Sayıştay, KİK, Yargıtay ve Danıştay Kararları, Bakanlık Görüşleri

ÖZET: Bu karar, başvuranın Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan (SGK) Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı için ödediği fark ücretinin iadesini talep etmesi üzerine verilmiştir. SGK, işitme cihazı bedelinin belirlenmesinde Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine uygun olarak hareket ettiğini ve başvuranın ödediği fark ücretinin ödenemeyeceğini belirtmiştir. Başvuranın talebi, SGK’nın belirlediği fiyatlar ve katılım payları çerçevesinde değerlendirilmiş, yapılan ödemelerin yasal çerçevede olduğu sonucuna varılmıştır.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince, sağlık hizmetleri ve tıbbi malzemelerin bedellerinin belirlenmesi yetkisi Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’na verilmiştir. Bu çerçevede, işitme cihazlarının fiyatlandırılması ve ödenecek bedellerin belirlenmesi, kamu kaynaklarının etkin kullanımı ve sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliği açısından önemli bir husustur. Karar, başvuranın talebinin hukuka uygun olmadığına dair bir değerlendirme ile sonuçlanmıştır.

T.C. TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU

(OMBUDSMANLIK)

SAYI : 2022/11768-S.22.18044

BAŞVURU NO : 2022/5193

KARAR TARİHİ : 15/09/2022

RET KARARI ,TCKN:

Adres:

BAŞVURAN VEKİLİ / TEMSİLCİSİ :

BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın, Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı için ödedikleri fark ücretinin SGK tarafından kendilerine ödenmesi talebi.

BAŞVURU TARİHİ : 06/04/2022

I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ

1. adına başvuru yapan tarihli başvurusu ve ekinden özetle; T.C. Kimlik numaralı oğlu ‘nin tedavisinde gerekli olan

Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı isimli malzeme (sağ-sol) için İşitme Cihazları Merkezi tarafından alına 8.500,00 TL farkın SGK tarafından kendisine ödenmesini talep etmiştir. Başvuranın talebinin, Konya Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin 30/03/2022 tarih ve E- sayılı yazısıyla reddedildiği anlaşılmıştır.

II. İDARENİN ŞİKÂYETE İLİŞKİN AÇIKLAMALARI

2. Kurumumuzun 18/04/2022 tarih ve S. sayılı yazısıyla Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından bilgi ve belge talep edilmiş olup, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Konya Sosyal Güvenlik İl

Müdürlüğü Sağlık ve Sosyal Merkezinin 20/04/2022 tarih E- sayılı yazısında özetle; 2.1.Sigortalı ‘nin tedavisinde gerekli olan Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı (sağsol her iki kulak) için 22/12/2021 tarihli numaralı elektronik reçete ve aynı tarihli rapor numaralı Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesinden düzenlenmiş elektronik

rapora istinaden SGK ile sözleşmeli İşitme Cihazları Merkezine Sosyal Güvenlik Kurumu

Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri doğrultusunda ödeme yapıldığı, Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-3C-3 listesine istinaden reçete tarihindeki Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı bedeli 1.113,75 TL (binyüzonüçlirayetmişbeşkuruş) olarak belirlendiği ve aynı tebliğin 3.3.35- İşitme Cihazı ve Kulak

Kalıbı ana başlığının 7. Maddesine “18 yaş altı çocuklar için belirlenmiş olan işitme cihazı tutarı; 0-4 yaş için %80, 5-12 yaş için %60 ve 13-18 yaş için %50 oranında artırılarak Kurumca bedeli karşılanır.” hükmüne istinaden için %60 oranında artırılarak cihaz başına 1.782,00 TL (binyediyüzseksenikilira) ödeme yapıldığı, 2.2. SGK tarafından ‘nin tedavisinde gerekli olan 2 adet Dijital Programlanabilir

İşitme Cihazı için Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.8.3 – Tıbbi malzeme katılım payı ana başlığının 2.

