|
ÖZET: Başvuran, genel sağlık sigortası kapsamında 172 TL tutarında tedavi giderinin iadesini talep etmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yapılan incelemede, başvuranın sunduğu faturaların dikkate alınmadığı ve yalnızca 82.41 TL ödeme yapıldığı belirtilmiştir. Başvuran, SGK’nın yaptığı ödemenin yetersiz olduğunu ve tam iade talep etmektedir. SGK ise, yapılan ödemelerin sağlık hizmetleri fiyatlandırma komisyonu tarafından belirlenen tutarlar doğrultusunda gerçekleştirildiğini, dolayısıyla hukuka uygun olduğunu savunmaktadır.
SGK’nın açıklamalarına göre, başvuranın sağlık harcamalarına ilişkin ödemeler, Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen kurallar çerçevesinde yapılmıştır. İlgili mevzuat gereği, sağlık hizmetleri için belirlenen katılım payı ve ilave ücretler, sağlık hizmeti sunucuları tarafından belirlenmektedir. Başvuranın iddialarının aksine, SGK’nın yaptığı ödemelerin mevzuata uygun olduğu ifade edilmiştir. Sonuç olarak, Kamu Denetçiliği Kurumu, başvuranın talebinin reddedilmesine yönelik öneride bulunmuş ve SGK’nın işlemlerinin hukuka uygun olduğunu değerlendirmiştir. Başvuran, bu karara karşı yargı yoluna başvurma hakkına sahiptir. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2021/4534-S.21.7339
BAŞVURU NO : 2020/97298
KARAR TARİHİ : 22/03/2021
RET KARARI
BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Tedavi giderlerinin iadesi hakkındadır.
BAŞVURUNUN KONUSU :
BAŞVURU TARİHİ : 25/09/2020
I. BAŞVURANIN İDDİALARI VE TALEPLERİ
1. Kurumumuza (T.C. Kimlik No: ) tarafından yapılan başvuruda, genel sağlık sigortası kapsamında bulunan 172 TL tutarında sağlık harcaması yaptığı, söz konusu harcamaya ilişkin fatura asıllarını Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)
Eskişehir İl Müdürlüğüne ibraz etmek için gittiğinde kendisine ödemenin yapıldığının bildirildiği, ödemeye ilişkin ayrıntılı bilgi istediği, makbuz örneklerine binaen ödeme yapıldığını gördüğü, faturaların dikkate alınmadığı, kendisine 82.41 TL ödendiği, fakat faturalandırılan giderin 172 TL olduğu, idarece ödenen tutarı aşan kısmın fark ücreti olduğu iddia edilse de öyle olmadığı, tarafına eksik ödeme yapıldığı ifade edilerek ödemenin tam olarak yapılması talep edilmektedir.
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) 10/10/2020 tarihli ve Esayılı yazısında; 2.1. Başvuranın, 26/06/2015 tarihli ve seri numaralı 47 TL tutarındaki makbuza ilişkin olarak 13,64 TL’lik kısmın ödenerek kalan kısmın ödenmemesi, 29/06/2015 tarihli ve seri numaralı 48 TL tutarındaki makbuza ilişkin olarak 26,18 TL’lik kısmın ödenerek kalan kısmın ödenmemesi, 23/06/2015 tarihli ve seri numaralı 77 TL tutarındaki makbuza ilişkin olarak 42,59 TL’lik kısmın ödenerek kalan kısmın ödenmemesi, işlemlerinin hukuka uygun olmadığı iddialarının gerçeği yansıtmadığı, 2.1. Kurumlarınca yapılan işlemlerin mevzuata uygun olduğunu, bahsi geçen faturaların, fatura tarihlerinde yürürlükte olan 21/04/2015 tarihli Sağlık Uygulama Tebliği’nin(SUT) “2.2 – Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemleri ve ödeme kuralları” başlıklı maddesinin on altıncı fıkrasında “Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için Sağlık
Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen Kurumca ödenecek bedeller SUT ve eki listelerde yer almaktadır. Ancak Komisyonca SUT eki EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemler için ödemeye esas puanlar ile katsayı (0,593) belirlenmiş olup işlem bedeli ilgili puan ile katsayının çarpımı sonucu bulunacak tutardır.” hükmü gereği söz konusu işlemlere ait bedelin SUT’ta belirtilen (0,593) ile çarpımı ve 3. Basamak sağlık tesislerine verilen %10 fiyat farkı gözetilerek hesaplandığı ve SUT hükümleri çerçevesinde ilgiliye ödenebilecek olan tutarların ödenmiş olduğu, 2.2. Başvuranın, söz konusu ödemelerde fark ücreti bulunmadığı yönündeki iddialara ilişkin olarak; Kurumları tarafından ödenen tutarlar dışında kalan ve ilgilinin sağlık hizmet sunucusuna ödemiş olduğu diğer tutarların niteliği ilgiliden tahsil eden sağlık hizmeti sunucusu tarafından belirlenmiş olduğu için Kurumları tarafından fark ücreti ifadesi kullanıldığı, 5510 sayılı
