|
ÖZET: Bu Danıştay kararı, başvuranın kemoterapi tedavisi için gidiş geliş yol giderlerinin güncellenmesi ve gündelik giderinin ödenmesi talebini incelemektedir. Başvuran, tedavi için yaptığı yolculukların karşılanmadığını ve gündelik ödemelerinin yapılmadığını iddia etmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu, mevcut mevzuat gereği, sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması durumunda gündelik ödenmeyeceğini belirtmiştir. Ancak, başvuranın tedavi sürecinin yatarak tedavi kapsamında değerlendirilmesi gerektiği ve bu durumun hukuka aykırı olduğu sonucuna varılmıştır.
Kararda, 5510 sayılı Kanun ve ilgili yönetmelikler çerçevesinde, gündelik ödemelerinin yapılmaması yönündeki düzenlemenin kanun hükümlerini daraltan bir nitelik taşıdığı ifade edilmiştir. Ayrıca, güncel yol gideri tarifelerinin belirlenmesi ve gündelik ödemelerinin yapılması için Sosyal Güvenlik Kurumu’na tavsiyede bulunulmuştur. Sonuç olarak, başvuranın taleplerinin kısmen reddedilmesine rağmen, gündelik ödemeleri ve yol giderleri konusunda gerekli düzenlemelerin yapılması gerektiği vurgulanmıştır. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2021/8236-S.21.13219
BAŞVURU NO : 2020/102747
KARAR TARİHİ : 31/05/2021
KISMEN TAVSİYE KISMEN RET KARARI
BAŞVURUYA KONU İDARE : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
BAŞVURUNUN KONUSU : Başvuranın yol gideri ödemelerinin güncellenmesi ve tarafına gündelik giderinin ödenmesi talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ : 17/12/2020
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Kurumumuza tarafından yapılan başvuruda, başvuran özetle; 12.08.2020 tarihinden itibaren akciğerlerinde belirlenen kitlenin tedavisi için ışın tedavisi ve kemoterapi alabilmek amacıyla Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bölümüne Gerze ilçesinden gidiş geliş yapmakta olduğunu, tedavisinin halen devam ettiğini, Sinop Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne teslim ettiği sevk evraklarının ve Gerze Şoförler ve Otomobilciler Odası Başkanlığından almış olduğu bedelin geri iade edildiğini, 29.01.2013 tarihinde Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren ve 4 ay geçerli olduğu belirtilen taban ücret üzerinden tarafına ödeme yapılarak mağdur edildiğini, öğle ve akşam yemeklerini
Samsun’da yemesine rağmen tarafına yevmiye ödenmediğini belirterek mağduriyetinin giderilmesini talep etmiştir.
II. İDARELERİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Kurumumuzun 28/12/2021 tarih ve sayılı Bilgi ve Belge Talebi üzerine Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün 23/01/2021 tarih ve Esayılı cevabi yazısında özetle; 2.1. Konuyla ilgili olarak Sinop Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünden 07.01.2021 tarih ve sayılı yazı ile alınan bilgi ve belgelerin incelendiği, 2.2. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmeleri halinde yol giderleri, Sağlık Uygulama Tebliğinin
“2.6.1.B-2-Mutat Taşıt Ücretleri” başlıklı maddesine istinaden Ulaştırma, Denizcilik ve Haberleşme
Bakanlığı tarafından Resmi Gazete’de yayımlanan “Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığı Alanında
/
Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi Hakkında Tebliğ”de (ÜTHT) yer alan Karayoluyla Şehirlerarası Yolcu
