
BAŞVURU TARİHİ : 04/05/2018 4.5.2018
I.BAŞVURUNUN KONUSU
1. Başvuran, PTT Başmüdürlüğü’nde engelli memur kadrosunda çalıştığını, PTT Genel
Müdürlüğü Sağlık Yardım Sandığı’na diş tedavisi ve implant için başvuruda bulunduğunu, Sağlık
Yardım Sandığı Yönetim Kurulu’nun 20/ 3/ 2018 tarihli toplantısında başvurusunun görüşülerek reddedildiğini ifade etmiş, diş tedavisi için gerekli yardımın yapılmasını talep etmiştir .
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2.1. Kurumumuzca başvuruya ilişkin Posta ve Telgraf Teşkilatı Anonim Şirketi Genel Müdürlüğü’ne gönderilen bilgi ve belge talebi konulu 29/ 05/ 2018 tarih ve sayılı yazımıza cevaben gönderilen 26/ 06/ 2018 tarih ve sayılı yazıda özetle; 2.2. PTT Sağlık Yardım Sandığı; Bakanlar Kurulu’nun 15/ 09/ 1954 tarih ve 4/ 3522 sayılı kararı ile yürürlüğe giren PTT Sağlık Yardım Tüzüğüne göre PTT memur ve hizmetlileri ile bunların aile fertlerinin tedavileri ile uğraşmak için kurulduğu,
1 / 52.3. PTT Sağlık Yardım Sandığı Bütçesinin Sağlık Yardım Sandığı Yönetmeliği gereğince üyelerden
tahsil edilen aidatlardan oluştuğu, 2.4. PTT Sağlık Yardım Sandığı’nın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yayımlanan Sağlık
Uygulama Tebliğinde belirlenen kriterle çerçevesinde üyelerinin diş tedavilerine ilişkin özel ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM) ile anlaşma yaptığını, yapılan diş tedavilerinin “Diş Tedavisi
Provizyon Sistemi” üzerinden takip edildiği, 2.5. PTT Sağlık Yardım Sandığı ile anlaşmalı olan ağız ve diş sağlığı merkezlerine ödeme yapılabilmesi için şirketin bünyesinde çalışan diş hekimleri tarafından özel ağız ve diş sağlığı merkezinde yapılacak olan tedavinin “Diş Provizyon Sistemi” üzerinden onaylanması gerektiği, 2.6. Başvuranın tedavi olduğu Özel Ağız ve Diş Sağlığı Merkezinin Şirket ile anlaşmalı ağız ve diş sağlığı merkezi olduğu, ancak yapılması planlanan implant tedavisinin şirketin diş hekimleri tarafından gerekçeli olarak reddedildiği, 2.7. Bu itibarla şirket diş hekimleri tarafından onaylanmayan implant tedavisinin ödenmesinin mümkün olmadığı, 20/ 03/ 2018 tarihinde Şirket yönetim kurulu tarafından bu hususta karar verildiği,
2.8 Ancak belirlenen tedavinin Resmi veya Vakıf Üniversitelerinin Diş Hekimliği Fakülteleri ile
bunlara bağlı faaliyet gösteren diş hastaneleri ve Sağlık Bakanlığına bağlı Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinde yapılması durumunda belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde ödeme yapılacağı bildirilmiştir .
III. İLGİLİ MEVZUAT
3.1. 2018 Yılında Sağlık Yardım Sandığı Bütçesinden Yapılacak Yardımlara İlişkin Usul ve
Esasların Sağlık Yardım Sandığı Bütçesinden Yapılacak Ödemeler İçin Genel Hükümler
Başlığının altında düzenlenen B. Diş Tedavi Yardımı alt başlığında İmplant Tedavileri kısmında “SYS ile anlaşmalı ADSM’lerdeki implant tedavilerinde ise sadece tek veya çift taraflı dişsiz sonlanan ağızlarda ve SGK kritelerine uyması halinde; en fazla 2 dişe uygulanan implant için provizyon verilecektir . Tedavi ve malzeme bedeli toplamı olarak anlaşmalı ADSM’ye ödeme yapılacaktır .” ifadesi yer almaktadır .