Maddesi “Vücut dışı protez ve ortezlerden, Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır.” istinaden %20 katılım payının Kurumla sözleşmeli işitme cihazı merkezlerinden tahsil edileceğinden, cihaz başı 356,40 TL (üçyüzellialtılirakırkkuruş) toplam iki cihaz için 712,80 TL(yediyüzanikiliraseksenkuruş) katılım payı ödemesine müteakip, Kurum tarafından her bir işitme cihazı için 1.425,60 TL olmak üzere, İşitme Cihazları Merkezine 2.851,20 TL (ikibinsekizyüzellibirlirayirmikuruş) ödeme yapıldığı, 2.3. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelerde yer alan tıbbi malzemeler ile bunların teminine ilişkin kriterlerin, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63’üncü maddesinin değişik ikinci fıkrasın atıfla finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin sağlanmasına ilişkin usul ve esaslarını Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak ve gerektiğinde komisyonlar kurarak belirleme yetkisinin

Sosyal Güvenlik Kurumuna verildiği; Kanunda belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanım sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususları Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ile

Sağlık Bakanlığı ile Maliye Bakanlığı görüşü alınarak Kanun hükümleri doğrultusunda Kurumun Genel

Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde ilgili branş akademisyenlerinin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından belirlenerek Sağlık Bakanlığı görüşleri de alınarak yayımlandığı, 2.4. Yine 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Sağlık Hizmetlerinin

Ödenecek Bedellerinin Belirlenmesi” başlıklı 72’inci maddesi çerçevesinde, Kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri

Fiyatlandırma Komisyonu yetkili kılındığı, aynı maddenin değişik ikinci fıkrasında söz konusu komisyonun; Aile Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı, Sağlık ve Kalkınma Bakanlığı, Hazine ve

Maliye Bakanlığı, Üniversite Sağlık Hizmeti sunucuları ile Özel Sağlık Hizmeti sunucularını temsilen

Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üyeden oluşacağı hükmünün yer aldığı, tıbbi malzemelerin fiyatları ve teminine ilişkin kriterlerin sadece Kurum tarafından belirlenmediği, 2.5. Belirlenen fiyatların Sağlık Uygulama Tebliği eki listelerde yayımlanmak suretiyle uygulanmakta olduğu ve Sağlık Uygulama Tebliğinin 3.1.1. Maddesinin 10’uncu bendi “Sağlık Uygulama Tebliği eki listelerde yer alan tıbbi malzeme birim fiyatları, tebliğde belirtilen istisnalar hariç tavan fiyatlardır.” hükmü amir olduğu, 2.6.Yine 5510 sayılı Kanunun 73’üncü maddesinin ikinci bendine istinaden “Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık

Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmeti bedellerine ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve

ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir.” hükmü gereği, bir sağlık hizmeti sunucusu olan tıbbi cihaz satış merkezlerinin ilave ücret alabildiği, bu fark ücretinin Sosyal

Güvenlik Kurumu tarafından ödenmediği, 2.7. Sigortalı ‘e iki kulağı için de temin ettiği her bir cihaz için Kurum tarafından 1.782,00 TL (binyediyüzseksenikilira) olmak üzere toplamda 3.564,00 TL (üçbinbeştüzaltmışdörtlira)

ödeme yapılmış olduğu, bu tutardan sigortalının ödemesi gereken Resmi Gazetede yayınlanan Sağlık

Uygulama Tebliğinin 1.8.3 – Tıbbi malzeme katılım payı ana başlığının 2. Maddesi “Vücut dışı protez ve ortezlerden, Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır.” istinaden %20 katılım payının Kurumla sözleşmeli işitme cihazı merkezlerinden tahsil edileceğinden cihaz başı 356,40 TL (üçyüzellialtılirakırkkuruş) toplam iki cihaz için 712,80 TL (yediyüzanikiliraseksenkuruş) katılım payı düştükten sonra 2.851,20 TL (ikibinsekizyüzellibirlirayirmikuruş) ödemenin Sağlık Uygulama Tebliğinin 3.3.35- İşitme Cihazı ve