Taşımacılığında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi (Ücret Tarifesi) esas alınarak karşılandığı, 2.3. Mutat taşıt ücretlerinin ödenmesinde kullanılan ücret tarifesinin Ulaştırma Bakanlığınca 2013 yılında 4 ay geçerli olmak üzere yayınlanan tebliğe göre belirlenmiş ve sabit olup güncelliğinin yitirdiğinden memur maaş katsayısına bağlı olarak km üzerinden artış sağlayacak yeni ücret tarifesi çalışması yapıldığı, çalışmanın devam ettiği, 2.4. Ayrıca, Sağlık Uygulama Tebliğinin “2.6.2 – Gündelik Giderleri” başlıklı maddesinde “(3) Sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmez.” hükmü yer aldığı, bu doğrultuda sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmediği, 2.5. Sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmesine yönelik çalışma yürütüldüğü, 2.6. Mevzuatta yapılacak söz konusu değişikliğin Kuruma maliyetinin hesaplanması ve tedavinin aynı gün tamamlanması halinde ödenecek gündelik miktarının belirlenmesine ilişkin çalışma sürecinin devam ettiği ve sürecin 2021 yılının ikinci yarısında tamamlanacağının tahmin edildiği, 2.7. Başvuranın şikayetine yönelik olarak yapılan incelemede, başvuranın ayaktan tedavi gördüğü günlere ait gündelik ödeme talebi olmadığı yatarak tedavi gördüğü günlere ait gündelik ödenmesi talebi olduğunun anlaşıldığı, 2.8. Sağlık Uygulama Tebliğinin “2.1.2. – Yatarak tedaviler” başlıklı maddesinde; “2.1.2.A – Yatan hasta tedavisi (1) Sağlık kurumlarında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulanan tedavidir.
2.1.2.B – Günübirlik tedavi (1) Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler; sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan aşağıdaki belirtilen işlemlerdir.
a) Kemoterapi tedavisi, b) Radyoterapi tedavisi,…” hükmü yer aldığı, 2.9. 2012/6 sayılı Genelgenin “10- Belli Bir Program Çerçevesinde Radyoterapi/Kemoterapi Tedavisi
Gören Hastaların Gündelik Ödemeleri” başlıklı 1 inci maddesinin (a) fıkrasında; “Radyoterapi/kemoterapi tedavisi SUT’un “Yatarak tedaviler” başlıklı maddesinde yer aldığından ve yatarak tedavi görülen günler için gündelik ödenmediğinden radyoterapi/kemoterapi görülen günler için gündelik ödenmez.” denildiği, 2.10. Her ne kadar sevk belgesinde tedavinin ayaktan olduğu belirtilse de, Kurum mevzuatı gereğince belli bir program çerçevesinde sayılan günübirlik tedavilerin yatarak tedavi kapsamında yer alması nedeniyle gündelik ödenmediği, bu itibarla başvuranın radyoterapi tedavisi gördüğü anlaşıldığından gündelik ödemesi yapılamadığı, 2.11. Öte yandan, Sağlık Uygulama Tebliğinin “2.6.7 – Belli bir program çerçevesinden sayılan tedavilere ait yol ve gündelik giderleri” başlıklı bölümünde; “(1) Belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb. ) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamı niteliğindeki diğer müracaatları nedeniyle oluşan yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde, her gidişleri için sevk belgesi aranmaz.
(2) Ödeme işlemleri ilk sevk belgesine istinaden, diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğü tarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek belge doğrultusunda yürütülür.” hükmü
gereği, kemoterapi/radyoterapi tedavisi gören kişilerin ilk sevk belgesine istinaden ilgili sağlık hizmeti sunucularınca tedavi gördüğünün belgelendirilmesi ve tedavi gördüğü süreler içerisinde tedavinin sağlandığı ilde kalınmaması durumunda her gidiş ve her dönüş için yol gideri ödendiği, 2.12. Sinop Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğünün 07.01.2021 tarihli sayılı yazı ekinde alınan ödeme emri belgesinde görülen, başvuranın sevkinin yapıldığı 24.08.2020 tarihi itibariyle radyoterapi tedavisi gördüğü günlere ait her gidiş ve dönüş yol giderinin Kurumca karşılandığının görüldüğü, 2.13. Ödemelerin Kurumun güncel mevzuatı doğrultusunda yapıldığı görüldüğünden talebin çözümüne yönelik bir işlem yapılmasının mümkün olmadığı, Hususları bildirilmiştir.
