|
Tutanak Seri No |
|
|
Numune Alınan Gerçek veya Tüzel Kişinin Adı/Ticari Unvanı |
|
|
Lisans No |
|
|
Numune Alınan Yerin Adresi/Taşıt Plakası/ Gemi Sicil No/Tank Numarası/Vagon No |
|
|
Numunenin Alındığı Yer (Pompa, tank, tanker, boru hattı vb) |
|
|
Numunenin Alındığı Tarih/Saat |
|
|
Alınan Numunenin Cinsi/Türü |
|
|
Alınan Numune Miktarı |
|
|
Numunesi Alınan Ürünün Toplam Miktarı |
|
|
Numune Alma Gerekçesi |
|
|
Numune Etiket Seri No |
|
|
Numuneyi Alan Kurumun Adı |
|