Kanunun 73 üncü maddesine dayanılarak Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık hizmeti sunucuları tarafından Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabildiği, Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için de Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin bir defada asgari ücretin iki katını geçmemek üzere, poliklinik muayenelerinde en fazla iki katı, diğer hizmetlerde en fazla bir katı kadar ilave ücret alınabildiği, ilave ücretlerin genel sağlık sigortalıları veya bakmakla yükümlü olunan kişilerce ve/veya sağlık hizmeti sunucularınca Kurumumuzdan talep edilemeyeceğine ilişkin SUT’un 1.9.1- ilave ücret alınması başlıklı maddesinin ikinci fıkrasında mevzuat hükmü bulunduğu, 2.3. Başvuranın, kendisi tarafından ibraz edilen fatura asıllarının dikkate alınmadığı yönündeki iddialarına ilişkin olarak; başvurana makbuzlara istinaden yapılan ödemelerin aynı zamanda faturalara ilişkin olduğu, makbuz karşılığı yapılan aynı ödemeler ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından daha sonra faturalandırıldığı ve aynı tutarlara ilişkin olduğu, 2.4. Başvuranın tedavi gideri faturalarına ilişkin ödeme yükümlülüğünün, Kurum mevzuatı doğrultusunda fatura tarihlerinde geçerli SUT tarifesi ve ödeme esaslarına göre yerine getirildiği bu ödeme esaslarına göre ödenen tutarların üzerinde ödeme yapılamayacağının anlaşıldığı ifade edilmektedir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
3. 1982 Anayasasının “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74’üncü maddesi: “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir.
Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”, 4. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun görevi” başlıklı 5’inci maddesinin birinci fıkrası: “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”, 5. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun; 5.1. “Katılım payı alınması” başlıklı 68’inci maddesi: “63 üncü maddede sayılan sağlık
hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır:
a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi.
b) (Değişik: 25/6/2009-5917/40 md.) Vücut dışı protez ve ortezler.
c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.
d) (Ek: 25/6/2009-5917/40 md.) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.
(Değişik ikinci fıkra: 17/1/2012-6270/9 md.) Katılım payı, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Türk Lirası olarak uygulanır. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir. (Ek cümle: 1/3/2012-6283/2 md.) Yukarıdaki (b) ve (c) bentleri kapsamına giren sağlık hizmetlerinden alınacak katılım payını % 1’e kadar indirmeye, Kurumun teklifi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı yetkilidir. Ayrıca Kurum, birinci fıkranın (c) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinde, aile hekimlerince yazılan reçeteler dâhil olmak üzere reçetede yer alan üç kaleme/üç kutuya kadar ilaç/ilaçlar için 3 Türk Lirası, ilave her bir kalem/kutu ilaç için 1
Türk Lirası olmak üzere katılım payı uygulamaya yetkilidir. Katılım payına ilişkin kutu hesabında enjektable formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurum tarafından belirlenecek ilaçlar dikkate alınmaz. Kurum, birinci fıkranın (a) bendi gereği belirlediği katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamak, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için farklı belirlemeye yetkilidir. Birinci fıkranın (d)
bendinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelinin % 1’ine kadar katılım payı alınabilir. % 1’ine kadar tespit edilen katılım payını almamaya, yarısına kadar indirmeye Kurum yetkilidir.
Kurum, bu fıkrada belirtilen 1 Türk Lirası, 2 Türk Lirası ve 3 Türk Lirasını, 4/1/1961 tarihli ve
213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranına kadar her yıl
artırmaya yetkilidir.