Kulak Kalıbı ana başlığının 7. Maddesine istinaden Kurum tarafından işitme cihazı bedeli ödemesinin en üst fiyat üzerinden yapılmış olduğu, aynı tebliğin 1.8.3 – Tıbbi malzeme katılım payı ana başlığının 2. Maddesi gereği sigortalıdan alınan katılım payı da dahil edilen fark ödemesinin faturalandırılarak

Kurumdan talep edilmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine uygun olmadığı, 2.8. 08/02/2022 tarih ve 31744 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu

Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılan değişiklik ile 1.113,75 TL (binyüzonüçlirayetmişbeşkuruş) olan

Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı bedeli 1.514,00 TL (binbeşyüzondörtlira) olarak yeniden belirlendiği ve %60 oranında artırılmış tutarın 2.422,40 TL (ikibibdörtyüzyirmiikilirakırkkuruş)

olduğu, bu cihaz bedeli değişikliğinin yayımı tarihinden sonra düzenlenmiş reçeteler için geçerli olduğu, 2.9. merkez kodlu İşitme Cihazları Merkezinin ( Tıbbi Cihazlar Eğitim

Rehabilitasyon LTD. ŞTİ.) Kurum ile 29/12/2017 tarihinden itibaren sözleşmesinin bulunduğu, 2.10. Kurum ile sözleşmeli işitme cihazları merkezlerinin Dijital Programlanabilir İşitme Cihazları için sigortalılardan cihaz markasına ve isteğe istinaden fark ücreti talep edebildiği, başvuru konusuyla ilgili

Konya ili yargı organlarında bir tek isimli sigortalı kızı ‘nın Dijital Programlanabilir İşitme

Cihazı fark ücreti talebi ile ilgili olarak Kurum aleyhine Konya 4. İş Mahkemesinde açmış olduğu

Esas sayılı davasının bulunduğu ve dava devam etmekte olduğu bildirilmiştir.

III. İLGİLİ MEVZUAT

3. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasasının; 3.1.“Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında; “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi

Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”; 3.2.“Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2 nci maddesinde; “Türkiye Cumhuriyeti, … sosyal bir hukuk Devletidir.”;

3.3. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında; “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”; 3.4. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında; “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet bu güvenliği sağlayacak tedbirleri alır ve teşkilatı kurar”; 3.5. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde; (Değişik: 3/10/2001-4709/22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.”; 4. 14/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun Görevi” başlıklı

5 inci maddesinin birinci fıkrasında;

“Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” , 5. 31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun; 5.1. “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinin birinci fıkrasında, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını;… temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış olup, (f) bendinde; “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması,

garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.”; ikinci fıkrasında, “(Değişik fıkra:

6/2/2014-6518/81 md.) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye

Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” 5.2. “Sağlık Hizmetlerinin Ödenecek Bedellerinin Belirlenmesi” başlıklı 72’inci maddesinde; “(Değişik birinci fıkra: 17/4/2008-5754/44 md.) 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma

Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.

(Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.) Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir…

(Değişik dördüncü fıkra: 17/4/2008-5754/44 md.) Kurum, ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile dernek, vakıf, federasyon, konfederasyon ve kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarının görüşlerini alabilir. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun çalışmasına, görev ve yetkileri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Komisyon üyesi kurumların görüşleri alınarak

Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir…” 5.3. “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73 üncü maddesinde; “…Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Cumhurbaşkanı yetkilidir. Bu tavan dahilinde alınabilecek ilave ücret oranları Kurumca belirlenir.” 6. Sağlık Uygulama Tebliğinin ilgili maddelerinde; 6.1. “3.1-Tıbbi malzeme temin esasları

3.1.1 -Tanım ve genel hükümler

(1) Ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında değerlendirilir.

