Alacaklı İşçinin

TC Kimlik No       :  

Adı Soyadı        :

Baba Adı                        :

SSK Sicil No     :

Doğum Yeri      :

Doğum Tarihi        :

İkametgahı/Tel No :

Borçlu İşverenin

Adı Soyadı/Unvanı      :

İşyeri Adresi/Tel No   :

İşyeri SSK Sicil No     :

İşyeri Vergi Dairesi     :

İşyeri Vergi No           :

Alacak takibinin hangi yolla yapıldığı  :

q       Aciz vesikası alınması

q       Konkordato ilanı

q       İflas

q       İflasın ertelenmesi

AYLAR İTİBARİYLE TEMEL ÜCRET ALACAKLARI

……………….. YILI

OCAK         :

ŞUBAT       :

MART         :

NİSAN        :

MAYIS       :

HAZİRAN  :

TEMMUZ   :

AĞUSTOS  :

EYLÜL       :

EKİM          :

KASIM       :

ARALIK     :

İŞÇİ :

              İMZA

ONAYLAYANIN

ADI SOYADI/ÜNVANI:

ONAY TARİHİ:

ADRESİ

İMZA

MÜHÜR