(Mülga üçüncü fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.)
(Değişik dördüncü fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin birinci fıkranın (b) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini, (d) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı ise bir takvim yılında asgari ücret tutarını geçmemek kaydıyla her bir yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini geçemez.
(Değişik beşinci fıkra: 10/9/2014-6552/47 md.) 63 üncü maddenin birinci fıkrasının (e) bendi gereğince sağlanan ve bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 oranında uygulanır. Ancak katılım payında dördüncü fıkra gereği uygulanan üst limit dikkate alınmaz.
60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel
sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve
Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir.
(Değişik yedinci fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurum yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.
(Değişik sekizinci fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.) Katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınır.
Katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.”,
5.2. “Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler” başlıklı 69’uncu maddesi:
“68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık
hizmetleri ve kişiler şunlardır:
a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri.
b) 75 inci maddede yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri.
c) Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.
d) Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli.(2)
e) (Değişik: 17/4/2008-5754/65 md.) 94 üncü maddede tanımlanan kontrol muayeneleri, f) (Değişik: 4/7/2012-6353/83 md.) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (4)
numaralı alt bendinde belirtilen kişiler ile bunların eşleri, (6) ve (8) numaralı alt bentlerinde sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, (5) ve (7) numaralı alt bentlerinde sayılanlar, vazife malulleri ile 4 üncü maddenin dördüncü fıkrasının (d), (e) ve (f) bentlerinde sayılanlar.(3)
g) (Ek: 4/7/2012-6353/83 md.) 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar sağlanacak sağlık hizmetleri.
h) (Ek: 2/1/2017-KHK-681/80 md.; Aynen kabul: 1/2/2018-7073/79 md.) 60 ıncı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar.(4)
Bu madde gereğince katılım payı alınmayacak sağlık hizmetlerini tek tek veya gruplandırarak tespite Kurum yetkilidir.”, 5.3. “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı
73’uncu maddesi:
“Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır.
Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dâhil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Cumhurbaşkanı yetkilidir.(1) Bu tavan dâhilinde alınabilecek ilave ücret oranları Kurumca belirlenir. Ancak (…)(2) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c)
bendinin (4), (6) ve (8) numaralı alt bentleri kapsamında sayılanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılan kişilerden ilave ücret alınamaz. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonunca belirlenen eşdeğer ilaçların, azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ve optik için tavan uygulanmaz ve bu fıkra kapsamında değerlendirilmez.”, 6. 21/04/2015 tarihli Sağlık Uygulama Tebliğinin; 6.1. “1.9.1. – İlave ücret alınması” başlıklı maddesinin birinci fıkrası; “(1) (Değişik:RG-18/3/2014-28945)(8) İlave ücret alınması uygulamasında; a) Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca; Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabilir.
b) Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (Mülga ibare:RG-26/11/201629900)(76) (…) öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin bir defada asgari ücretin iki katını geçmemek üzere, poliklinik muayenelerinde en fazla iki katı, diğer hizmetlerde en fazla bir katı kadar ilave ücret alınabilir. (Ek cümle:RG25/7/2013-29071) Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarına ait sağlık tesisleri ve üniversitelere ait ilgili birimlerin birlikte kullanımına ilişkin protokolü bulunan sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından ilave ücret alınamaz.
c) (a) ve (b) bentlerinde belirtilen sağlık hizmeti sunucularınca SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alınabilir. Ancak SUT eki EK-2/B, EK-2/C, EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemlerin bedellerine ilave olarak Kuruma ayrıca faturalandırılabilen (Değişik ibare:RG24/12/2014-29215)(27) tıbbi malzeme, ilaçlar ve kan bileşenleri ile SUT eki EK-2/A
Listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamaz.” 6.2. “2.2 – Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemleri ve ödeme kuralları” başlıklı maddesinin on altıncı fıkrası; “Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonu tarafından belirlenen Kurumca ödenecek bedeller SUT ve eki listelerde yer almaktadır. Ancak Komisyonca SUT eki EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemler için ödemeye esas puanlar ile katsayı (0,593) belirlenmiş olup işlem bedeli ilgili puan ile katsayının çarpımı sonucu bulunacak tutardır.” şeklindedir.
IV. KAMU DENETÇİSİ CELİLE ÖZLEM TUNÇAK’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE
ÖNERİSİ
7. Kamu Denetçisi tarafından yapılan değerlendirmede, başvuran hakkında Sosyal
Güvenlik Kurumu tarafından tesis edilen işlemde hukuka ve hakkaniyete aykırı bir durumun olmadığı değerlendirildiğinden, Ret Kararı verilmesine ilişkin öneri Kamu
Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 8. Başvuran ile idare arasındaki uyuşmazlığın genel sağlık sigortası kapsamında yapılan sağlık harcamasının geri ödenmesinden kaynaklandığı görülmektedir.
9. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunuyla, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişilerin güvence altına alınması, bu sigortalardan yararlanacak kişiler ve sağlanacak haklar, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemleri, sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlenmiştir. Bu çerçevede, Kurum tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri yine
5510 sayılı Kanunda düzenlenerek; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık
sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutara katılım payı olarak anılan Kanunda yer verilmiştir. Anılan Kanunda, hangi sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacağı 68’inci maddede; katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler ise 69’uncu maddede sayılmıştır.
10. Bilindiği gibi sosyal güvenlik sisteminin sağlıklı ve sürdürülebilir şekilde işletilebilmesi için sigortalıların sisteme katkıları çok önemlidir. Bu bağlamda, sigortalılardan ilaç ve tedavi gideri olarak belirlenen tutarlarda katılım payı alınabilmektedir. Bu noktada, 5510 sayılı Kanun ile hangi durumlarda ve kişilerden katılım payı alınacağı, hangi durumlarda ise alınmayacağı tek tek sayılmıştır.
11. Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dâhil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin alınabileceği 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73.
maddesinin 2. fıkrasında düzenlenmiştir. Aynı kanun maddesine göre alınan sağlık hizmeti karşısında sağlık hizmeti alanın yapacağı ilave ücret, sağlık hizmeti sunan kurum tarafından belirlenecektir. Bu yönüyle Başvuranın, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Sağlık Uygulama ve
Araştırma Hastanesinde aldığı sağlık hizmetine karşılık ilave ücretin ödemesinde herhangi bir hukuka aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmaktadır.
12. Başvuran, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesinde aldığı sağlık hizmetine karşılık yaptığı sağlık harcamasının geri ödenmesi Sağlık Uygulama
Tebliğindeki kriterlere göre yapılmaktadır. İlgili tebliğe göre Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen
Kurumca ödenecek bedeller SUT ve eki listelerde yer almaktadır. Ancak Komisyonca SUT eki
EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemler için ödemeye esas puanlar ile katsayı (0,593) belirlenmiş olup işlem bedeli ilgili puan ile katsayının çarpımı sonucu bulunacak tutardır. Somut olayda başvuran tarafında 172 TL tutarında sağlık harcamasına karşılık SUT’ta belirtilen (0,593) ile çarpımı ve 3. Basamak sağlık tesislerine verilen %10 fiyat farkı gözetilerek yapılan hesaplamada herhangi bir hukuka aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmaktadır.
B. İyi Yönetim İlkelerine Uygunluk Yönünden Değerlendirme 13. İyi yönetim ilkelerine Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6’ncı maddesinde yer verilmiştir. Söz konusu ilkeler yönünden yapılan değerlendirme neticesinde; Kurumumuzca istenen bilgi ve belgelerin idare tarafından süresi içerisinde ve gerekçeli olarak gönderildiği, bu yönüyle “kanunlara uygunluk ve hesap verebilirlik” ilkelerine uygun davranıldığı; diğer taraftan idarece başvurana verilen cevabi yazıda ilgili işleme karşı hangi sürede hangi mercilere başvurulabileceğinin gösterilmediği, bu nedenle “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi” ilkesine uyulmadığı anlaşılmış olup idarenin söz konusu ilkeye uygun davranması önerilmektedir.
VI. HAK ARAMA HÜRRİYETİNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
14. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca, bu Ret Kararının başvurana tebliğ tarihinden itibaren, ilgili idarenin işlemine karşı (varsa) dava açma süresinden artakalan süre kaldığı yerden işlemeye devam edecek olup
Ankara İdare Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Başvurunun REDDİNE, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi.
e-imzalıdır
Sadettin KALKAN
Kamu Başdenetçisi V.