3. 2018/1733 başvuru numaralı dosya üzerinden yapılan incelemede, Ulaştırma ve Altyapı
Bakanlığından 15/03/2018 tarihli ve sayılı yazımız ile bilgi ve belge talep edilmiş olup ilgili idarenin 29/03/2018 tarihli ve sayılı cevabi yazısıyla özetle; Karayoluyla Şehirlerarası Yolcu
Taşımacılığı Alanında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi Hakkındaki Tebliğin (Tebliğ No:
geçici/süreli bir tedbir olarak hazırlandığı ve yürürlük süresinin tamamlandığı, yolcu taşımacılığı alanında uygulanacak taban veya tavan ücret tarifesiyle ilgili herhangi bir tebliğ çalışması bulunmadığı, faaliyette bulunan firmaların serbest piyasa ortamı çerçevesinde ücretlerini belirlediği ve uyguladığı, yayımlanan tebliğlerle yolcu taşımacılığı alanında yetki belgesi almış olan firmaların uygulayacakları asgari taban ücretin belirlendiği, taşımacı firmaların uygulayacakları fiyat tarifelerinin belirlenen taban ücretin üzerinde olma zorunluluğu bulunduğunu, bu kapsamda yapılacak ödemelerde yolcunun ödediği ücreti gösterir yolcu biletinin dikkate alınmasının uygun olacağının değerlendirildiği tarafımıza bildirilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
4. 2709 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının; 4.1. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında; “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.” , 4.2. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkrasında; “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir.
Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.” 5. 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrasında; “Kurum, idarenin işleyişi ile ilgili şikayet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.” 6. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun; 6.1. “Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 65 inci maddesinin birinci, üçüncü ve son fıkrasında; “Hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır. (Ek cümle: 2/1/2017-KHK-681/77 md.; Aynen kabul: 1/2/2018-7073/76 md.) (3) Bu hüküm, 60 ıncı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü
fıkralarında sayılan kişiler için uygulanmaz. (Ek cümle: 17/1/2012-6270/8 md.) Kurum gerekli gördüğü hallerde bu fıkra gereğince kişilerin ulaşım hizmetlerini, hizmet satın alma ve kiralama gibi usullerle temin etmeye yetkilidir.
… Yurt içinde veya yurt dışına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarı 72 nci maddede belirtilen Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.
… Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.” 6.2. “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinin birinci ve ikinci fıkrasında; “65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.
Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve
Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri
Kurumca yerine getirilir.” 7. 18/04/2014 tarihli ve 28976 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası
Uygulamaları Yönetmeliğinin; 7.1. “Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri” başlıklı 16 ncı maddesinin birinci fıkrasında; “(1)
Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek tutarlar Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.
…(6) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin üçüncü fıkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleşim yeri dışına yapılan sevklerinde; a) Ayakta tedavilerde, hasta ve refakatçisine gidiş ve dönüş tarihleri için yol gideri, sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında istirahatli olunan süreler hariç olmak üzere gündelikleri, b) Yatarak tedavilerde, kendisinin ve refakatçisinin gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri, Kurumca karşılanır.
c) Yatarak tedavilerde, hasta ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere hastaya refakati tıbben uygun görülen refakatçinin yatak ve yemek gideri sağlık hizmeti sunucusu tarafından faturalandırıldığından ayrıca şahsa ödeme yapılmaz.” 7.2. “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği” başlıklı 45 inci maddesinde; “(1)Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği,
… ç) Kanunun 65 inci maddesi gereği ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslarını, … kapsar.” 8. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin; 8.1. “2.1.2 – Yatarak tedaviler” başlıklı maddesinde; “2.1.2.A – Yatan hasta tedavisi (1) Sağlık kurumlarında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulanan tedavidir.
2.1.2.B – Günübirlik tedavi (1) Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler; sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan aşağıda belirtilen işlemlerdir.
a) Kemoterapi tedavisi, b) Radyoterapi tedavisi…”
…
“2.2.2 – Yatarak tedavilerde ödeme (1) İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yatarak verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, SUT eki
EK-2/C Listesinde yer alıyorsa “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme” yöntemi ile SUT eki EK-2/C
Listesinde yer almıyorsa, “hizmet başına ödeme” yöntemi ile faturalandırılır.
