Bakanlık ile Devlet Malzeme Ofisi Genel Müdürlüğü Arasında Akdedilen Tedarik İşbirliği Protokolü Kapsamında Başlatılan Sağlık Market Uygulamasındaki Aksaklıklar (Sayıştay)

BULGU: Bakanlık ile Devlet Malzeme Ofisi Genel Müdürlüğü Arasında Akdedilen Tedarik İşbirliği Protokolü Kapsamında Başlatılan Sağlık Market Uygulamasındaki Aksaklıklar

2021 Yılı Sayıştay Denetim Raporları – Genel Bütçeli İdareler ve Tesisleri

Sağlık Bakanlığı ile Devlet Malzeme Ofisi (DMO) Genel Müdürlüğü arasında 19.01.2018 tarihinde “Tedarik İşbirliği Protokolü” imzalanmış, 20.07.2020 tarihli revize Tedarik İşbirliği Protokolü’yle beraber Sağlık Market uygulaması başlatılmıştır. Tedarik İşbirliği Protokolü’nün amacı; “Sağlık Bakanlığı ile bağlı kurum ve kuruluşlarının ihtiyaç duydukları her türlü ilaç, tıbbi cihaz ve tıbbi malzemelerin DMO aracılığıyla temin edilmesi amacıyla tedarikte işbirliği yapılması” olarak belirlenmiştir. Ancak bu amaç doğrultusunda gerçekleştirilen tedarik süreçlerinde; gerek uygulamayı şekillendiren düzenlemelerde öngörülemeyen bazı hususların mevcut olması gerekse de tedarik yöntemindeki bu denli önemli düzeyde bir değişime Bakanlığa bağlı taşra birimlerince yeterince uyum sağlanamamasından kaynaklı bir takım aksaklıklar ortaya çıkmıştır. Bu aksaklıklara bağlı olarak ise; ürün tedarikine esas birim fiyatları, DMO Çerçeve Anlaşması kapsamında olmayan piyasadaki diğer tedarikçileri ve nihai olarak sağlık hizmet sunumunu olumsuz yönde etkileyen bazı neticeler ortaya çıkmıştır.
4734 sayılı Kamu İhale Kanunu’nun “İstisnalar” başlıklı 3’üncü maddesinin (e) bendi gereğince; Kanun kapsamına giren kurum ve kuruluşların DMO Ana Statüsünde yer alan mal ve hizmetler için DMO’dan yapacakları alımlar, ceza ve ihalelerden yasaklama hükümleri hariç, Kanun’dan istisna tutulmuştur. Nitekim konusu geçen Tedarik İşbirliği Protokolü’nün dayanağını Kanun’daki bu istisna düzenlemesi oluşturmaktadır.
Konusu geçen revize Tedarik İşbirliği Protokolü’nün;
2’nci maddesinde; Protokol’ün tedarikte işbirliğinin sağlanması amacına ulaşmak için, Devlet Malzeme Ofisi Genel Müdürlüğü ile Sağlık Bakanlığı merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kurum ve kuruluşlarını kapsadığı,
6’ncı maddesinde; sağlık hizmet sunucuları tarafından ihtiyaç duyulan ilaç, tıbbi cihaz ve tıbbi malzemelerin, taraflarca ürün özelliğine göre belirlenecek alım yöntemi ile DMO aracılığıyla temin edilmesinin işbirliği konuları arasında yer aldığı,
7’nci maddesinde; tarafların işbirliği alanları kapsamında yapılacak çalışmaları birlikte planlayacağı ve karşılıklı mutabakat çerçevesinde yürüteceği, Bakanlığın kamu yararı açısından DMO aracılığıyla alım yapılması hususunda sağlık hizmet sunucularını teşvik edeceği,
8’inci maddesinde; Protokol ve ekleri çerçevesinde temin edilecek ilaç, tıbbi cihaz ve tıbbi malzemelerle ilgili satın alma işlemlerinin tamamının yürütülmesinin DMO’nun sorumluğunda olduğu ve bu tedarik hizmeti için DMO’nun %1 oranında hizmet bedeli uygulayacağı ancak imalat ve ithalat süreci gerektiren veya zamanında teslim edilememesi riski bulunan ürünlerin bu süreç ve riskler göz önünde bulundurularak zamanında talepte bulunulmaması nedeniyle, temin edilememesi veya geç temin edilmesinden DMO’nun sorumluluğunun bulunmadığı,
9’uncu maddesinde; Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmet sunucuları tarafından ihtiyaç duyulan ilaç, tıbbi cihaz ve tıbbi malzeme talepleri ile bu ürünlere ilişkin teknik şartnameleri hazırlayıp DMO’ya ulaştırmaktan, tedarik edilecek ürünlere ait başvuru uygunluk değerlendirme ve gerekli hallerde ürün inceleme işlemlerini yürütmekten, sağlık hizmet sunucuları tarafından talep edilen ürünlerin bedelinin DMO tarafından düzenlenen fatura tarihini takip eden en geç 90 (doksan) gün içerisinde talepte bulunan birim tarafından DMO hesaplarına aktarılmasını sağlamaktan sorumlu olduğu,
belirtilmektedir.
Yine Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünce 81 ilin il sağlık müdürlüklerine yazılan 11.06.2020 tarihli yazıda Tedarik İşbirliği Protokolü’nün amacının benzer ihtiyaçlar için uygulanan tedarik yöntem ve fiyat farklılıklarını ortadan kaldırmak, standart teknik şartnameler oluşturmak, ilaç ve tıbbi sarf malzemelerine erişim kolaylığı sağlamak olduğu ifade edilmekte olup, bu kapsamda Sağlık Market Beşeri Tıbbi Ürün ve Tıbbi Malzeme Çerçeve Anlaşması ilan ekinde yer alarak tedarik edilmek üzere belirlenen ürünlerin il sağlık müdürlükleri tarafından da ihaleye konu edilmesi halinde sözleşme sürelerinin en fazla 2020 yılı sonu olarak belirlenmesi, ayrıca talep toplama dönemlerinde ihtiyaca konu ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin DMO alım listeleri arasında yer alması durumunda herhangi bir ihaleye konu edilmemesi hususu talimatlandırılmıştır. Diğer yandan denetim yılı içerisinde Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünce yazılan yazılarda da bu minvalde düzenlemelere yer verilmiş ve 11.06.2020 tarihli yazı ile belirlenen sözleşme süresine ilişkin son tarih uzatılmıştır.
Yukarıda yer verilen düzenlemeler kapsamında, yerinde yapılan denetimlerde Tedarik İşbirliği Protokolü uyarınca başlatılan Sağlık Market uygulamasının tedarik süreçlerine ilişkin sağlık tesisleri ve il müdürlüklerinde denetim yılı içerisinde bir takım aksaklıkların meydana geldiği ve bunların bazı olumsuzluklara sebebiyet verdiği, böylece uygulamanın amacından uzak bir takım sonuçları ortaya çıkardığı tespit edilmiştir.
Sağlık Market Uygulamasına Geçilmesinin Ardından Bakanlığa Bağlı Taşra Birimlerinin Stok Yönetimlerinde Meydana Gelen Aksaklıklar
Tedarik İşbirliği Protokolü uyarınca temin edilecek ilaç, tıbbi cihaz ve tıbbi malzemelerin teknik şartnamelerini hazırlama, tedarik sürecinde sağlık hizmet sunucularının taleplerini toplama iş ve işlemlerini yürütme, tedarik edilecek ürünlere ait başvuru uygunluk değerlendirme ve gerekli hallerde ürün inceleme işlemlerini gerçekleştirme işleri Sağlık Bakanlığının uhdesine verilmiştir. Tedarik edilen ürünlerin teslim/tesellüm ve muayene/kabul işlerini yürütme sorumluluğu ise talepte bulunan sağlık hizmet sunucusuna verilmiştir. Eksik, kusurlu yahut zamanında ürün teslimi yapılmaması ve benzeri hallerde DMO mevzuatı ve ilgili sözleşme hükümlerinin uygulanacağı belirtilmektedir.
Bu kapsamda, yapılan incelemelerde Sağlık Market uygulamasına geçiş ile beraber sağlık hizmet sunucularının stok yönetim süreçlerinde aşağıdaki aksaklıkların meydana geldiği tespit edilmiştir:
Sağlık Market uygulaması dışında yapılan ilaç alım ihalelerinin dokümanlarında alınacak ürünün miadının dolmasına belli bir süre kala ilgili birimin talebi üzerine daha uzun miadlı ürün ile değişim imkanına yer verilmesi mutat uygulama haline gelmiştir. Ancak DMO Sağlık Market uygulaması kapsamında tedarik edilen ilaçlar için mevcut Sağlık Market Beşeri Tıbbi Ürünlere Ait İdari ve Teknik Hususlar’da sağlık hizmet sunucularına miad değişim imkanı tanınmamaktadır. Bu durumda Sağlık Market aracılığıyla temin edilen ürünler için ilgili sağlık hizmet sunucusunun depolarında kalem bazında stok yığılması söz konusu olduğunda, bunların miad tarihine kadar tüketilememesi ve imha edilmesi riski ortaya çıkmaktadır. Yine bazı ilaçların tüketimi seyrek olsa dahi hastane eczanelerinde yahut 112 acil sağlık hizmetleri depolarında her zaman bulundurulması gerekmektedir. Bu tür ilaçlar için miad değişim imkanının mevcudiyeti oldukça elzemdir.
Ek olarak, bahsi geçen İdari ve Teknik Hususlar’da sağlık hizmet sunucularına aynı ürünün fiyat farkı olmayan farklı ebatları ile değişim imkanı sağlanmamaktadır. Özellikle göz içi lensler, anjio kateterleri gibi fiyat farkı olmayan, ancak ürün ebatlarının çeşitlilik gösterdiği ürün gruplarında fazla kullanılan ürün ebatlarının yanında uygun vaka çıkmaması nedeniyle nadiren kullanılacak ürünler tedarik edilmek durumunda kalınmaktadır. Bu sebepten ötürü ise sağlık tesislerinin stoklarında kullanılmayarak bekletilen ve sonunda kullanılmadığı için imha edilme riski bulunan ürünler biriktirilmektedir. Sağlık hizmet sunucuları tarafından yapılan ihalelerde yer verilen bu tür düzenlemelerin DMO Sağlık Market kapsamındaki alımlarda da yapılmasının stok yönetimlerini olumlu yönde etkileyeceği değerlendirilmektedir.
Talep toplama dönemlerinde Sağlık Market aracılığıyla tedarik için talepte bulunan sağlık hizmet sunucularının talep ettiği ürünlerin alınıp alınamayacağı ile ilgili bir belirsizlik söz konusudur.
İhtiyaç duyulan ürünlerin DMO tarafından tedarik edilmesi sürecinde, DMO ile firmalar arasında imzalanan sözleşme düzenlemelerine göre tedarikçiye yılda iki seferle sınırlı olmak üzere sözleşmede yer alan para cezası ödendiği takdirde ihalelere katılmaktan yasaklı hale getirilmeksizin sözleşme kapsamındaki tedarik yükümlülüğünü yerine getirmeme imkanı tanınmaktadır. Buna binaen DMO’nun yürüttüğü satın alma süreçlerinde sözleşmeye bağlanarak alınacak ürün için ani fiyat hareketleri ya da ham madde tedariğinin sağlanamaması gibi durumlar meydana geldiğinde firmaların ceza koşulunu göze alarak ürün teslimatı yapmaması söz konusu olmaktadır. 4734 sayılı Kanun’a göre yapılan ihalelerde ise bu tür durumlarda kamu idarelerinin teminatı gelir kaydedip firmaları ihalelere katılmaktan yasaklı hale getirme imkanı söz konusu olduğundan, tedarikçilerden kaynaklı bu tür aksaklıkların meydana gelmesi yaptırımlar yoluyla zorlaştırılmaktadır.
Diğer yandan ani fiyat hareketi ihale aşamasında söz konusu olduğunda çoğunlukla tekliflerin tamamının yaklaşık maliyetin üzerinde kalması ya da uygun teklif gelmemesi gibi sebeplerle DMO’nun alımları gerçekleştiremediği ve ihale süreçlerini yeniden başlattığı görülmektedir.
Nitekim denetim yılı içerisinde, bahsedilen faktörler dolayısıyla oldukça önemli sayıda ilaç ya da tıbbi sarf malzemenin tedarikinin sağlanamaması örneği ile karşılaşılmıştır. Bu durumda ise sağlık hizmet sunucularının stok planlaması yapmasının zorlaşmasının yanı sıra, tedarik edilemeyen ürünler için stok kopmasına mahal vermemek adına, sağlık hizmet sunucularının ihtiyacı kısa dönemli karşılamak amacıyla doğrudan temin ya da pazarlık usulünde alımlara başvurduğu görülmektedir. Yine bu durumun neticesi olarak, alınan miktarların düşüklüğü ve ödeme gün süresinin de etkisiyle, DMO kapsamında alınması beklendiği halde alımı yapılamayan kalemlerin aynılarının ya da muadillerinin sağlık hizmet sunucularının kısa süreli ihtiyacını giderecek şekilde piyasadan satın alınmasında tedarikçilerden teklif almakta zorlanıldığı görülmektedir. İlaveten, Sağlık Marketin talebi karşılamadığı hallerde yapılan kısa süreli ihtiyaca yönelik satın almalarda, DMO fiyatına ya da DMO öncesi sağlık hizmet sunucusunun açık ihalelerinde geçerli birim fiyatlarına kıyasen oldukça yüksek birim fiyatlarla tedarikin yapıldığı tespit edilmiştir.
Sağlık hizmet sunucuları tarafından Sağlık Market uygulamasına girilen taleplerin DMO tarafından karşılanamaması durumunda kısa süreli stok kopmalarının meydana gelmesi de söz konusu olabilmektedir. Bu durumda sağlık tesislerinde dış reçete yöntemine başvurulmakta ve sağlık hizmet sunumunda hastanın ihtiyaç duyduğu ürünü bizzat tedarik etmesi beklenmektedir. Her durumda Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecek olan bu ürünler için hasta tarafından dış reçete vasıtasıyla eczaneden tedarik sağlandığında, sağlık hizmet sunucusunun her ne yol ile olursa olsun tedarik edeceği fiyata kıyasen daha yüksek olan perakende fiyatı geçerli olmaktadır. Oysaki Sağlık Market uygulamasının amacı doğrultusunda işlemesi halinde bu tür maliyetlerin ortaya çıkmaması beklenmektedir.
Ayrıca Tedarik İşbirliği Protokolü’nün 8’inci maddesi gereği Sağlık Market kapsamında yapılan tüm tedarikler için DMO hizmet bedeli tahsil ederken, herhangi bir sebepten dolayı taleplerin karşılanamaması halinde ortaya çıkan, aynı ürünü daha yüksek birim fiyatlara alma ya da stok kopması dolayısıyla sağlık hizmet sunumunu aksatma gibi telafisi güç zararlar için Protokol’de DMO’ya karşı herhangi bir yaptırım mekanizması düzenlenmemiştir. Buna ek olarak, DMO tarafından yürütülmekte olan alım süreçlerinde sözleşme yükümlülüklerini yerine getirmeyen tedarikçilere kesilecek para cezaları DMO bütçesine irat kaydedilirken, zamanında ve uygun veya hiç teslimat yapılmaması halinde doğrudan zararlarla karşı karşıya kalan Sağlık Bakanlığı ve Bakanlığa bağlı sağlık hizmet sunucularının bütçelerine kesilen cezaların karşılığında herhangi bir tutar aktarılmamaktadır.
Sağlık hizmet sunucularının Sağlık Market kapsamında talep girmesinin ardından DMO tarafından yürütülen alım süreçleri asgari bir ay sürmekte ve alımın gerçekleştirilebildiği durumda sipariş bildirimleri yapılmaktadır. Sipariş bildirimlerine bakıldığında ise ilk teslimat süresinin 45 günü bulduğu görülmektedir. Bu durumda talep toplamayla başlanılan tedarik sürecinin herhangi bir aksaklık yaşanmadan devam ettiği durumda bile ürünün sağlık hizmet sunucusuna ulaşması 3 ayı bulmaktadır. Bu süreçte talepte bulunulan ilaç veya tıbbi sarf ürününün olağan seviyenin üstünde tüketiminin gerçekleşmesi halinde teslimat süresinin uzunluğu sebebiyle stok kopma riski ortaya çıkmaktadır. Diğer yandan DMO tarafından firmalara cezasız ek süre verilmesi de oldukça sık gerçekleşmektedir. Ek süre verildiği takdirde stok kopması ihtimali daha da kuvvetlenmekte ve sağlık hizmet sunucuları doğrudan temin ya da pazarlık usulüyle kısa dönemli ihtiyacı karşılama yoluna başvurmak durumunda kalmaktadır.
Sipariş teslim tarihlerinin DMO tarafından belirlenmesinin bir sonucu olarak sağlık hizmet sunucularının depo durumunda kontrol dışı stok yığılmasına sebebiyet verilmesi de söz konusu olmaktadır. Örneğin üç aylık periyotlarla teslim edilmesi gereken bir ürünün ilk partisinin üç aylık sürenin son günlerinde teslim edilmesi, ikinci partisinin ise ikinci üç aylık periyodun ilk günlerinde teslim edilmesi halinde sağlık hizmet sunucusunun depolarında ürün bitme noktasındayken bir anda 4-5 aylık stok yığılması ortaya çıkmaktadır. Netice olarak ise depo yönetimlerinde zorluklar meydana gelmektedir.
Sağlık hizmet sunucularının talep toplama dönemlerinde girdikleri taleplerde değişiklik yapma imkanı uygulama kapsamında sağlanamamaktadır. Ancak 4734 sayılı Kanun kapsamında ihale ile yapılan alımlarda belirli bir orana kadar iş artışı veya iş eksilişi imkanı bulunmakta ve bu durum satın alınacak adetlerle ilgili idarelere esneklik sağlamaktadır. Tedarik edilecek ürünlerle ilgili bu türden esneklik yapabilme kabiliyetinin özellikle Covid-19 salgınının oluşturduğu ortam gibi olağanüstü dönemlerde işlevselliği daha da artmaktadır. Zira sağlık hizmet sunumunda ihtiyaç ve tüketimler anlık değişebilmektedir. Bu minvalde bakıldığında sağlık hizmet sunucularının ihale ile alımlarında mevcut olan iş artışı veya iş eksilişi imkanlarının Sağlık Market uygulaması aracılığıyla tedariklerde ortadan kalkmasının stok yönetimlerine olumsuz etki ettiği değerlendirilmektedir.
Bahsi geçen tespit ve değerlendirmelere ilişkin Kamu İdaresi cevabında özetle; Bakanlığa bağlı sağlık tesislerinin stok gün düzeyleri ve tüketim çıkışlarının aylık bazda analiz edildiği, sahaya bilgilendirme yazıları yazıldığı ve taşra birimlerinin bildirdiği gerekçeler ışığında düzenleyici önleyici faaliyetlerin gerçekleştirildiği, yukarıda da büyük ölçüde yer verilen tedarik sorunlarının DMO’ya bildirildiği ve bunlardan bazıları için Protokol ve Çerçeve anlaşma hükümlerinde revizyon talebinde bulunulacağı belirtilmektedir.
Diğer yandan yukarıda tespiti yapılan hususlar ile ilgili;
– Sağlık Market aracılığıyla tedarik edilen ürünler için sağlık hizmet sunucularına miat değişim imkanının tanınmasının Bakanlık tarafından talep edildiği ancak mevcut uygulamanın firmaların risk maliyetlerini düşürmesi ve böylece fiyat avantajı sağlaması gerekçesiyle talep edilen güncellemenin DMO tarafından yapılmadığı,
– Aynı ürünün fiyat farkı olmayan farklı ebatları ile değişim imkanı sağlayan bir alım yöntemi geliştirilmesi ya da nadiren kullanılacak ürünlerin tedarik edilmek durumunda kalınmaması adına “katalog alım yöntemi”nin uygulamaya geçirilmesi talebinin DMO’ya iletildiği,
– DMO Sağlık Market Tıbbi Malzeme Çerçeve Anlaşması’nın 7, 14 ve 15’inci maddelerinde tedarikçilerden kaynaklı teslimat gecikmesi veya tedarik etmeme hallerinde yaptırım mekanizmalarının bulunduğu ve bu mekanizmaların sağlık hizmet sunucularına hatırlatılacağı,
– Çerçeve Anlaşma’ya “ürün teslimatı gerçekleştirmeyen tedarikçilerin 4 aylık periyotlar halinde ihalelere davet edilmemesi” şeklinde bir yaptırım mekanizmasının daha eklendiği ve bu şekilde basiretli tacirlerden ürün tedarikinin sağlanacağı,
– DMO tarafından 4 aylık periyotlarla yapılan ihalelerde birden fazla kez teklif gelmeyen, arz sıkıntısı olan ve/veya yüksek yüksek fiyatlar nedeniyle alımı sonuçlandırılamayan ürünlerin TİTCK’ya düzenli olarak bildirildiği,
– DMO tarafından tedarikçilere ek süre verildiği takdirde stok kopması riski olup olmayacağı ile ilgili sağlık hizmet sunucuları tarafından bilgi istendiğinde yapılan analizlerin taraflarına iletildiği,
– Teslimatlara ilişkin DMO tarafından verilen ek sürelerin dayanağının 2020/5 sayılı Cumhurbaşkanlığı Genelgesi olduğu ve bu Genelge uyarınca yapılan başvuruların titizlikle incelenmesinin DMO’dan talep edildiği, ilaveten bu Genelge’nin 2022/5 sayılı Cumhurbaşkanlığı Genelgesi ile yürürlükten kaldırılmasıyla beraber ek süre taleplerinin doğrudan Çerçeve Anlaşma Hükümleri doğrultusunda değerlendirileceği,
– Tedarikçilerin lojistik maliyetlerini düşürmek amacıyla toplu teslimat yapma taleplerinin sağlık hizmet sunucuları tarafından kabul edilmemesi yönünde gerekli hatırlatmaların yapılacağı,
– Çerçeve Anlaşma’ya eklenen yeni bir düzenlemeyle beraber sağlık hizmet sunucularına il bazında talep edilen miktarın %25’i kadar aynı fiyatla ürün tedarik etme imkanının getirildiği,
ifade edilmektedir.
Kamu İdaresi cevabından bulguda yapılan tespitlerin bir kısmının giderilebilmesi için bir takım işlemlerin yapıldığı veya yapılmakta olduğu anlaşılmaktadır.
Netice itibarıyla, yukarıda yer verilen tespitlerden anlaşılacağı üzere DMO Sağlık Market uygulamasına geçişle beraber sağlık hizmet sunucularının stok yönetimlerinde muhtelif olumsuzlukların meydana geldiği görülmektedir. Bu olumsuzlukların bir bölümünün tedarik sürecine şekil veren dokümanların hazırlanması safhasında Bakanlık tarafından öngörülemeyen hususlardan kaynaklı olduğu, bir bölümünün ise tedarik yönteminde bu denli büyük bir değişimin meydana gelmesiyle beraber DMO’nun operasyonel süreçleri yürütmekte zorlanmasından kaynaklı olduğu anlaşılmaktadır. Bütün bu sebeplerden ötürü bir takım maliyetler ortaya çıkmakta ve nihai olarak sağlık hizmet sunumunu olumsuz etkileyecek hususlara sebebiyet verilmektedir.
Uygulamaya Geçişle Beraber Sağlık Marketten Ürün Tedariğine İlişkin Sağlık Hizmet Sunucularının Harcama ve Tedarik Sonrası Süreçlerinde Meydana Gelen Aksaklıklar
Sağlık hizmet sunucularının Tedarik İşbirliği Protokolü uyarınca sağlık market aracılığıyla gerçekleştirdikleri tedarik süreçlerine ilişkin harcama talimatından başlayan ve hak sahibine ödeme yapılmasına kadar geçen harcama süreçlerinde aksaklıklar yaşanmakta veya ilgili mevzuat hükümlerine aykırı uygulamalar gerçekleştirilmektedir.
Denetim yılı içerisinde, sağlık hizmet sunucularının uygulama aracılığıyla tedarik süreçlerinde faturalandırma işlemleri bakımından muhtelif şekillerde sorunlar yaşadığı tespit edilmiştir. Bunlardan ilki ürün teslimatı sonrasında DMO tarafından faturanın sağlık hizmet sunucusuna geç gönderilmesiyle ilgilidir. Bahsi geçen sorunun sebebiyet verdiği en önemli sonuç ise sağlık hizmet sunucusunun fatura doğrultusunda işlem yapamaması riskinin ortaya çıkmasıdır. Özellikle sağlık hizmet sunucusu tarafından gelecek olan faturaya göre fatura kesilip Sosyal Güvenlik Kurumuna hasta bazlı giriş yapılacaksa, bu işlemlerin MEDULA sisteminde 60 gün içerisinde tamamlanması gerekmektedir. DMO tarafından gönderilen faturalar bu süreyi aştığı takdirde söz konusu giriş yapılamamaktadır. Nitekim denetim yılı içerisinde birçok sağlık tesisinde bahsi geçen hususun meydana gelmesi örneklerine rastlanmıştır. Bunun dışında, DMO tarafından hatalı kesilen faturalarla ilgili zamanında düzeltmelerin yapılmaması dolayısıyla, hesap döneminin de kapanması sebebiyle, çok sayıda faturanın ilgili oldukları hesap dönemine girilememesi örnekleriyle de karşılaşılmıştır.
Tedarik İşbirliği Protokolü’nün 9’uncu maddesi gereği teslim edilen ürünlerin muayene ve kabul işlemleri talepte bulunan birim tarafından yürütülmekte ve buna göre ayıplı veya eksik mal teslimi durumlarında tutanak veya olumsuz olay bildirim formları düzenlenmektedir. Yapılan incelemelerde sağlık hizmet sunucuları tarafından tutanak altına alınan veya olumsuz olay bildirim formlarına konu edilen önemli sayıda hususun bildiriminin DMO tarafından cevaplandırılmadığı görülmüştür. Ek olarak, kargo ile teslimatı yapılan ürünlerde fiziksel eksiklikler olması halinde sağlık tesislerinin eksikliğin giderilmesi adına muhatap bulmakta zorlandığı da görülmektedir.
Uygulama kapsamında faturalandırma süreci ile ilgili olarak sağlık hizmet sunucularının sıkça karşı karşıya kaldığı sorunlardan bir diğeri ise parçalı teslimat halinde, tüm sipariş kalemleri teslim edilmediği için faturalandırmanın yapılamamasıdır. Bu durumun sonucunda, sağlık hizmet sunucusunun depolarına parçalar halinde fiziki teslimat yapıldığı halde, siparişin tamamlanmasına kadar henüz fatura kesilmediğinden ürünlerin giriş kayıtları yapılamamaktadır. Faturası gelmediği için giriş kayıtları yapılamayan ürünlere ihtiyaç duyulup tüketimleri gerçekleştirildiğinde ise giriş kayıtları yapılamamasından mütevellit çıkış kayıtları da yapılamamakta, giriş-çıkış kaydı gecikmesi sebebiyle kayıt dışı kullanım meydana gelmekte ve sağlık hizmet sunucularının stok yönetimleri olumsuz yönde etkilenmektedir. Netice itibarıyla uygulama kapsamında, parçalı teslimat halinde tüm sipariş kalemlerinin teslimatının tamamlanması beklenmeden parçalı faturalandırma yapılarak sağlık hizmet sunucularına ulaştırılması gerekmektedir.
Kamu İdaresi cevabında yukarıda yer verilen tespit ve değerlendirmelerden yalnızca 2 No.lu maddeye ilişkin açıklama yer almaktadır. Söz konusu tespite dair; DMO Çerçeve Anlaşması’nda yer alan ayıplı mal ile ilgili düzenlemelerin sağlık hizmet sunucularına hatırlatılacağı, olumsuz olay bildirimlerinin ise DMO tarafından Bakanlığa, Bakanlık tarafından da TİTCK’ya iletildiği ifade edilmektedir. Ancak bahsi geçen tespit sağlık hizmet sunucuları tarafından tutanak altına alınan veya olumsuz olay bildirimlerine konu edilen çok sayıda hususun cevaplandırılmaması ve kargo ile teslimatı yapılan ürünlerde fiziksel eksiklikler olması halinde sağlık tesislerinin eksikliğin giderilmesi adına muhatap bulmakta zorlanması ile ilgilidir.
Bu itibarla, Sağlık Market uygulaması kapsamında gerçekleştirilen harcama ve tedarik sonrası süreçlere ilişkin meydana gelen söz konusu hususlar neticesinde sağlık hizmet sunucularının ilgili mevzuat hükümleri uyarınca yerine getirmek durumunda olduğu bazı yükümlülükler aksatılmaktadır.
Sağlık Market Uygulaması Kapsamında Devlet Malzeme Ofisine Yapılan Ödemelerde Öncelik Sağlanması
Bakanlığa bağlı döner sermaye işletmelerinin nakit mevcudu işletme borçlarının ödenmesinde yetersiz kalmaktadır. Bunun sonucunda işletme, borçlarını mevzuatta belirlendiği şekilde sıraya koymakta ve borçlar için bir öncelik sıralaması yapmaktadır. Bu kapsamda Devlet Malzeme Ofisi (DMO) ile yapılan Tedarik İşbirliği Protokolü uyarınca Sağlık Market uygulaması aracılığıyla temin edilen ürünler için kuruluşa yapılan ödemelerde mevzuata aykırı olarak öncelik sağlanmaktadır.
Döner Sermayeli İşletmeler Bütçe ve Muhasebe Yönetmeliği’nin “Ödemelerin yapılmasında öncelik” başlıklı 22’nci maddesinde,
“(1) İşletmelerin nakit mevcudunun tüm ödemeleri karşılayamaması hâlinde giderler, muhasebe kayıtlarına alınma sırasına göre ödenir. Ancak, bu ödemelerin yapılmasında sırasıyla;
Katkı payları hariç olmak üzere özlük haklarına ilişkin ödemelere,
Kanunları gereğince diğer kamu idarelerine ödenmesi gereken vergi, resim, harç, prim, fon kesintisi, pay ve benzeri tutarlara,
Çeşidine bakılmaksızın Bakanlıkça belirlenen tutarın altındaki giderlere ilişkin ödemelere,
ç) İhalesi yapılan temizlik, yemek hazırlama ve dağıtım, güvenlik, bilgisayar sistemlerine yönelik hizmet alımları gibi yoğun emek gerektiren, düzenli ve kesintisiz yürütülmesi gereken hizmetlere ilişkin ödemelere,
Mevzuatları gereği döner sermaye gelirlerinden; personele yapılacak ek ödeme, katkı payı gibi ödemelere,
öncelik verilir.
(2)İşletmelerin nakit mevcudunun yeterli olması durumunda ödemeler, ödeme emri belgelerinin muhasebe biriminin kayıtlarına giriş sırasına göre yapılır. Ödeme emri belgesi ve eki belgeler üzerinde Yönetmeliğin 20 nci maddesine göre yapılan kontroller sonucunda noksanlığı tespit edilerek tamamlanmak üzere işletmelerin ilgili birimine iade edilen ödeme emri belgelerindeki tutar, noksanlık tamamlanarak muhasebe birimi kayıtlarına alınır ve yeni giriş sırasına göre ödenir.” denilmektedir.
Bu düzenlemelere göre giderlerin ödemesinde öncelik gider çeşidine göre belirlenmiştir. DMO’ya olan borçlar Yönetmelik’in 22/1-b bendi kapsamına girmemektedir. Söz konusu bentte yer alan hüküm kamu idareleri tarafından tahsil edilecek olan vergi, resim, harç, prim, vb tutarlar için geçerlidir. Kamu idarelerinin veya KİT’lerin birbirinden olan ticari veya diğer borç ilişkilerine dayalı olarak ortaya çıkabilecek borçları için bir önceliklendirme Yönetmelik’te öngörülmemiştir.
Döner sermaye işletmelerine ait muhasebe sisteminde (TDMS) firma borçları gider türüne göre:
“320.09 Özel Sektör Şirketlerine Borçlar
320.09.01 Özel Sektör Şirketlerine Borçlar-Sabit İşletme Giderleri
320.09.02 Özel Sektör Şirketlerine Borçlar-Sabit Hizmet Alımları
320.09.03 Özel Sektör Şirketlerine Borçlar-Tıbbi ve Laboratuvar Sarf Malzemeleri
320.09.09 Özel Sektör Şirketlerine Borçlar-Diğer Alımlar”
alt kodlarında izlenmektedir. Bu hesaplardan yapılacak ödemelerde çeşitli sistem kısıtlamaları mevcuttur. Ancak DMO’ya olan borçlar bu hesaplarda değil “320.16 DMO Sağlık Market Alımlarından Doğan Borçlar” alt hesabında izlenmektedir.
DMO ile yapılan Tedarik İşbirliği Protokolü’nün 9’uncu maddesi gereği temin edilen ürünler için sağlık hizmet sunucularının ödeme süresi DMO tarafından düzenlenen fatura tarihinden itibaren 90 gün olarak öngörülmüştür.
Merkez döner sermaye işletmesinden, işletmelere ödenek gönderilirken kısım kısım gönderilmekte ve her bir kısım ödeneğin hangi harcamalar için gönderildiği, (örneğin vergi giderleri için, personel ödemeleri için, personele dayalı hizmet alımları için vb.), ödenek gönderme yazısında belirtilmektedir. İdare tarafından DMO ile yapılan Protokol’de belirtilen 90 günlük süreye riayet etmeye dikkat edilerek illere DMO ödemeleri için ayrıca ödenek gönderimi yapılmaktadır. Sonuç olarak ilgili Yönetmelikte belirtilen öncelik sırası dışında DMO borçları için bir öncelik sağlanmış olmaktadır.
Diğer yandan, Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünce yayımlanan verimlilik karne uygulaması gösterge kartlarında belirtilen kriterlerde “Gösterge Kodu MHY_05 Borçluluk süresi kabul edilebilir değer 150 gün ve altı” olarak değerlendirildiğinden, Bakanlığa bağlı il müdürlükleri ile sağlık tesislerince ihtiyaçların karşılanması için piyasa tedarikçilerinden temini sağlanan alımlarda sözleşmelere ödeme vadesi olarak 150 gün süre belirtilmektedir. Ancak denetim yılı içerisinde, her ne kadar dokümanlara 150 gün yazılsa dahi, fiilen ödeme gün süreleri 400 günü aşmıştır. Tedarikçiler ise sağlık hizmet sunucularının alımlarında bu durumun farkında olarak fiili ödeme gün süresine göre fiyat vermektedirler.
Dolayısıyla DMO Sağlık Market uygulaması aracılığıyla ürün temini gerçekleştirmek üzere talepte bulunan bir sağlık hizmet sunucusu, herhangi bir sebeple taleplerinin karşılanmaması halinde stok kopmasına mahal vermemek adına doğrudan temin yahut pazarlık usulüyle alıma başvurduğunda alım adetinin düşüklüğünün yanı sıra ödeme gün süresinin yüksekliği sebebiyle aynı nitelikte ürünü daha yüksek birim fiyatlara almak durumunda kalabilmektedir.
Ödeme gün süreleri arasında DMO Sağlık Market uygulamasındaki 90 gün, sağlık hizmet sunucularının şartnamelerine yazılan 150 gün ve fiili durumda DMO dışı alımlarda ulaşılan ortalama 400 günün aynı nitelikteki ürünler için istikrarlı bir şekilde birim fiyatların oluşmasına engel teşkil ettiği ve bunun da ötesinde piyasa bozucu etkide bulunduğu değerlendirilmektedir. Zira DMO statüsü gereği bir aracı kurum olduğundan sağlık hizmet sunucuları dolaylı yoldan da olsa yine benzer tedarikçilerden alım yapmış olmaktadır. Ancak DMO kapsamında tedarik gerçekleştiren bir firma alacağını 90 gün ve üzerine DMO ödeme gün süresinde tahsil ederken, doğrudan sağlık hizmet sunucusunun alımında sözleşme imzalayan bir tedarikçi için bu süre 400 günü aşmaktadır. Ayrıca, DMO ödemelerini mevzuata uygun olmayan bir şekilde öne çekmek, DMO dışındaki alımlarda ödeme gün süresinin daha da fazla uzamasına sebebiyet vermektedir. Bu duruma bağlı olarak sağlık hizmet sunucularının kendi alımlarına teklif vermek dezavantajlı hale gelmektedir.
Kamu İdaresi cevabında Hazine ve Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü tarafından yazılan 27.11.2020 tarihli 37106781-000-285978 sayılı yazıda “… döner sermayelerin özgülendiği kamu hizmetlerinin aksamasına neden olacak alımların bedellerinin öncelikle karşılanabileceği yukarıda belirtilen mevzuat düzenlemelerinde açıkça yer almakta ve dayanak oluşturmakta olup, kesintisiz ve sürdürülebilir nitelikte olduğuna idarelerince karar verilen mal ve hizmet alımına ilişkin giderlerin ödenmesinde, idarelerce oluşturulacak ödeme planları çerçevesinde ödeme yapılmasının uygun olacağı değerlendirilmektedir” görüşü çerçevesinde uygulamanın doğru olduğu ifade edilmektedir.
İdare aynı niteliğe sahip ürünleri DMO dışı tedarikçilerden de temin etmektedir. Diğer tedarikçilerden temin edilen ürünler için yapılması gereken ödemeler mevzuata uygun olarak niteliklerine göre ödeme sırasına girerken DMO’dan temin edilen ürünler sıralamaya tabi tutulmadan Protokol çerçevesinde ödenmektedir. Bu uygulama yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerine aykırılık teşkil etmektedir.
Bu itibarla, mevcut mevzuat hükümlerine göre DMO’dan alınan malzemelerin ödemelerinin diğer firma borçları gibi muhasebe kayıtlarına alınma sırasına göre ödeme listesine alınması gerekmektedir.
Sonuç olarak, yukarıda bahsi geçen tüm hususlar birlikte değerlendirildiğinde Tedarik İşbirliği Protokolü ile başlatılan Sağlık Market uygulamasında amaçlanan ile ortaya çıkan sonuçların birbirinden uzak olduğu, tedarik süreçlerinde meydana gelen aksaklıklar dolayısıyla hem ürünlerin birim fiyatı gibi ölçülebilir maliyetlerin hem de sağlık hizmet sunumu gibi fiyatlandırılamayan ancak niteliği itibarıyla çok önemli olan hizmetin olumsuz etkilendiği görülmektedir. Uygulamanın sebep olduğu maliyetler, ödeme gün süresinin kısalığından kaynaklı ortaya çıkan fiyat avantajı gibi kazanımların oldukça ötesine geçmektedir. Nitekim Sağlık Bakanlığı 2021 Yılı Faaliyet Raporu’nda belirtildiği üzere 2021 yılında toplam alım yöntemleri içerisinde Sağlık Market alımlarının %32,5 (Bakanlık MKYS iş zekası karar destek raporlarına göre ise %41,5) gibi bir orana sahip olduğu, üstelik bu oranların yalnızca talep edilip tedariki tamamlanabilen ürünleri içerdiği göz önüne alındığında, ortaya çıkan aksaklıklardan kaynaklı uygulamanın geneline yayılmış söz konusu maliyetlerin etkisinin ne kadar önemli olabileceği daha belirgin hale gelmektedir.
Dolayısıyla bahsi geçen aksaklıkların giderilmesini teminen Sağlık Market uygulamasında gerekli iyileştirmelerin yapılması gerekmektedir.