(2) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB)/ Ürün Takip Sistemi (ÜTS) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak Sağlık

Bakanlığı’nın tıbbi cihazlar ile ilgili mevzuatı kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin

Kurumca karşılanmasında ve SUT’ ta belirtilen istisnalardan TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması şartı aranmaz. TİTUBB/ÜTS’ye kayıtlı olan bir malzemenin ayrıca üretici ve/veya distribütör (Değişik: RG- 04/09/2019- 30878/ 5 md. Yürürlük: 04/09/2019) firmalarının da

TİTUBB/ÜTS’de tanımlanmış olması gerekmekte olup resmi kurumlar/resmi sağlık kurumlarından bu şart aranmaz. Bir malzemenin TİTUBB/ÜTS kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması o malzemenin Kurumca bedelinin karşılanması için tek başına yeterli değildir…

(10) SUT eki listelerde yer alan tıbbi malzeme birim fiyatları, SUT’ta belirtilen istisnalar hariç tavan fiyatlardır…

3.1.2 – Ayakta tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler

(1) SUT eki “Ayakta Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler” (EK-3/C) Listesinde yer alan Kurumca bedeli karşılanacak tıbbi malzemeler; a) Tıbbi Uygunluk Aranacak Tıbbi Malzemeler (EK-3/C-1), b) Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez ve Ortezleri (EK-3/C-2), c) Diğer Protez ve Ortezler (EK-3/C-3),

ç) Tıbbi Sarf Malzemeleri (EK-3/C-4), d) Özel Hallerde Karşılanan Tıbbi Malzemeler (EK-3/C-5), listelerinde SUT kodları, alan tanımları ve fiyatları ile tanımlanmıştır.

(2) SUT eki EK-3/C listelerinde yer almayan tıbbi malzemelerin bedelleri, SUT’ta belirtilen istisnalar hariç Kurumca karşılanmaz.

(3) SUT eki EK-3/C listelerinde yer alan tıbbi malzemeler genel alan tanımları ile belirlenmiştir. Bu alan tanımları, benzer nitelikleri veya aynı işlevsel özellikleri taşıyan tüm tıbbi malzemeleri kapsamaktadır…

3.3.35- İşitme Cihazı ve Kulak Kalıbı (1) Dijital programlanabilir işitme cihazlarının bedelleri Kurumca karşılanır. Kurumca bedeli karşılanacak olan kulak arkası veya kulak içi/kanal içi dijital programlanabilir işitme cihazları asgari; a) Otomatik veya manuel ses kontrol sistemi, maksimum çıkış kontrol sistemi, kazanç kontrol sistemi, b) En az dört kanal (Kanaldan bağımsız-channel free sinyal işleme özellikli cihazlarda bu özellik aranmaz.)

c) FM sistem uyumu (18 yaş üzeri hastalarda ve kulak içi/kanal içi cihazlarda bu şart aranmaz), ç) Gürültü azaltıcı ve feedback yönetimi, d) Çift mikrofon (kulak içi/kanal içi cihazda bu şart aranmaz), özelliklerine sahip olmalıdır. 13 yaş altı hastalarda kulak içi/kanal içi cihaz kullanıldığı takdirde bedeli

Kurumca karşılanmaz.

(2) İşitme cihazı bedellerinin ödenebilmesi için SUT’un 5.3.2 numaralı maddesinde tanımlanan belgelere ilave olarak; a) 0-4 yaş çocuklar için işitsel beyin sapı odyometrisi (ABR Testi) ve otoakustik emisyon ile birlikte davranım odyometri testi sonucunun kulak burun boğaz hastalıkları uzman hekimi veya odyolog tarafından imza ve kaşesinin bulunduğu onaylanmış aslı, b) 4 yaş üzeri saf ses odyometri testi yapılan hastalar için saf ses odyometri testinin, kulak burun boğaz hastalıkları uzman hekimi veya odyolog veya odyometrist tarafından onaylanmış aslı, c) 4 yaş üzeri saf ses odyometri testi yapılamayan hastalar için işitsel beyin sapı odyometrisi (ABR

Testi) ve otoakustik emisyon ile birlikte davranım odyometri testi sonucunun kulak burun boğaz hastalıkları uzman hekimi veya odyolog tarafından imza ve kaşesinin bulunduğu onaylanmış aslı, istenecektir. Belirtilen odyolojik testlerin tamamının sağlık kurulu raporunun düzenlendiği sağlık kurumunca yapılmış olması gerekmekte olup, odyolojik test sonuçları 6 (altı) ay süreyle geçerlidir.