(76)
(2) (Değişik:RG-26/11/2016-29900) Üçüncü basamak sağlık kurumları; SUT eki EK-2/C Listesinde yanında (*) işareti bulunmayan işlemleri SUT eki EK-2/B Listesinden de faturalandırabilir, yanında (*)
işareti olmayan işlemleri SUT eki EK-2/B veya SUT eki EK-2/C listelerinin hangisini esas alacaklarına ilişkin tercihlerini Ocak ve Temmuz aylarında MEDULA sisteminde belirteceklerdir. Ancak, SUT metninde
SUT eki EK-2/C Listesi üzerinden faturalandırılacağı belirtilen işlemler; (*) işareti olup olmadığına bakılmaksızın SUT eki EK-2/C Listesindeki işlemler esas alınarak faturalandırılır.
(3) 24 saatten kısa süreli yatışlarda yatak bedeli, gündüz yatak bedeli üzerinden faturalandırılır.
(4) Günübirlik tedavilerde SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan işlemler için gündüz yatak bedeli faturalandırılamaz.
(5) Günübirlik tedavilerde, SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan refakatçi bedeli ödenmez.”
8.2. SUT EK-2/B HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ
İŞLEM İŞLEM
İŞLEM ADI AÇIKLAMA
KODU PUANI
1. YATAK PUANLARI
510010 Standart yatak tarifesi Yemek, yatak, hasta vizit hizmetlerini kapsar. 55,65
Sadece pandemi süresince pandemi olgularına yönelik tedavilerde 510010 ile birlikte faturalandırılır. Ayrıca
510021 Pandemi bakım hizmeti pandemi süresince pandemi olgusu olup olmadığına 1.124,35
bakılmaksızın 510090 kodu ile birlikte faturalandırılır. Günde bir adet faturalandırılır.
Yemek, yatak, hasta vizit hizmetlerini kapsar. 510081 ile
510070 Kuvöz 110,37
birlikte faturalandırılmaz. Günde bir adet faturalandırılır.
Yemek, yatak, hasta vizit hizmetlerini kapsar. 510070 ile
510081 Kot (beşik) birlikte faturalandırılmaz. Anne yanında izlenen bebekler için 77,91
faturalandırılmaz.
Yemek, yatak, hasta vizit hizmetlerini kapsar. Bu kod ile birlikte monitörizasyon, hastanın mekanik ventilatöre
510090 Yoğun bakım 192,92
bağlanması, ventilatör ile takip, nebülizatör, oksijen tedavisi ve derin trakeal aspirasyon ücreti ayrıca faturalandırılmaz.
Yemek, yatak, hasta vizit hizmetlerini kapsar. İki haftayı
510100 Steril oda geçmesi beklenen mutlak nötropenik hastalar için 248,57
faturalandırılır.
Yemek, yatak, hasta vizit hizmetlerini kapsar. İzole
510110 İzole radyoaktif tedavi odası radyoaktif tedavi hizmeti Türkiye Atom Enerjisi Kurumu 111,30
tarafından lisanslandırılmış odalarda sunulur.
Günübirlik tedaviler, 24 saatten kısa süren yatarak tedaviler,
510120 Gündüz yatak tarifesi 11,13
acil müşahade için faturalandırılır. Yemek hizmetleri dahildir.
510121 Refakat Yemek ve yatak hizmetlerini kapsar. 18,55
8.3. “2.6.1.B-2 – Mutat taşıt ücretleri” başlıklı maddesinde; “(1) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevklere istinaden mutat taşıt giderleri; a) 0-100 km arası mesafeler için fatura/bilet tutarını aşmamak üzere Ulaştırma, Denizcilik ve Haberleşme
Bakanlığı tarafından Resmî Gazetede yayımlanan “Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığı Alanında
Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi Hakkında Tebliğ”de (ÜTHT) yer alan Karayoluyla Şehirlerarası Yolcu
Taşımacılığında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesinde (Ücret Tarifesi) 101-115 km arası mesafe için belirlenen tutarın, 1)0-25 km arası mesafeler için 0,4 2)26-50 km arası mesafeler için 0,5 3)51-75 km arası mesafeler için 0,7 4)76-100 km arası mesafeler için 0,8 katsayıları ile çarpımı sonucu bulunacak miktarlar üzerinden, b) 101-2001 km ve üzeri mesafeleri için fatura/bilet tutarını aşmamak üzere ÜTHT’de yer alan “Ücret
Tarifesi” esas alınarak, ödenir.
(2) Ücret Tarifesini değiştiren yeni bir düzenleme yapılıncaya kadar mevcut tarifeler geçerli olacaktır.
Yeniden belirlenecek tarifelerin hangi tarihten itibaren uygulanacağı Kurumca belirlenerek duyurulacaktır.” 8.4. “2.6.2 – Gündelik giderleri” başlıklı maddesinde; “(1) Kişilerin, yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevklerinde hasta ve refakatçisine; /
a)Ayakta tedavilerde, sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında, istirahat raporu verilen süreler dışında kalan günler için gündelik ödenir.
b)Yatarak tedavilerde, hasta ve refakatçisine yalnızca gidiş ve dönüş tarihi için gündelik ödenir.
(3) Sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmez.”
8.5. “2.6.3 Refakatçi giderleri (Ek ibare:RG-21/3/2018-30367) (yol, gündelik)” başlıklı maddesinde; “… (2) Kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine; ilgili sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenen refakatçi kalındığına dair belgeye istinaden, hastanın yanında kalan refakatçisinin yatak ve yemek giderleri, sağlık hizmeti sunucusunca Kuruma fatura edilmesi halinde
SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “refakat” puanı esas alınarak karşılanır, ayrıca bu günler için ilgililere gündelik ödenmez. Günübirlik tedavilerde SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “refakat” kodu faturalandırılamaz.” 9. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün 2012/6 sayılı Genelgesinin “10- Belli Bir Program Çerçevesinde Radyoterapi/Kemoterapi Tedavisi Gören
Hastaların Gündelik Ödemeleri” başlıklı maddesinde; “a) Radyoterapi/kemoterapi tedavisi SUT’un
“Yatarak tedaviler” başlıklı maddesinde yer aldığından ve yatarak tedavi görülen günler için gündelik ödenmediğinden radyoterapi/ kemoterapi görülen günler için de gündelik ödenmez.”
Hükümleri yer almaktadır.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİNE ÖNERİSİ
10. Başvuranın iddiaları, idarelerin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm bilgi ve belgeler birlikte değerlendirilerek hazırlanan “Kısmen Tavsiye Kısmen Ret Karar Önerisi” Kamu Başdenetçisine sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 11. Başvuran özetle; 12.08.2020 tarihinden itibaren kemoterapi alabilmek amacıyla Ondokuz Mayıs
Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Bölümüne Gerze ilçesinden gidiş geliş yapmakta olduğunu, Sinop
Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne teslim ettiği sevk evraklarının ve Gerze Şoförler ve Otomobilciler Odası
Başkanlığından almış olduğu bedelin geri iade edildiğini, 29.01.2013 tarihinde yürürlüğe giren taban ücret üzerinden tarafına ödeme yapılarak mağdur edildiğini, öğle ve akşam yemeklerini Samsun’da yemesine rağmen tarafına yevmiye ödenmediğini belirterek mağduriyetinin giderilmesini talep etmiştir.