3.2. PTT A.Ş’nin Özel Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Arasında Sağlık Yardım Sandığı
Ödemelerine İlişkin Protokol’ün Genel Hükümler başlıklı 6’ncı maddesi “ 1. Taraflar protokol hükümlerine eksiksiz bir şekilde uymak zorundadır… 2. Diş tedavi bedellerinin ödenebilmesi için sağlık sunucusu diş tedavi amacıyla müracaat eden hastanın tedavisine başlamadan önce çektiği panoramik filmi teşhisi ve önerdiği tedavi planlaması ile birlikte Diş Provizyon Sistemine yükleyecektir . Yetkili Diş Tabibi tarafından provizyon verilmesini müteakip tedaviye başlanılacaktır .
Tedavi sona erdiğinde tekrar panoramik film çekilip sisteme gönderilecektir . Yetkili diş tabibi tarafından tedavinin sonuçlandığına dair sistem üzerinden onay verilmesini müteakip, protokol hükümleri dahilinde fatura düzenlenecektir .
Sandık gerekli gördüğü takdirde, ek belge, bilgi, film vb talep edebilir .” şeklinde düzenlenmiştir .
IV. KAMU DENETÇİSİ CELİLE ÖZLEM TUNÇAK’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE
ÖNERİSİ
2 / 54. Kamu Denetçisi tarafından yapılan inceleme ve araştırma neticesinde, başvuran hakkında tesis
edilen işlemde hukuka ve hakkaniyete aykırı bir durumun olmadığı değerlendirildiğinden, ret kararı verilmesine ilişkin öneri Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur .
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A.Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 5. Başvuran, Özel Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi’nde implant tedavisi gördüğünü, tedavi masraflarının PTT Sağlık Yardım Sandığı bütçesinden karşılanmadığını ifade etmiş; tedavi masraflarının Sandık bütçesinden karşılanması hususunda tavsiye kararı verilmesini Kurumumuzdan talep etmiştir .
6. Başvuran Özel Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi’nde implant tedavisi olmak için başvurmuş, yukarıda yer verilen protokol hükümleri çerçevesinde PTT Sağlık Yardım Sandığı’ndan sol üst çene 1 ve sol üst çene 4 nolu dişlere kemik içi implant isteğinde bulunulmuş, provizyon talebi belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde kemik içi implant tedavisinin özel ağız ve diş sağlığı merkezlerinde yapılabilmesi için dişsiz sonlanım şartı aradığından reddedilmiş, ancak çalışanın bir üniversitenin diş hekimliği fakültesinde söz konusu şartlar aranmaksızın tedavi olabileceği ve sandığın tedavi masraflarını karşılayacağı belirtilmiştir .
7. Başvuran tedavi giderlerinin ödenmesi hususunda Sağlık Yardım Sandığına başvuruda bulunmuş, Sandık Yönetim Kurulu tarafından 20/ 03/ 2018 tarihinde yapılan değerlendirme neticesinde başvuranın talebinin provizyon onayı verilmeden diş implant tedavisi yapıldığı için reddi yönünde karar verilmiştir .
8. PTT Sağlık Yardım Sandığı PTT memur ve hizmetlilerinin ve bunların ailelerinin tedavileri ile uğraşmak üzere kurulmuştur . Sandık Yönetim Kurulu sandığın işlerliğine dair usul ve esasları belirlemeye yetkilidir . 2018 yılında belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde kemik içi implant tedavilerinin masrafları SYS ile anlaşmalı özel ADSM’lerde yapılması durumunda tedavi masrafları en fazla iki dişe kadar ve dişsiz sonlanım şartının gerçekleşmesi durumunda karşılanacağı belirlenmiştir . Yine özel ADSM’ler ile yapılan protokolde diş tedavisi öncesi provizyon onayının gerekli olduğu düzenlenmiş, provizyon alınmadan yapılan tedavilerin karşılanmayacağı düzenlenmiştir .
9. Şikayete konu olan olayda ise, başvuran kemik içi implant tedavisi için Özel Ağız ve
Diş Sağlığı Merkezi’nde tedavi olmak istemiş, ancak yapılan provizyon ile ilgili usul ve esaslar çerçevesinde değerlendirilerek dişsiz sonlanım şartı gerçekleşmediğinden reddedilmiş, bununla birlikte başvuranın implant tedavisi gerçekleşmiştir . Başvuranın Sandık Yönetim Kurulu’na yapmış olduğu tedavi masraflarının karşılanması başvurusu ise yine ilgili usul ve esaslar ile protokol hükümleri çerçevesinde değerlendirilerek provizyon onayı olmaksızın yapılan tedavinin masraflarının karşılanmayacağı belirtilerek reddedilmiştir .
3 / 510. Kurumumuzca yapılan değerlendirme neticesinde; başvuranın özel bir ağız ve diş sağlığı
merkezinde yaptırdığı implant tedavisi için yapmış olduğu masrafların Sandık Yönetim Kurulu tarafından karşılanması talebinin, yukarıda yer verilen usul ve esaslar ile protokol hükümleri çerçevesinde değerlendirildiğinde, dişsiz sonlanım gerçekleşmeyen dişleri için özel ADSM’de implant tedavisi yaptırmasının usule uygun olmadığı, bu hususta yapılan provizyon talebinin yetkili diş hekimlerince reddedildiği, kaldı ki başvuranın söz konusu tedaviyi bir üniversite diş hekimliği fakültesi veya bunlara bağlı hastaneler ile Sağlık Bakanlığı’na bağlı ADSM’lerde yaptırması durumunda sandık bütçesi tarafından karşılanacağı ifade edilmişken başvuranın usul ve esaslara aykırı olarak özel ADSM’de implant tedavisini yaptırdığı, bu durumda ise sandık bütçesi tarafından söz konusu tedavi masraflarının karşılanmasının mümkün olmadığı, başvuranın talebinin Sandık
Yönetim Kurulu tarafından reddedilmesi işleminde hukuka ve hakkaniyete aykırı bir husus tespit edilmediğinden başvurunun reddedilmesi gerektiği sonuç ve kanaatine varılmıştır .
B. İyi Yönetim İlkelerine Uygunluk Yönünden Değerlendirme 11. İyi yönetim ilkelerine 28/ 03/ 2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında
Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6’ncı maddesinde yer verilmiş olup; söz konusu ilkeler yönünden yapılan değerlendirme neticesinde; Kurumumuzca istenilen bilgi ve belgelerin idare tarafından süresi içerisinde, tam ve gerekçeli olarak Kurumumuza gönderildiği, ayrıca idarenin başvuranla ilgili işlemlerinde “kanunlara uygunluk” , “makul sürede karar verme”, “hesap verilebilirlik”, “kararların gerekçeli olması” ve “kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi ” ilkelerine uygun davrandığı, ancak idarenin, başvurana verdiği cevapta hangi sürede hangi mercilere başvurabileceğini göstermediği bu nedenle “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ” ilkesine uygun davranmadığı tespit edilmiş olup, İdarenin bahse konu ilkeye uygun davranması önerilmektedir .
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
12. 14/ 06/ 2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu Ret Kararının başvurana tebliğ tarihinden itibaren, idarenin işlemine karşı dava açma süresinden kalan süre kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup Ankara İdare
Mahkemelerinde yargı yolu açıktır .
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçe ve dosya kapsamına göre başvurunun REDDİNE , Ret kararının Başvurana ve Posta ve Posta ve Telgraf Teşkilatı Anonim Şirketi Genel
Müdürlüğüne tebliğine,
4 / 5Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi .
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi