|
ÖZET: Bu Danıştay kararında, Tip-1 diyabet hastası bir bireyin tedavisinde kullanılan tıbbi malzemelere devlet desteği talebi ele alınmıştır. Başvuran, kızı için gerekli olan modern teknoloji tıbbi malzemelere ekonomik nedenlerle erişimde zorluk yaşadığını belirtmiş ve bu malzemelerin devlet tarafından ücretsiz sağlanmasını talep etmiştir. Diyabetin artan prevalansı ve sağlık sistemine olan mali yükü, Sağlık Bakanlığı’nın 2015-2020 Türkiye Diyabet Programı’nda vurgulanmıştır.
Kararda, diyabetin önlenmesi ve etkin tedavisi için gerekli tedbirlerin alınması gerektiği ifade edilmiştir. Ayrıca, devletin sağlık hizmetleri sunma konusundaki pozitif yükümlülüğünün, ülkenin sosyal ve ekonomik gerçekleriyle bağlantılı olduğu belirtilmiş, sağlık hakkının korunması için gerekli koşulların devletin güvencesi altında sağlanması gerektiği vurgulanmıştır. Sonuç olarak, modern tıbbi malzemelerin Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer alması ve geri ödeme kapsamına alınması yönünde tavsiyede bulunulmuştur. |
TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU (OMBUDSMANLIK)
SAYI : 2019/8947-S.13726
BAŞVURU NO : 2019/10259
KARAR TARİHİ : 25/09/2019
TAVSİYE KARARI
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
BAŞVURUYA KONU İDARE :
BAŞVURUNUN KONUSU : Tip 1 diyabet hastalığının tedavisinde kullanılan tıbbi cihaz, malzeme ve ilaçlara ücretsiz erişim talebi hakkındadır.
BAŞVURU TARİHİ : 20/05/2019
I. BAŞVURANIN İDDİA VE TALEPLERİ
1. Kurumumuza başvuruda bulunan … …, kızı … …’in 2015 Ekim ayından beri Tip-1 diyabet hastası olduğunu ve insülin tedavisi gördüğünü, hastalığın tedavisinde kullanılan modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ve ilaçlara ekonomik gerekçelerle erişmekte zorluk yaşadıklarını belirterek, bahse konu malzemelerin tamamının devlet desteğine alınması hususunda gereğini talep etmektedir.
II. İDARENİN BAŞVURUYA İLİŞKİN AÇIKLAMALARI
2. Kurumumuza yapılan benzer nitelikteki bir başvuru (21/09/2018 tarihli ve 2018/11346 sayılı başvuru) için ilgili kuruluşlar olan Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı ile konunun çözümüne yönelik yakın tarihte yazışmalar yapılmış olup, idarelerin başvuru konusuna ilişkin cevabi yazılarının güncelliğini koruduğu değerlendirilmiştir. Bu doğrultuda idarelerin konuya ilişkin açıklamalarına aşağıda yer verilmiştir.
3. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 18/10/2018 tarih ve … sayı ile Kurumumuz kayıtlarına giren cevabi yazısı ve eklerinde özetle; 5510 sayılı Sosyal
Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesine atıfla, tıbbi malzemelerin bedellerinin ödenebilmesi için, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca uygun görülmesi ve Sağlık Uygulama
Tebliğinde yayımlanması gerektiği, sürece ilişkin sekretarya görevinin ise Sosyal Güvenlik
Kurumu tarafından yürütüldüğü belirtilmiş ve 2014-2015-2016 yılları için Bakanlıkları
Sağlık.Net Online’a kayıtlı olan 15 yaş altı, 15-64 yaş arası ve 65 yaş ve üzeri diyabetli birey sayılarını gösterir tablo ile Türk Diyabet Vakfı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumu ve
Bakanlıkları aleyhine açılan şeker ölçüm çubuğu fiyatı ile ilgili davalara ilişkin karar örnekleri dosyasına ek olarak gönderilmiştir.
4. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün 21/11/2018 tarihli ve … sayılı cevabi yazısında özetle, 4.1. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere ayakta tedavileri sırasında sağlık kurulu raporu ve reçete ile ihtiyaç gösterilen tıbbi malzeme bedellerinin, Sağlık
Uygulama Tebliği ve ekli listede yer alan ödeme kural/kıstasları ile fiyatları doğrultusunda
Kurumlarınca karşılandığı, 4.2. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinin değişik ikinci fıkrası ile 72 nci maddesi çerçevesinde, kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili kılındığı, ilave ücret alınması hususunun ise 5510 sayılı
Kanunun 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasında düzenlendiği, bu itibarla ayakta tedavi gören sigortalıların ihtiyacı olan tıbbi malzemelerin fiyatları ve teminine ilişkin kıstasların yalnızca
Kurumları tarafından belirlenmediği, 4.3. Başvuranın şikâyete konu ettiği ilaç ve tıbbi malzeme fiyatlarının ve fiyatlardaki artış oranlarının nasıl ve hangi değişkenler tarafından belirlendiğine ilişkin olarak, 5510 sayılı
Kanunun 72 nci maddesi uyarınca sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle kanunda belirtilen kurumların temsilcilerinin katılımıyla oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu üyelerinin temsil ettiği kurumların perspektifinden gerek mali açıdan gerek özel sağlık hizmeti sunucuları tarafından tıbbi cihazların kullanımı ve temini açısından fiyatların belirlendiği, 4.4. 14/07/2016 tarihli ve 29770 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumu
Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 16 ncı maddesi ile “Tıbbi
Sarf Malzemeler Listesi” (EK-3/C-4)’de yer alan “A10093” SUT kodlu “Kan Şekeri Ölçüm
Çubuğu fiyatının 0,32 TL’den 0,36 TL (KDV hariç)’ye yükseltildiği, “A10094” SUT kodlu
Kan Şekeri Ölçüm Cihazı”nın ise diyabet tedavisi gören sigortalıların kullanımı için ilgili firmalarca uygun olan stripler yanında ücretsiz olarak verildiği için 01/08/2016 tarihinde yürürlükten kaldırıldığı, 4.5. Sağlık Uygulama Tebliği Eki EK-3/C-3 “Diğer Protez ve Ortezler” konulu fiyat listesinde
DO1020 SUT kodu Mikro İnfüzyon Pompası (İnsülin Pompası)’nın yer almakta olduğu, söz konusu malzemenin temin edilme kriterlerinin aynı Tebliğde belirlendiği, 4.6. Ülkemizdeki diyabet artış oranı da gözetilerek, diyabete bağlı komplikasyon tedavi maliyeti ile başvuruya konu tıbbi malzemelerin maliyetleri karşılaştırıldığında söz konusu tıbbi malzemelerin belirli kriterler gözetilerek ücretsiz karşılanmasının mümkün olup olmadığına yönelik olarak, Kurumlarında sağlık verilerinin MEDULA sisteminde tanı, tedavi türü, tesis türü, ICD-10 kodu vb. kırılımlarda sağlık hizmet sunucularından gelen faturalar üzerinden tutulduğu, SGK’nın sağlık bütçesi belirlenirken tedavi veya hastalığa özel ayrı kısmi bütçeler oluşturulmadığı, bahse konu sağlık hizmeti, ilaç veya tıbbi malzemelerin Sağlık Uygulama
Tebliğinde belirlenen kural ve kıstaslara göre bütçe kısıtları dikkate alınarak geri ödemesinin yapıldığı, diyabet için kullanılan tıbbi malzemeler için MEDULA bünyesinde özel bir veri tabanının tutulmadığı, ancak konuya özel yapılacak veri tabanı sorgulamaları için halihazırda çalışmaların yapılmakta olduğu ve bahse konu hususun bu çalışmalarda dikkate alınacağının müşahede edildiği, 4.7. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelere yönelik mevzuat çalışmaları kapsamında
“Kurumca Bedeli Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listelerine” dâhil olabilmek amacıyla yeni bir alan tanımı ile Tıbbi Malzeme Başvuru Kılavuzuna uygun şekilde yapılan A grubu başvuruların ve bir kısım öneri ve taleplerin değerlendirilmesi gündemiyle Genel Müdürlükleri nezdinde Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları branşında 08/12/2016 tarihinde yapılan
Bilimsel Komisyon toplantısında, Diyabet hastalarının glukoz seviyelerini 24 saat ölçümleyebilmesi amacıyla tasarlanan “Sürekli Cilt Altı Glukoz İzlem (CGM) Sistemi” adlı tıbbi malzemenin SUT Eki EK-3/C “Ayakta Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler” listesine yeni bir alan tanımı ile dâhil edilmesine yönelik başvuru hakkında “Kurumca Bedeli
Karşılanacak Tıbbi Malzeme Listelerinde” SUT eki EK-3/C “Ayakta Tedavilere Ait Tıbbi
Malzemeler” listesine dâhil edilmesi önerisinin uygun olduğu yönünde görüş oluştuğu, konuyla ilgili Sağlık Bakanlığından 22/02/2017 tarih ve … sayılı yazı ile uygun görüş geldiği ve üst komisyona sunulma çalışmalarının devam ettiği, 4.8. Diğer ülkelerde diyabet hastalarının tedavisinde kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçların devlet tarafından karşılanma oranları ve kıstaslarına ilişkin olarak, Kurumları nezdinde istatistiki bilginin mevcut olmadığı, ancak Amerika’da sensörlü insülin pompalarının geri ödemesinin genellikle şiddetli hipoglisemisi bulunan Tip 1 diyabetli hastalar veya Amerikan
Diyabet Derneği tarafından belirtilen HbA1c hedefine ulaşamayan hastalar için yapıldığı, Hollanda’da benzer kısıtlamalara göre ödeme yapıldığının bilindiği, ülkemizde de Amerika ve diğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi diyabet hastalarının tedavisinde kullanılan tıbbi malzemelerin endikasyona bağlı kriterlerle geri ödemesinin kısıtlı olarak yapıldığı, 4.9. 2013 yılında 6 150 349 olan diyabetli hasta sayısının 2016 yılında 7 831 003’e yükseldiği,
2013 yılında 2 116 063 519 TL olan diyabetin tedavi ve ilaç olmak üzere toplam maliyetinin
2016 yılında 3 141 430 726’ya yükseldiği,
belirtilmekle Sağlık Uygulama Tebliğinin Kan Şekeri Ölçüm Cihazı ve Kan Şekeri Ölçüm
Çubukları ile ilgili maddelerine karşı Kurumları aleyhine açılan dava sonuçları ile devam etmekte olan davalara ilişkin bilgi ve belgeler ek olarak ayrıca gönderilmiştir.
5. Benzer talep ile Kurumumuza yapılan başvuru neticesinde verilen Tavsiye kararının uygulanması noktasında Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından 17/11/2017 tarihinde sunulan cevabi yazıda, diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alması ve SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi yönündeki tavsiyemize ilişkin olarak “Diyabet tedavisinde yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistem vb.) ile ilgili ithalatını yapan firma tarafından “Sosyal Güvenlik
Kurumu Tıbbi Malzeme Başvuruları ile ilgili Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” kapsamında Kurumumuza başvuru yapılmış olup, konuya ilişkin değerlendirmeler devam etmektedir”; hâlihazırda diyabet tedavisinde SGK’nın geri ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında iyileşme sağlanması hususundaki tavsiyemize ilişkin olarak ise, “Diyabet tedavisi ve diğer tedavilerde kullanılan tıbbi malzemelerin fiyatlarının arttırılmasına ilişkin gelen talepler kayıt altına alınarak, yapılan çalışmalar sonucunda belirli dönemlerde Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna sunulmaktadır.” açıklamasına yer verilmiştir.
6. Yukarıda bahse konu tavsiye kararı sonrasında 07/12/2018 tarihinde benzer taleple başvuru yapılmış olup, 31/12/2018 tarihli Tavsiye kararının uygulanmasına ilişkin Sosyal Güvenlik
Kurumu Başkanlığı’nın 28/01/2019 tarihli cevabi yazısında ise, “Bilindiği üzere Kurumumuzca ödemesi yapılan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri, 5510 sayılı Kanunun 63 üncü ve
72 nci maddesi gereği Sağlık Bakanlığı yetkililerinin de katılımıyla oluşturulan “Ödeme
Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonları”nda ilgili branş hekimlerinin de görüşleri alınarak değerlendirilmekte ve Sağlık Uygulama Tebliğinde yayımlanarak yürürlüğe girmektedir. Kurumumuz geri ödeme listelerinde yer alan diyabet ilaçlarına ek olarak “liksisenatid+insülin glarjin” ve “empagliflozin+linagliptin” etkin maddeli ilaçlar için firmaları tarafından Kurumumuza geri ödeme listelerine dahil olma başvuruları yapılmış olup, ilgili komisyonlarda görüşmeler devam etmektedir. Bununla birlikte
Tavsiye Kararlarında adı geçen şeker ölçüm çubukları, insülin pompası ve aparatları ile sürekli ölçüm yapan sensörler gibi ürünlerin başvuru süreçleri hızlandırılmış olup, AGÖK (Alternatif
Geri Ödeme Komisyonu) yöntemi ile temini için çalışmalar başlatılmıştır. Ayrıca SUT fiyatı düşük olan bahse konu ürünlerle ilgili fiyat güncelleme çalışmaları da yine ilgili komisyonlarımızca değerlendirilmektedir.” yönünde açıklamalara yer verilmekle tavsiye kararının uygulanması noktasında çalışmalara ivme kazandırıldığı bilgisi verilmiştir.
7. Aynı kapsamda olmak üzere 25/01/2019 tarihinde Kurumumuza başvuruda bulunulmuş olup, 15/03/2019 tarihli Tavsiye kararının uygulanmasına ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı’nın 10/04/2019 tarihli cevabi yazısında ise, “Söz konusu Tavsiye Kararında yer alan
“1- Diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alması ve
SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi, 2- Hâlihazırda diyabetin tedavisinde SGK’nın geri ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında iyileşme sağlanması, 3- Bu konularda başlatılmış ve yürütülmekte olan çalışmaların ivedilikle sonuçlandırılması;” hususlarına ilişkin olarak; bu kapsamda sigortalılarımızın diyabet tedavileri aksatılmaksızın işlemler sürdürülmekte olup, diyabet ilaçları ödeme usul ve esasları ile yürütülen işlemler ilgide kayıtlı yazınızda belirtilen hususlar çerçevesinde yürütülmektedir. Kurumumuz geri ödeme listelerinde yer alan diyabet ilaçlarına ek olarak diyabet tedavisinde yeni ruhsat almış ilaçların firmaları tarafından da Kurumumuza geri ödeme listelerine dâhil olma başvuruları yapılmakta ve ilgili komisyonlarda görüşme ve değerlendirmeler sağlanmaktadır. Yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlarla ilgili olarak başvuru süreçleri hızlandırılmış olup, alternatif geri ödeme yöntemleri İle temini İçin çalışmalar başlatılmıştır. Ayrıca fiyatı düşük olan bahse konu ürünlerle İlgili Sağlık Uygulama Tebliği fiyat güncelleme çalışmaları ilgili komisyonlarımızca değerlendirilmektedir.” yönünde açıklamalara yer verilmekle tavsiye kararının uygulanması noktasındaki çalışmaların ivme kazandırılarak devam ettiği bilgisi verilmiştir.
8. Yine aynı kapsamda olmak üzere 05/03/2019 tarihinde Kurumumuza başvuruda bulunulmuş olup, 29/04/2019 tarihli Tavsiye kararının uygulanmasına ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı’nın 15/05/2019 tarihli cevabi yazısında ise, “Bilindiği üzere Kurumunuzca ödemesi yapılan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri, 5510 sayılı Kanunun 63 üncü ve 72 nci maddesi gereği Sağlık Bakanlığı yetkililerinin de katılımıyla oluşturulan “Ödeme Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonları”nda ilgili branş hekimlerinin de görüşleri alınarak değerlendirilmekte ve Sağlık Uygulama Tebliğinde yayımlanarak yürürlüğe girmektedir. Bu kapsamda Kurumumuz geri ödeme listelerinde yer alan diyabet ilaçlarına ek olarak “liksisenatid+insülin glarjin” ve “empagliflozin+linagliptin” etkin maddeli ilaçlar için firmaları tarafından Kurumumuza geri ödeme listelerine dahil olma başvuruları yapılmış olup ilgili komisyonlarda görüşmeler devam etmektedir. Söz konusu hastalıkta kullanılan tıbbi cihaz ve malzemelerin ise başvuru süreçleri hızlandırılmış olup, alternatif geri ödeme yöntemleri ile temini için çalışmalar başlatılmıştır. Ayrıca SUT fiyatı düşük olan bahse konu ürünlerle ilgili fiyat güncelleme çalışmaları ilgili komisyonlarımızca değerlendirilmektedir.” ifadelerine yer verilmiştir.
III. İLGİLİ MEVZUAT
9. 18/10/1982 tarihli ve 2709 sayılı T.C. Anayasasının, 9.1. “Dilekçe, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkı” başlıklı 74 üncü maddesinin üçüncü ve dördüncü fıkralarında, “Herkes, bilgi edinme ve kamu denetçisine başvurma hakkına sahiptir. Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı olarak kurulan
Kamu Denetçiliği Kurumu idarenin işleyişiyle ilgili şikâyetleri inceler.”, 9.2. “Cumhuriyetin nitelikleri” başlıklı 2 nci maddesinde, “Türkiye Cumhuriyeti, … sosyal bir hukuk Devletidir.”, 9.3. “Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı” başlıklı 17 nci maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.”, 9.4. “Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması” başlıklı 56 ncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.”, 9.5. “Sosyal güvenlik hakkı” başlıklı 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasında, “Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir.”,
9.6. “Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları” başlıklı 65 inci maddesinde (Değişik:
3/10/2001-4709/22 md.), “Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir.”, 10. 14/6/2012 tarihli ve 6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun “Kurumun görevi” başlıklı 5 inci maddesinin birinci fıkrasında, “Kurum, idarenin işleyişiyle ilgili şikâyet üzerine, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve idareye önerilerde bulunmakla görevlidir.”, 11. 31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun, 11.1. “Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi” başlıklı 63 üncü maddesinin birinci fıkrasında, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; … temin etmek amacıyla
Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış olup, (f) bendinde; “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.”, 11. 2. “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64 üncü maddesinin d bendinde, “(Ek: 17/1/2012-6270/7 md.) 63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.”, 11.3. “Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi” başlıklı 72 nci maddesinde, “Değişik birinci fıkra: 17/4/2008-5754/44 md.) … Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.
(Değişik ikinci fıkra: 21/5/2013-6486/3 md.) Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir. …”, 11.4. “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı (Değişik: 17/4/2008-5754/45 md.) 73 üncü maddesinin ikinci fıkrasında, “Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir. Bu tavan dahilinde alınabilecek ilave ücret oranları Kurumca belirlenir. Ancak (…) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (4), (6) ve (8) numaralı alt bentleri kapsamında sayılanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile aynı maddenin on ikinci, on üçüncü ve on dördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılan kişilerden ilave ücret alınamaz. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonunca belirlenen eşdeğer ilaçların, azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak fark ve optik için tavan uygulanmaz ve bu fıkra kapsamında değerlendirilmez.” düzenlemelerine yer verilmiştir.
12. 24/03/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik
Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, “Şeker ölçüm çubukları” başlıklı 3.3.2 nci maddesinde, malzemenin hangi endikasyonlara bağlı olarak temin edildiği, temin edilme kriterleri ve Kurumca bedeli karşılanacak adedine yer verilmiş olup Tebliğ Eki Ek-3/C-4 “Tıbbi
Malzemeler” konulu fiyat listesinde A10093 koduyla şeker ölçüm çubuğuna ve Kurumca karşılanacak bedeline yer verilmiştir. Tebliğ Eki EK-3/C-3 “Diğer Protez ve Ortezler” konulu fiyat listesinde ise DO1020 kodlu Mikro İnfüzyon Pompası (İnsülin Pompası) yer almakta olup, söz konusu malzemenin hangi endikasyonlara bağlı olarak temin edildiği ve temin edilme kriterlerine ve Kurumca karşılanacak bedeline yer verilmiştir.
IV. KAMU DENETÇİSİ YAHYA AKMAN’IN KAMU BAŞDENETÇİSİ’NE ÖNERİSİ
13. Başvuranın iddiaları, İdarenin konu ile ilgili açıklamaları, ilgili mevzuat ve tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirilerek hazırlanan “Tavsiye Karar Önerisi” Kamu Başdenetçisi’ne sunulmuştur.
V. DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE
A. Hukuka ve Hakkaniyete Uygunluk Yönünden Değerlendirme 14. Başvuran, 1 no.lu paragrafta açıklandığı üzere, kızı … …’in 2015 Ekim ayından beri Tip-
1 diyabet hastası olduğunu ve insülin tedavisi gördüğünü, hastalığın tedavisinde kullanılan
modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ve ilaçlara ekonomik gerekçelerle erişmekte zorluk yaşadıklarını belirterek, bahse konu malzemelerin tamamının devlet desteğine alınması hususunda gereğini talep etmektedir.
15. Bilindiği üzere diyabet, günümüzde görülme sıklığı ve yarattığı sorunlar nedeniyle tüm dünyada önemi gittikçe artan bir sağlık sorunudur. Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan
“2015-2020 Türkiye Diyabet Programı”nda diyabetin, “insan sağlığını tehdit eden kronik bir hastalık olması yanında, hem bireye hem de ülkelerin sağlık sistemlerine maliyetinin oldukça yüksek olduğu, bu nedenle diyabetin kişiye, ailesine ve yakın çevresi ile topluma olan yükünü azaltmak için hastalığın ve gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi, erken dönemde tanınması ve etkin şekilde tedavi edilmesinin ülkelerin ulusal sağlık politika hedefleri arasında olması gerektiği” yönünde bir tespitte bulunulmuştur. Söz konusu çalışmada Uluslararası
Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından 2013 yılında yayımlanan Altıncı Diyabet Atlasında yer alan verilere de ayrıca yer verilmiştir. Buna göre ülkemiz, Avrupa ülkeleri arasında %14,85 ile diyabet prevelansının en yüksek olduğu ülkedir. Benzer şekilde Avrupa’da 20-79 yaş arası en fazla diyabetli bireyin bulunduğu ülkeler sıralamasında ülkemiz 7 milyonu aşkın kişiyle Rusya ve Almanya’dan sonra 3. sırada yer almaktadır.
16. Geçtiğimiz 20 yılda kaç kişinin diyabetle yaşadığını ve bu hastalığı geliştirme riski altında olduğunu belirlemek amacıyla İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından Sağlık
Bakanlığının sahada lojistik işbirliği ile iki ulusal çalışma yapılmıştır. Bahse konu “Türkiye
Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevelans Çalışması (TURDEPI)” ilk olarak 1997-1998 yıllarında gerçekleştirilmiş olup, çalışmanın tekrarı niteliğinde olan
TURDEP-II çalışması ise 2010 yılında yapılmıştır. Her iki çalışmanın sonuçları karşılaştırmalı incelendiğinde, 12 yıl içinde, % 7,2 olan diyabet sıklığının % 90 oranında artarak % 13,5’e yükseldiği görülmektedir (http://www.diabetcemiyeti.org/c/turkiye-de-ve-bolge-ulkelerindediyabet-sorunu). IDF tarafından 2009 yılında yayımlanan Diyabet Atlasında ülkemizde diyabetli nüfusun 2030 yılında 6 milyonu geçeceği tahmin edilmiş olup, TURDEP II çalışmasının sonuçları ve IDF’nin 2013 yılı Diyabet Atlası tahminleri diyabetin ülkemizde beklenenden de hızlı bir şekilde arttığını ve 20 yıl sonrası için öngörülen rakamlara şimdiden ulaşıldığını ortaya koymuştur (http://www.diyabetimben.com/wpcontent/uploads/2014/11/turkiyediyabetprogrami.pdf.)
17. Diyabet ile ilgili önemli verilerin ortaya konduğu bir diğer ulusal çalışma ise Sağlık
Bakanlığı tarafından Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsüne yaptırılan ve
Türkiye’nin sağlık profilini ve sağlık profilindeki değişiklikleri değerlendirmek için gerçekleştirilen Küresel Hastalık Yükü çalışmasıdır.
(http://www.saglikistatistikleri.gov.tr/dosyalar/SIY_2015.pdf). Söz konusu çalışmada
Engelliliğe Ayarlanmış Yaşam Yılı (Disability Adjusted Life Year – DALY), yani “toplam hastalık yükü” hesaplanmış olup, söz konusu veri ölüme yol açmayan ancak ideal olmayan sağlık koşullarında yaşanılan yıllar yani “engellilik yükü” (Years Lived With Disability –YLL)
ile erken ölüm sebebiyle kaybedilen yaşam yıllarının yani “ölüm yükünün” (Years of Life LostYLL) toplamından oluşan, mutlak bir sağlık kaybı ölçütüdür (http://www.hips.hacettepe.edu.tr/UHYCSunumu_06122016.pdf). Söz konusu çalışmanın sonuçlarına bakıldığında ise, 2000-2013 yılları karşılaştırmasında hastalık yükünde diyabetin
% 65,8 oranında en yüksek artışla 10. sıradan 4. sıraya yükseldiği görülmektedir.
18. Diyabetin ulusal bütçeye olan maliyetini tespit etmek amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı tarafından yapılan bir çalışmada ise, 2012 yılı Diyabete Bağlı Komplikasyon Tedavi
Maliyetleri hesaplanmış olup, buna göre diyabete yapılan toplam harcamaların % 74’ünün diyabete bağlı kardiyovasküler hastalık, nöropati, diyabetik ayak, retinopati ve nefropati gibi komplikasyonlardan kaynaklandığı ortaya konmuştur (http://www.klimik.org.tr/wpcontent/uploads/2014/06/2.-Uzm.-Dr.-AlperS%C3%9CZEN.pdf.). Tip 2 diyabetin maliyeti üzerinde Türkiye’de 2009 yılında gerçekleştirilen ve 2010 yılında sonuçlanan Diab-Cost-2 adlı gözlemsel çalışma ise, komplikasyonlara neden olduğunda diyabetin tedavi ve sağlık hizmeti maliyetinin tek başına diyabet tedavisinin maliyetinden beş kat daha fazla olabileceğini ortaya koymuştur (http://www.diabetcemiyeti.org/c/turkiye-de-ve-bolge-ulkelerinde-diyabet-sorunu).
19. Yukarıdaki bilimsel çalışmalar, ulusal ve uluslararası raporlarla da somut olarak ortaya konduğu üzere, diyabet ülkemizde ve tüm dünyada artan görülme sıklığı, sebep olduğu doğrudan ve dolaylı ekonomik ve sosyal maliyetler sebebiyle önemi gittikçe artan ciddi bir sağlık sorunudur. Söz konusu çalışmalarda da vurgulandığı üzere, diyabetin önlenmesi ve etkin tedavisi için gerekli tedbirlerin ivedilikle alınması gereği tartışmasızdır.
20. Bu bağlamda başvuru, Tip-1 diyabet teşhisi konulan hastaların tedavisinde kullanılan tıbbi cihaz ve malzemelerin ücretsiz olarak sunulması istemine ilişkin olup, bireylerin sağlıklı yaşam hakkının korunması ile devletin sağlık ve sosyal güvenlik hizmeti sunumundaki pozitif yükümlülükleri arasındaki dengenin, öncelikler ve kaynaklar gibi sınırlayıcı değişkenler gözetilerek, kamu makamları veya bireyler üzerinde aşırı külfete sebep olmayacak şekilde sağlanması gerekmektedir.
21. Bilindiği üzere, Anayasamızın “Sosyal ve ekonomik haklar ve ödevler” başlığı altında
“Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” denilmek suretiyle “sağlık hakkı” güvenceye bağlanmış (md. 56/1) devamında herkesin “sosyal güvenlik hakkına” sahip olduğu (md. 60) belirtildikten sonra, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği sınırlamasına yer verilmiştir (md. 65).
22. Sağlık hakkı, insanların sağlıklarının korunması, hastalandıklarında iyileşmeleri, tıbbi bakım görebilmeleri ve tedavi edilebilmeleri için Devletin sağladığı her türlü imkândan yararlanma hakkıdır. Sağlık hakkı, insanların doğuştan kazandıkları vazgeçilemez ve devredilemez haklarının başında gelmektedir. (AYM, 03/07/2014, E. 2013/89, K. 2014/116).
Sağlık hizmetleri ise, nitelikleri gereği diğer kamu hizmetlerinden farklı olup, sağlık hizmetinin temel hedefi olan insan sağlığı sorunu, ertelenemez ve ikame edilemez (AYM, 22/11/2007, E.
2004/114, K. 2007/85.).
23. Bununla birlikte hiç kuşkusuz, Devletin bireylere sağlık hizmeti sunma konusundaki yükümlülüğü, ülkenin sosyal ve ekonomik gerçekleriyle yakından ilgili olup, devlet, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılabilmesi noktasında, kaynakların tahsis edildiği alanlara ilişkin bazı sınırlamalar öngörebilmektedir. Dolayısıyla sağlık hizmeti sunma konusunda devletin pozitif yükümlülüğünün ekonomik sınırları belirlenirken, devletin kamu kaynaklarını kullanma konusundaki takdir hakkı ile tedavi ücretlerinin bireylere yüklediği ekonomik külfet arasında makul bir denge kurulması gerekmektedir (AYM, B. No. 2013/3382, Karar Tarihi : 25/09/2019 04/11/2015).
24. Bu bağlamda, gerek Anayasanın yukarıda yer verilen hükümleri gerekse de Anayasa
Mahkemesinin sağlık hakkının tanımı ve sağlık hizmetinin diğer kamu hizmetleri arasındaki yeri ve önemine dair yapmış olduğu değerlendirme gözetildiğinde, Anayasanın 56 ncı maddesinde düzenlenen sağlık hakkının ve 60 ıncı maddesinde düzenlenen sosyal güvenlik hakkının Anayasanın 17 nci maddesinde düzenlenen “yaşama, maddî ve manevî varlığını koruma hakkı” ile doğrudan bağlantılı olduğu dolayısıyla, bireyin sağlıklı bir yaşam sürmesi için gerekli koşulların devletin güvencesi, gözetim ve denetimi altında sağlanması durumunda, devletin yaşam hakkı bağlamındaki pozitif yükümlülüğünü yerine getirdiğini söylemenin mümkün olabileceği değerlendirilmiştir.
25. Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerine ve sürelerine 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü maddesinde yer verilmiş olup, 72 nci maddesinde kanunda sayılan ve finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkili kılınmış, Komisyonun bu belirlemeyi yaparken “sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak”, “Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar”, “sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması”, “kanıta dayalı tıp uygulamaları”, “maliyetetkililik ölçütleri” ve “genel sağlık sigortası bütçesi” gibi kıstasları dikkate alacağı düzenlenmiştir.
26. Sağlık Uygulama Tebliği ve eki listelerinde yer alan tıbbi malzeme teminine ilişkin kriterler ise Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü bünyesinde ilgili branş akademisyenlerinin katılımıyla oluşturulan bilimsel komisyonlar tarafından belirlenmekte olup, bu belirlemede “yeterli kanıt düzeyi olup olmaması”, “alternatif tıbbi malzemelerin SUT listelerinde mevcut olup olmaması”, “dünyada kullanımda olan alternatif tıbbi yöntemlerin varlığı”, “alternatif tıbbi tedavilere/metotlara üstünlüğü”, “yeterli klinik çalışma olup olmaması” ve “kanıta dayalı tıp ilkeleri çerçevesinde tıbbi malzemenin klinik faydaları” gibi kıstaslar değerlendirilmekte ve Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak yayımlanmaktadır.
27. Yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerinin incelenmesinden, kanun koyucunun gerek finanse etmeyi öngördüğü sağlık hizmetlerine ilişkin bedelleri belirlerken, gerekse de tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstasları ortaya koyarken sadece kamu kaynakları kısıtını değil aynı zamanda kanıta dayalı bilimsel çalışmalar, alternatif tedavi yöntemlerine üstünlük, dünyadaki uygulamalar, sağlık hizmetinin hayati bir öneme sahip olup olmaması gibi somut veri ve çalışmalara da başvurarak kamu kaynaklarının tahsisi noktasındaki takdir hakkını sınırlayan objektif ölçütler belirlediği görülmektedir.
28. Yukarıdan bu yana yer verilen ilgili mevzuat hükümleri, diyabete ilişkin yayımlanmış ulusal ve uluslararası çalışmalar, raporlar ve veriler birlikte ele alındığında, devletlerin bireylere sağlık hizmeti sunma konusundaki pozitif yükümlülüğünün ülkenin sosyal ve ekonomik gerçeklerinden bağımsız olarak değerlendirilemeyeceği, devletlerin bu alanda geniş bir takdir yetkisine sahip olduğu kabul edilmekle birlikte, Anayasamızda sosyal bir hak olarak tanımlanan
“sağlık hakkı” ve “sosyal güvenlik hakkı”nın doğrudan “yaşam hakkı” ile bağlantılı olduğu da gözetilerek, uzun vadede birey ve toplum sağlığının karşı karşıya olduğu risklerin karar alma süreçlerinde mutlak surette dikkate alınması gerektiği değerlendirilmiştir.
29. Bu doğrultuda, finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedelleri ve tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstaslar belirlenirken diyabete bağlı komplikasyonların maliyetlerinin de göz önünde bulundurularak, diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların Sağlık Uygulama
Tebliğinde yer alması ve SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi ve hâlihazırda diyabetin tedavisinde SGK’nın geri ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında iyileşme sağlanması ve hâlihazırda bu konularda başlatılmış ve yürütülmekte olan çalışmaların ivedilikle sonuçlandırılması hususlarında idareye tavsiyede bulunulması gerektiği kanaati ve sonucuna varılmıştır.
B. İyi Yönetim İlkeleri Yönünden Değerlendirme 30. İyi yönetim ilkelerine 28/03/2013 tarihli ve 28601 mükerrer sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun Uygulanmasına İlişkin Usul ve Esaslar
Hakkında Yönetmeliğin “İyi yönetim ilkeleri” başlıklı 6 ncı maddesinde yer verilmiş olup; Kurumumuzun bilgi ve belge talebine süresi içinde cevap verildiği, İdarenin başvuranla ilgili işlemlerinde “kanunlara uygunluk”, “makul sürede karar verme”, “hesap verilebilirlik”, “şeffaflık”, “kararın geciktirilmeksizin bildirilmesi” ilkelerine uygun davrandığı, ancak
İdarenin, şikâyetçiye verdiği cevapta hangi sürede hangi mercilere başvurabileceğini göstermediği bu nedenle “karara karşı başvuru yollarının gösterilmesi” ilkesine uymadığı tespit edildiğinden, İdarenin bahse konu ilkelere uygun davranması önerilmektedir.
VI. HAK ARAMA ÖZGÜRLÜĞÜNE İLİŞKİN AÇIKLAMA
31. 6328 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin ikinci fıkrası uyarınca, bu Tavsiye Kararının idareye tebliğ tarihinden itibaren 30 gün içinde idare tarafından herhangi bir eylem ya da işlem tesis edilmezse (varsa) dava açma süresinden kalan süre işlemeye devam edecek olup Ankara
İdare Mahkemelerinde yargı yolu açıktır.
VII. KARAR
Açıklanan gerekçelerle BAŞVURUNUN KABULÜ ile, Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedelleri ve tıbbi malzemelerin teminine ilişkin kıstaslar belirlenirken diyabete bağlı komplikasyonların maliyetlerinin de göz önünde bulundurularak; 1. Diyabet tedavisinde başarıya ulaştığı kanıta ve bilimsel verilere dayalı olarak tespit edilen (sürekli/anlık glikoz izlemi yapan sistemler vb.) yeni geliştirilen modern teknoloji tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alması ve SGK’nın geri ödemesi kapsamına dâhil edilmesi; 2. Hâlihazırda diyabetin tedavisinde SGK’nın geri ödemesi kapsamında olan tıbbi malzemeler, cihazlar, aparatlar ile ilaçların geri ödeme koşullarında iyileşme sağlanması; 3. Bu konularda başlatılmış ve yürütülmekte olan çalışmaların ivedilikle sonuçlandırılması; hususlarında SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI’NA TAVSİYEDE
BULUNULMASINA;
6328 sayılı Kamu Denetçiliği Kurumu Kanununun 20 nci maddesinin üçüncü fıkrası
uyarınca, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca bu karar üzerine tesis edilecek işlemin otuz gün içinde Kurumumuza bildirilmesinin zorunlu olduğuna, Kararın BAŞVURANA ve SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI’NA ve bilgisi için SAĞLIK BAKANLIĞI’NA ve AİLE, ÇALIŞMA VE SOSYAL HİZMETLER
BAKANLIĞI’NA tebliğine, Türkiye Cumhuriyeti Kamu Başdenetçisince karar verildi.
e-imzalıdır
Şeref MALKOÇ
Kamu Başdenetçisi