12. Konuyla ilgili olarak Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğü tarafından özetle; Mutat taşıt ücretlerinin ödenmesinde kullanılan ücret tarifesinin Ulaştırma
Bakanlığınca 2013 yılında 4 ay geçerli olmak üzere yayınlanan tebliğe göre belirlenmiş ve sabit olup güncelliğinin yitirdiğinden memur maaş katsayısına bağlı olarak km üzerinden artış sağlayacak yeni ücret tarifesi çalışması yapıldığı, çalışmanın devam ettiği, Sağlık Uygulama Tebliğinin “2.6.2 – Gündelik
Giderleri” başlıklı maddesi gereği sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmediği, sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmesine yönelik çalışma yürütüldüğü, her ne kadar sevk belgesinde tedavinin ayaktan olduğu belirtilse de, Kurum mevzuatı gereğince belli bir program çerçevesinde sayılan günübirlik tedavilerin yatarak tedavi kapsamında yer alması nedeniyle gündelik ödenmediği, bu itibarla başvuranın radyoterapi tedavisi gördüğü anlaşıldığından gündelik ödemesi yapılamadığı, başvuranın sevkinin yapıldığı 24.08.2020 tarihi itibariyle radyoterapi tedavisi gördüğü günlere ait her gidiş ve dönüş yol giderinin Kurumca karşılandığı, ödemelerin Kurumun
güncel mevzuatı doğrultusunda yapıldığı, talebin çözümüne yönelik bir işlem yapılmasının mümkün olmadığı hususları belirtilmiştir.
13. 5510 sayılı Kanunun 65 inci maddesi ve Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 16 ncı maddesinde hekimin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına başka bir sağlık kuruluşuna sevk edilebileceği ve refakatin hekim tarafından tıbben lüzumlu veya gerekli görülmesi ve sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusuna refakatçi eşliğinde gelindiğinin belirtilmiş olması halinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ile gündeliklerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacağı hüküm altına alınmıştır.
14. Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.6.1.B-2. Mutat taşıt ücretleri başlıklı maddesinde ise söz konusu ödemelerin yapılmasında esas alınacak ücret tarifelerine yer verilmiş olup, yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmet sunucusuna yapılan sevklere istinaden ödenecek yol giderlerinde 0-100 km arası mesafeler için
Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığı Alanında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi Hakkında
Tebliğde (ÜTHT) 101-115 km arası mesafe için belirlenen tutarın belirli katsayılar ile çarpımı sonucu bulunan miktarlarda, 100-2001 ve üzeri mesafeler için ise ÜTHT de yer alan ücret tarifesi esas alınarak ödeme yapılacağı düzenlenmiştir.
15. Başvuruya konu olayda, başvuranın Sinop ili Gerze ilçesinde ikamet ettiği ve alınan sevk ile Samsun
İli Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesine müracaat ettiği, iki yerleşim yeri arasındaki mesafenin 116-
130 km arası olması nedeniyle ÜTHT de yer alan ücret tarifesi esas alınarak ödeme yapıldığı anlaşılmıştır.
16. Aynı taleple Kurumumuza yapılan 2018/1733 başvuru numaralı dosya kapsamında Ulaştırma ve
Altyapı Bakanlığı ile yapılan yazışma neticesinde, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 29/01/2013 tarihli
Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığı Alanında
Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi Hakkında Tebliğde belirlenen taban ücret tarifesi üzerinden ödeme yapılmakla birlikte Tebliğ’in yürürlük süresinin tamamlandığı ve firmalarca serbest piyasa ortamı çerçevesinde ücretlerin belirlendiği, dolayısıyla yapılacak ödemelerde yolcunun ödediği ücreti gösterir yolcu biletinin dikkate alınmasının uygun olacağının değerlendirildiği tarafımıza bildirilmiştir.
17. 2018/1733 başvuru numaralı dosya üzerinden “Başvuranın eksik ödendiğini belirttiği yol giderlerinin güncel fiyat tarifesi üzerinden hesaplanarak geçmişe yönelik ödenmesi” yönündeki talebi reddedilmiş, “Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığı Alanında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi
Hakkında Tebliğde belirlenen taban ücret tarifesinin geçerliliğini yitirdiği dolayısıyla mutat taşıt ücretlerinin ivedilikle güncellenmesi” yönünde Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına Tavsiyede
Bulunulmuş olup, bahse konu 10/08/2018 tarih ve sayılı Kısmen Tavsiye Kısmen Ret Kararına cevaben Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün 31/08/2018 tarih ve sayılı yazısında yol ücretinin güncellenmesine ilişkin Genel Müdürlüklerinde yürütülen çalışmaların devam etmekte olduğu ve Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılacak düzenleme ile mutat taşıt ücretinin güncellenmesinin planlandığı ifade edilmiştir.
18. Başvuranın tarafına gündelik ödenmesi talebine ilişkin olarak; Sağlık Uygulamaları Tebliği’nin ilgili hükümlerine göre sevk edilen sağlık sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmediği gibi radyoterapi tedavisi için sevk yapıldığında da bu tedavinin yatan hasta tedavi kapsamında olması nedeniyle gündelik ödenmediği anlaşılmıştır.
19. Bu hususta gerek 5510 sayılı Kanunun gerekse Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları
Yönetmeliğinin ilgili hükümlerinde yerleşim yeri dışında başka bir sağlık kuruluşuna sevk edilen kişilere ayakta tedavilerde gündelik giderlerinin ödeneceği belirtilmiştir. Ancak Sağlık Uygulamaları Tebliğinin
“Gündelik giderleri” başlıklı maddesinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile
tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmeyeceği yönündeki düzenleme ile
Kanun hükmü daraltılarak yasayı aşar nitelikte düzenleme yapılmıştır. İdareye temel ilkeleri kanunla düzenlenmiş bir alanın ayrıntılarını belirlemek için düzenleyici işlem yapma yetkisi verilmiş olmakla birlikte, bu yetkisini kanunların çizdiği sınırlar içerisinde kullanması gerektiği, kanunlara aykırı düzenleyici işlem yapılamayacağı, yasa hükümlerini aşar nitelikte olamayacağı aşikardır. Nitekim söz konusu maddenin gerekçesinde yer alan “Madde ile kişinin, yerleşim yerinin dışına yapılan sevklerde, sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yol giderleri ve ayakta tedavileri süresince gündeliklerinin karşılanmasına ilişkin hususlar düzenlemektedir.” ifadesi de herhangi bir kısıtlamaya gidilmeden ayakta tedavi süresi boyunca gündelik ödemesi yapılması yönünde oluşan iradenin göstergesidir. Bu kapsamda
Kanun ve yönetmelik hükümlerinin tebliğ hükmü ile daraltılarak bulunduğu yerde sağlık hizmeti verilemeyen kişinin yerleşim yeri dışında bir sağlık kuruluşuna sevk edildiği halde müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması durumunda gündelik ödenmemesinin kanun ve yönetmelik hükümlerine aykırı olduğu sonucuna varılmıştır.
20. Diğer yandan yerleşim yerinde gereği gibi sağlık hizmeti verilemediği için yerleşim yeri dışına sevk edilen hastanın gerek zaman gerekse mali olarak kayba uğradığı, en az bir öğün yemeğini yerleşim yeri dışında geçirdiği ve yatarak tedavilerde gidiş dönüş tarihleri için gündelik ödeneceğinin düzenlendiğinden yola çıkarak gündelik ödemesinin yatak ücreti değil günlük iaşe bedeli olduğu da dikkate alındığında aynı gün içerisinde tedavisini tamamlayan hastaya tebliğ hükmü dayanak gösterilerek gündelik ödenmemesi hakkaniyet duygusunu da zedelemektedir.
21. Kurum tarafından gönderilen cevabi yazıda hem mutat taşıt ücretlerinin ödenmesinde kullanılan ücret tarifesinin Ulaştırma Bakanlığınca 2013 yılında 4 ay geçerli olmak üzere yayınlanan tebliğe göre belirlenmiş ve sabit olup güncelliğinin yitirdiğinden memur maaş katsayısına bağlı olarak km üzerinden artış sağlayacak yeni ücret tarifesi çalışması yapıldığı hem de sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmesine yönelik çalışma yürütüldüğü hususlar belirtilmiştir.
22. Ayrıca, SUT’ta yatan hasta tedavileri altında düzenlenmiş olan günübirlik tedaviler için sağlık hizmet sunucusuna gündüz yatak ücretinin faturalandırılmayacağı ve refakatçi ödemesi yapılamayacağı düzenlenmiştir. Diğer taraftan, “Belli Bir Program Çerçevesinde Radyoterapi/Kemoterapi Tedavisi Gören
Hastaların Gündelik Ödemeleri” başlıklı 2012/6 sayılı Genelgenin 1 inci maddesinin (a) fıkrasında yer alan
“Radyoterapi/kemoterapi tedavisi SUT’un “Yatarak tedaviler” başlıklı maddesinde yer aldığından ve yatarak tedavi görülen günler için gündelik ödenmediğinden radyoterapi/kemoterapi görülen günler için gündelik ödenmez.” düzenlemesi bulunmaktadır. Bu düzenlemeler çerçevesinde hem hastaya hem de sağlık hizmet sunucusuna SGK tarafından yemek için ödeme yapılmamaktadır. Dolayısıyla, SGK’nın günübirlik tedavi gören hastayı yatan hasta kapsamında değerlendirerek gündelik ödememesinin de hukuka ve hakkaniyete aykırı olduğu değerlendirilerek, yerleşim yeri dışında bir sağlık kuruluşuna sevk edildiği halde müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihin aynı gün olması durumunda gündelik ödemesine yönelik çalışmalara günübirlik tedavi hastalarının da dahil edilmesi gerektiği düşünülmüştür.
23. Dolayısıyla, Sosyal Güvenlik Kurumunca 2018 yılından bu yana başvuru konusuyla ilgili çalışmaların tamamlanmadığı anlaşıldığından, tekrar tavsiye kararı verilmesi gerekliliği doğmuştur.
24. Yukarıda yapılan açıklamalar, anılan mevzuat hükümleri ve tüm dosya kapsamı çerçevesinde; güncelliğini yitirmiş ücret tarifeleri üzerinden hesaplanarak yol giderleri ödenmesi ile sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarih aynı gün olan ve günübirlik tedavi gören hastaya gündelik ödenmemesinin hukuka ve hakkaniyete uygun olmadığı kanaatine varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme
/
25. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan
Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin 6’ncı maddesinde “İyi yönetim ilkeleri” yer verilmiş olup, Sosyal Güvenlik Kurumunun “makul sürede karar verme” ve “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi” ilkelerine uygun davranmadığı anlaşılmış olup idarenden bundan böyle bu ilkelere de uyması beklenmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
26. 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin birinci fıkrası uyarınca başvurunun Kurumumuz tarafından reddedilmesi hâlinde, durmuş olan dava açma süresi gerekçeli ret kararının ilgiliye tebliğinden itibaren kaldığı yerden işlemeye başlayacaktır. 21 inci maddenin ikinci fıkrası uyarınca ise tavsiye kararı üzerine otuz gün içinde herhangi bir işlem tesis edilmez veya eylemde bulunulmaz ise durmuş olan dava açma süresi kaldığı yerden işlemeye başlayacaktır. Buna göre; ilgili idarenin eylem ve işlemlerine karşı dava açma süresinden arta kalan sürede Samsun İdare Mahkemesinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Yukarıda açıklanan gerekçeler ve dosya kapsamına göre; Başvuranın eksik ödendiğini belirttiği yol giderlerinin güncel fiyat tarifesi üzerinden hesaplanarak geçmişe yönelik ödenmesi yönündeki talebinin REDDİNE, Karayolları Şehirlerarası Yolcu Taşımacılığı Alanında Uygulanacak Taban Ücret Tarifesi Hakkında
Tebliğde belirlenen taban ücret tarifesinin geçerliliğini yitirdiği dolayısıyla mutat taşıt ücretlerinin ivedilikle güncellenmesi, Sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarih aynı gün olan ve günübirlik tedavi gören hastaya gündelik ödenmesi yönünde Sağlık Uygulama Tebliğinde düzenleme yapılması ve başvuranın geçmişe yönelik gündelik giderlerinin ödenmesi hususlarında SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI’NA TAVSİYEDE BULUNULMASINA,
6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 20’nci maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca; SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU tarafından bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisi’nce karar verildi.
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi