Bakanlık ve Sosyal Güvenlik Kurumu Arasında Yurt Dışı Tedavi Evrakının İncelenmesi ve Tedavi Giderlerinin Ödenmesi Süreçlerinde Eşgüdümü Mümkün Kılacak Bir Mekanizmanın Kurulmamış Olması (Sayıştay)

BULGU: Bakanlık ve Sosyal Güvenlik Kurumu Arasında Yurt Dışı Tedavi Evrakının İncelenmesi ve Tedavi Giderlerinin Ödenmesi Süreçlerinde Eşgüdümü Mümkün Kılacak Bir Mekanizmanın Kurulmamış Olması

2023 Yılı Sayıştay Denetim Raporları – Genel Bütçeli İdareler ve Tesisleri

Yurt dışı temsilciliklerde görevli İdare personeli ile bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin tedavi giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanarak İdare bütçesine aktarılacak olan yerel rayiçleri için İdare ile SGK arasında herhangi bir mekanizmanın kurulmadığı görülmüştür.
Sağlık yardımları SGK tarafından karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışındaki tedavi işlemleri, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Yurt dışında tedavi” başlıklı 66’ncı ve ek 4’üncü maddesi, Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nin “Yurt dışında tedavi ve işverenin yükümlülüğü” başlıklı beşinci bölümü ile Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) “Yurt dışında tedavi” başlıklı 2.5’inci maddesi hükümlerine göre yürütülmektedir.
5510 sayılı Kanun’un “Yurt dışında tedavi” başlıklı 66’ncı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde; yurt içinde finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin, kamu idarelerinin özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yurt dışında da sağlanacağı ifade edilmiş; ancak bu kapsamda sağlanan sağlık hizmetlerinin SGK tarafından karşılanacak bedellerinin yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemeyeceği, bu tutarı aşan kısmın işverenler tarafından karşılanacağı, aynı maddenin üçüncü fıkrasında hüküm altına alınmıştır.
Mezkûr Kanun’un ek 4’üncü maddesinde; yukarıda bahsi geçen kişilerin yurt dışında sağlık hizmetlerinden yararlandırılmasına yönelik temel ilkeler belirtilmiş ve kamu kurumlarınca bedeli ödenecek sağlık hizmetlerinin kapsamının, bu Kanun’un 66’ncı maddesine göre SGK tarafından ödenen sağlık hizmetleri ile sınırlı olduğu hükme bağlanmıştır.
Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nin “Yurt dışında geçici veya sürekli görevle gönderilme halinde sağlanacak sağlık hizmetleri” başlıklı 30’uncu maddesinin dördüncü fıkrasında ise, yurt içinde finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinden olması koşuluyla, sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin yurt dışındaki sağlık hizmeti giderlerinin, öncelikle işverenleri tarafından ödendikten sonra, yurt dışında görevli olduklarına dair belge ile birlikte mahalli konsolosluktan tasdikli rapor ve sair belgelere dayanılarak SGK’dan talep edileceği hüküm altına alınmıştır.
Diğer yandan finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, bu hizmetlerden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin SGK tarafından ödenecek bedeller SUT ile belirlenmektedir.
Yukarıda yer verilen hükümlerden anlaşılacağı üzere, sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin tedavi giderlerinin gerek SGK gerekse İdare tarafından karşılanabilmesi için, yurt dışındaki sağlık hizmetinin, yurt içinde SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri arasında yer alması gerekmektedir. Bir diğer ifade ile SGK tarafından yurt içinde finansmanı sağlanmayan bir sağlık hizmetinin bedeli ne İdare ne de SGK tarafından karşılanabilecektir.
Anılan mevzuata istinaden uygulamada, yurt dışı tedavi ödemelerine ait evraklar önce İdare bünyesindeki Tedavi Şubesince mevcut SUT hükümleri çerçevesinde incelenerek, kişi bazında tedavi bedellerinin ödenmesi mümkün olan kısmı tahakkuka bağlanmaktadır. Bu defa aynı tedavi evrakı 5510 sayılı Kanun’un 66’ncı maddesi uyarınca Türkiye rayici ödemelerinin (SGK bütçesinden karşılanacak tutarların belirlenmesi işleminin) yapılabilmesini teminen SGK’ya gönderilmektedir. SGK tarafından aynı tedavi evrakı aynı amaca yönelik olarak tekrar incelendikten sonra rayiç bedel karşılıkları İdare bütçesine gelir kaydedilmek üzere farklı tarihlerde toplu olarak gönderilmektedir.
Mevcut mevzuat hükümleri çerçevesinde yürütülen yurt dışı tedavi giderlerinin ödenmesinde uygulamada karşılaşılabilecek bazı sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bunlardan ilki sağlık hizmetinin SGK tarafından karşılanacak kısmının İdare bütçesine tam olarak gönderilip gönderilmediği noktasında İdare tarafından herhangi bir takibat yapılmamasıdır. Şöyle ki; İdare
tarafından ödenen tedavi giderinin SUT’ta belirlenen rayicine yönelik bir çalışmanın yapılmamış olması, SGK tarafından İdareye gönderilmesi gereken tutarın kontrolünün önüne geçmektedir. Diğer bir deyişle, İdare tarafından ödenen tedavi giderleri karşılığında SGK tarafından İdare bütçesine aktarılması beklenen tutarın ne olduğu konusunda İdare tarafından herhangi bir çalışma yapılmamaktadır.
Diğer yandan, SGK tarafından farklı tarihlerde İdare bütçesine aktarılan tutarlar ile ilgili olarak yalnızca tedaviden faydalanan kişi ve bu kişiye tedavi karşılığında ödenmesi gereken yerel rayici gösteren genel bir bilgi paylaşıldığından, SGK’nın kişi bazında hangi sağlık hizmeti için ne miktarda rayiç bedel ödediği tespit edilememektedir. Bu durum tedavi yardımından faydalanan kişi tarafından ödenmesi muhtemel bazı sağlık hizmetlerinin, diğer bir deyişle finansmanı SGK tarafından sağlanmayan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin, İdare tarafından karşılanabilme ihtimalini doğurmaktadır.
2023 yılına ilişkin SGK tarafından İdare bütçesine aktarılan toplam tutara ilişkin üst yazı, İdareye henüz ulaşmadığından, 2022 yılına ilişkin SGK’ya gönderilen tedavi evraklarının sayısı ile SGK’dan cevaben gelen yazı karşılaştırılmıştır. Bu kapsamda 2022 yılında 2 farklı dönemde toplam 4571 takım tedavi evrakı SGK’ya gönderilmiş olmasına rağmen, SGK’dan gelen cevabi yazılarda toplam 4542 tedavi evrakı geldiği görülmüştür. Bu durumda aradaki fark olan 29 takım tedavi evrakı için bulguda bahsedilen durumlardan herhangi birinin varlığı gündeme gelmiş olabilir. Yani ya tedavi hizmeti, finansmanı sağlanan bir sağlık hizmeti olduğu halde SGK tarafından yerel rayiç İdareye gönderilmemiş olabilir (Bu durumda söz konusu tutarların takibinin yapılmadığı ortaya çıkmaktadır.) ya da tedavi hizmeti finansmanı sağlanmayan bir sağlık hizmeti olduğundan İdareye herhangi bir ödeme yapılmamıştır (Bu durumda, esasen kişiye ödenmemesi gereken bir tedavi giderinin ödemesinin yapıldığı anlamına gelmektedir.).
Yukarıda yer verilen denetim tespitine binaen İdare tarafından, 2022 yılı Sayıştay Denetim Raporu’nda da yer verilen konu ile ilgili olarak, ilgili kurumların katılımı ile 2022 yılında yurt dışı tedavi giderlerine ilişkin toplantı gerçekleştirildiği ve yeni bir Yönetmelik hazırlanması noktasında fikir birliğine varıldığı, hazırlanacak yeni Yönetmelik ile SGK tarafından ödenen yerel rayiç bedel uygulamasının kaldırılmasıyla birlikte bulgu konusu hususun çözüleceği, İdare tarafından hazırlanan Taslak Yönetmelik’in Mayıs 2023 tarihinde Hazine ve Maliye Bakanlığı’na iletildiği, İdarenin 5510 sayılı Kanun çerçevesinde SGK tarafından karşılanan ödemeleri kontrol yetkisi bulunmadığı; ancak taraflar arasında işbirliğinin artırılması konusunda SGK ile mutabık kalındığı ifade edilmiştir.
İdare tarafından her ne kadar yurt dışı tedavi giderleri ile ilgili hazırlanacak yeni Yönetmelik ile bulguda belirtilen problemlerin ortadan kaldırılacağı ifade edilmiş olsa da, İdarece yapılması gereken işlemlerin mer’i mevzuat hükümleri doğrultusunda gerçekleştirilmesi gerektiği açıktır.
Diğer yandan, İdare cevabında, İdarenin SGK tarafından yapılan ödemeleri kontrol etme yetkisi bulunmadığı ifade edilmişse de, bulguda vurgulanan husus, tedavi giderinin SGK tarafından karşılanacak olan kısmının İdareye gönderilip gönderilmediğine ve tedavi giderinin İdare tarafından karşılanabilir nitelikte olup olmadığına ilişkindir. Diğer bir ifade ile, tedavi giderine ilişkin İdare bütçesinden fazla ödeme yapılmaması adına bulguda belirtilen kontrol mekanizmasının kurulması bir zorunluluktur.
Sonuç olarak; yurt dışı tedavi evrakı üzerinde İdare ve SGK tarafından aynı amaca yönelik inceleme yapılmakla birlikte her iki kurum farklı sonuçlar elde edebilmektedir. Bu nedenle, mevcut mevzuat hükümleri çerçevesinde yürütülen yurt dışı tedavi giderlerinin ödenmesinde, bulguda bahsedilen sorunların giderilmesini teminen gerekli çalışmaların yapılması ve uygulamaya geçilmesinin uygun olacağı değerlendirilmektedir.
EKLER
EK-1: BULGULARA İLİŞKİN İZLEME TABLOSU