(3) İşitme eşiği tayini ABR testi ile yapılması gerekenlerde, 500 veya 1000 Hz Tonal ABR eşikleri ve klik ABR de elde edilen eşikler test rapor kısmında dB nHL olarak belirtilmelidir.

(4) İşitme eşiği tayini saf ses odyometri testi ile yapılmışsa; test en az 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında hava yolu ve 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında kemik yolu işitme eşiklerini ve konuşmayı ayırt etme test sonuçlarını içermelidir. 8 yaş altı çocuklarda konuşmayı ayırt etme skoru şartı aranmaz. 8 yaş ve üzerinde konuşmayı ayırt etme testinin yapılamadığı durumlarda ise gerekçenin (hastanın Türkçe bilmemesi, serabral palsi, motor mental retardasyon, afazi gibi) sağlık kurulu raporunda belirtilmesi gereklidir.

(5) İşitme cihazı bedelinin Kurumca karşılanabilmesi için; a) 0-18 yaş çocuklarda; (Mülga: RG-28/04/2021-31468/9 md. Yürürlük: 28/04/2021) tek taraflı veya bilateral işitme cihazı temini için sağlık kurulu raporlarının, en az 1 (bir) kulak burun boğaz hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı, Kurumla sözleşmeli 3. basamak resmi sağlık kurumlarınca düzenlenmesi gerekmektedir.

b) 18 yaş üzeri hastalarda (Mülga: RG-28/04/2021-31468/9 md. Yürürlük: 28/04/2021) tek taraflı işitme cihazı temini için sağlık kurulu raporlarının en az 1 (bir) kulak burun boğaz hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı, Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca düzenlenmesi gerekmektedir.

c) Sağlık kurulu raporlarında kalıcı işitme kaybı olduğu ve bu fıkranın (d) bendinde belirtilen odyolojik kriterleri sağladığının belirtilmesi gerekmektedir.

(Mülga: RG-28/04/2021-31468/9 md. Yürürlük: 28/04/2021) ç)…

d) İşitme eşikleri saf ses odyometri testi veya davranım odyometri testi ile belirlenmiş ise ilgili kulakta 500-1000-2000-4000 Hz frekanslarında (Ek: RG- 04/09/2019- 30878/ 9 md. Yürürlük: 04/09/2019)

hava yolu saf ses ortalamasının 26 dB ve üzerinde, ABR ile belirlenmiş ise (Ek: RG- 04/09/2019- 30878/

9 md. Yürürlük: 04/09/2019) Tonal ve Klik ABR’de elde edilen eşiklerin 30 dB ve üzerinde olması

gerekmektedir.

(6) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarında görevli kulak burun boğaz hastalıkları uzman hekimi raporuna istinaden; 13 yaş altı hastalarda 6 ayda 1 (bir) defa, 13 yaş üzeri hastalarda ise yılda 1 (bir)

defa işitme cihazı kulak kalıbı bedelleri Kurumca karşılanır. Ancak, işitme cihazlarının ilk kez alınması aşamasında kulak kalıbı bedelleri Kurumca karşılanmaz.

(7) 18 yaş altı çocuklar için belirlenmiş olan işitme cihazı tutarı; 0-4 yaş için %80, 5-12 yaş için %60 ve 13-18 yaş için %50 oranında artırılarak Kurumca bedeli karşılanır.”

Hükümleri amirdir.

IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ

7. Başvuranın iddiaları, idarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ile tüm bilgi ve belgeler birlikte değerlendirilerek hazırlanan “Ret Kararı Önerisi” Kamu Başdenetçisine sunulmuştur.

V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE

A. Hukuka, Hakkaniyete ve İnsan Haklarına Uygunluk Yönünden Değerlendirme 8. Bir numaralı paragrafta ayrıntılarına yer verilen başvuruda özetle; ‘nin tedavisinde gerekli olan Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı isimli malzeme (sağ-sol) için İşitme Cihazları

Merkezine ödedikleri 8.500,00 TL farkın SGK tarafından kendilerine ödenmesi talep edilmiştir.

9. Şikayet konusuyla ilgili olarak Sosyal Güvenlik Kurumu ile yapılan yazışma neticesinde; 9.1.Sigortalı ‘nin tedavisinde gerekli olan Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı (sağsol her iki kulak) için 22/12/2021 tarihli elektronik reçete ve elektronik rapora istinaden Sosyal

Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin “3.3.35- İşitme Cihazı ve Kulak Kalıbı” ana başlığının

7 nci maddesine istinaden %60 oranında artırım yapıldıktan ve yine Tebliğin “1.8.3 – Tıbbi Malzeme

Katılım Payı” ana başlığının 2 nci maddesine istinaden de %20 katılım payı düştükten sonra SGK ile 29/12/2017 tarihinden itibaren sözleşmesi bulunan İşitme Cihazları Merkezine 2.851,20 TL (ikibinsekizyüzellibirlirayirmikuruş) ödemenin yapıldığı,

9.2. 5510 sayılı Kanunun 73’üncü maddesinin ikinci bendine istinaden, bir sağlık hizmeti sunucusu olan tıbbi cihaz satış merkezlerinin ilave ücret alabildiği ve bu fark ücretinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenemeyeceği, 9.3. 08/02/2022 tarih ve 31744 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu

Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılan değişiklik ile 1.113,75 TL (binyüzonüçlirayetmişbeşkuruş) olan

olduğu, bu cihaz bedeli değişikliğinin yayımı tarihinden sonra düzenlenmiş reçeteler için geçerli olduğu, anlaşılmıştır.

10. Bilindiği üzere, Anayasamızın “Sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler” başlığı altında “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” denilmek suretiyle “sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış devamında herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu belirtildikten sonra, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir.

11. Diğer taraftan, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesiyle, Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin sağlanmasına ilişkin usul ve esasların belirleme yetkisinin Aile, Çalışma ve Sosyal

Hizmetler Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak ve gerektiğinde komisyonlar kurarak

Sağlık Bakanlığı ile Maliye Bakanlığı görüşü alınarak Kanun hükümleri doğrultusunda Kurumun Genel

Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde ilgili branş akademisyenlerinin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından belirlenerek Sağlık Bakanlığı görüşleri de alınarak yayımlandığı hüküm altına alınmıştır. Aynı Kanunun 72nci maddesinde de Kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma

Komisyonunun (SHFK) yetkili kılındığı, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken “sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak”, “Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar”, “sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması”, “kanıta dayalı tıp uygulamaları”, “maliyet-etkililik ölçütleri” ve “genel sağlık sigortası bütçesi” gibi kıstasları dikkate alacağı düzenlenmiştir.

12. Ayrıca, Sosyal Güvenlik Kurumunca işitme cihazlarının bedelleri karşılanırken 18 yaş altı çocuklar için belirlenmiş olan işitme cihazı tutarında artırılarak bedelinin karşılanacağına dair hüküm konulmasının da çocuğun yüksek yararı açısından kayda değer olduğu değerlendirilmiştir.

13. Kanun koyucu tarafından sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin kriterler belirlenirken, sadece kamu kaynaklarının kısıtlı olması değil aynı zamanda kanıta dayalı bilimsel çalışmalar, alternatif tedavi yöntemlerine üstünlük, dünyadaki uygulamalar, sağlık hizmetinin hayati bir öneme sahip olup olmaması gibi somut veri ve çalışmalara da başvurarak kamu kaynaklarının tahsisi noktasındaki takdir hakkını sınırlayan objektif ölçütler belirlediği görülmüştür.

14. Başvuru ile benzer konuda Yargıtay içtihatlarında özetle; 14.1. Davacının, SGK tarafından karşılanmayan işitme cihazı bedeli olan 2500 TL’nin tahsili istemine

Mahkemece isteğin kabulü yönünde karar verildiği ve bu hükmün davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine Yargıtay Yirmibirinci Hukuk Dairesince;

“…Anılan yasal düzenlemeler gereğince hastanın tedavisinde kullanılan işitme cihazı bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikle olup olmadığı ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarı, piyasada kullanılan ortalama makul bir cihaz bakımından rayiç fiyat esas alınarak belirlenmelidir. Zira makul bir cihaz alabilecekken daha nitelikli bir cihazdan doğan farka sigortalının katlanması gerekmektedir.

Somut olayda, davaya konu cihaz bedelinin … Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde … Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; cihazın temin edildiği yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı

Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması dikkate alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatı bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak şekilde belirlenen makul, ortalama bir cihazın rayiç bedelinden, sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar verilmesi gerekir.

Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.”(E.2016/3838, K.2017/6532,T.19/09/2017 Erişim: www.corpus.com.tr)

Denilerek hükmün bozulduğu, 14.2. Davacının iki adet işitme cihazını işitme cihazı firmasından 6,500 TL ödeyerek satın alan davacının, faturayı SGK’ya ibraz etmesine rağmen Kurumca sadece 880 TL ödeme yapıldığı gerekçesiyle ödenmeyen bakiye 5,620 TL fatura bedelinin tahsilini talep ettiği, mahkemesince bilirkişi raporu doğrultusunda %20 katılım payı düşülmek suretiyle davanın kısmen kabulüne karar verildiği, bu hükmün davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine Yargıtay Onuncu Dairesince; “…5510 sayılı Yasa’nın 63.maddesi, Genel Sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını için sunulacak sağlık hizmetlerini belirlemiş, 72 ve 73. maddeleri de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin ödenme şekillerini belirlemiştir.

5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin Özel Sağlık

Kurum ve Kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında tedavi ile cihaz bedellerinin ödenme usullerini düzenleyen hükümlerine göre bu bedellerin ödenmesinde ait olduğu yıl Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki Ek listesinde yer alan fiyatların esas alınacağı belirtilmiştir.

Dosyadaki kayıt ve belgelerden davacı için rapor edilen işitme cihazı bedellerinin satın alındığı tarihteki SUT fiyatı (550×2) 1.100 TL olup, cihazın hayati önem taşımadığı hayatı ideme ettirebilmek için zorunlu olduğu, bu nedenle %20 katılım payı kesintisinin yerinde olduğu, ödenmesi gereken 880

TL.nin 04.10.2012 tarihinde davacıya ödendiği anlaşılmakla, yasa ve mevzuat gereği davacıya ödenmesi gereken bir meblağ bulunmadığından davanın reddine karar verilmesi gerekirken yanılgılı değerlendirmeyle yazılı şekilde davanın kısmen kabulüne karar verilmesi usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.” (E.2016/17973, K.2019/3767, T. 22/04/2019 erişim: www.corpus.comtr)

denilerek hükmün bozulduğu görülmüştür.

15. Sonuç olarak, dosyada bulunan tüm bilgi ve belgeler ile Yargıtay içtihatları bir arada değerlendirildiğinde; Sosyal Güvenlik Kurumunca Sigortalı ‘nin tedavisinde gerekli olan Dijital Programlanabilir İşitme Cihazı (sağ-sol her iki kulak) için Kurum ile sözleşmeli

İşitme Cihazları Merkezine 5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri doğrultusunda ödeme yapıldığı anlaşıldığından, başvuruya konu işitme cihazı için başvuranın ödediği fark ücretinin tarafına ödenmesi yönündeki talebinin yerinde olmadığı sonuç ve kanaatine varılmıştır.

B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 16. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Kamu

Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; İdarenin, başvuru sahibine verdiği cevapta hangi sürede hangi mercie başvurabileceğini göstermediği bu nedenle de karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, ilgili idareden bahse konu ilkeye uygun davranması beklenilmektedir.

VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA

17. 14/06/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca gerekçeli ret kararının başvurana tebliğinden itibaren varsa dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup, Konya İş Mahkemesinde yargı yolu açıktır.

VII. KARAR

Yukarıda açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN REDDİNE, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi.

Şeref MALKOÇ

Kamu Başdenetçisi