Hizmet Alımı Yöntemi ile Sağlanan Ancak Sağlık Uygulama Tebliği Hükümleri Gereği Kapsam Dışında Tutulan Tetkiklerin Sosyal Güvenlik Kurumuna Faturalandırılması (Sayıştay)

BULGU: Hizmet Alımı Yöntemi ile Sağlanan Ancak Sağlık Uygulama Tebliği Hükümleri Gereği Kapsam Dışında Tutulan Tetkiklerin Sosyal Güvenlik Kurumuna Faturalandırılması

2024 Yılı Sayıştay Denetim Raporları – Üniversite

Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi’nin iş ve işlemlerinin incelenmesinde; hizmet alımı yöntemi ile sağlanan ancak Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümleri gereğince kapsam dışında tutulan Onkolojik Moleküler Tetkiklerin Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) fatura edildiği görülmüştür.

Genel sağlık sigortalıları ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde giderleri SGK tarafından karşılanan kişilere yönelik sağlık hizmetleri, SGK ile Adnan Menderes Üniversitesi Hastanesi arasında imzalanan “2024 Yılı Götürü Bedel Sağlık Hizmetleri Alım Sözleşmesi Usul ve Esasları” hükümlerine göre yürütülmektedir.

Anılan Sözleşmeye göre; sağlık hizmeti sunucusu sözleşmede belirtilen götürü bedel karşılığında, kapsamdaki kişilere SUT çerçevesinde verilebilen her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür. Sağlık hizmeti sunucusu ayrıca, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve SGK’nın ilgili mevzuat hükümlerine uymak, sağlık hizmeti sunucusunun vereceği sağlık hizmetlerine ait bilgileri SUT ve SGK’nın diğer ilgili mevzuatı çerçevesinde MEDULA sistemine kaydetmek ile MEDULA sistemine kaydettiği her türlü bilginin doğruluğunu ve mevzuata uygunluğunu kabul ve taahhüt etmekle sorumlu tutulmuştur. Bu kapsamda; SUT hükümleri gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerinin kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterilmesi gibi usulsüz ve yersiz işlemlerle ilgili her türlü takibi yapmak da sağlık hizmeti sunucusunun sorumlulukları arasında belirtilmiştir.

Amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesi olan Sağlık Uygulama Tebliği’nin 1.4.3.A maddesinde Tıp Fakülteleri Bulunan Devlet Üniversiteleri Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezleri (U1), üçüncü basamak resmi sağlık hizmet sunucuları arasında sayılmıştır. Dolayısıyla, Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Hastanesi üçüncü basamak resmi sağlık hizmet sunucusudur.

SUT’un “2.4 -Bazı tetkik ve tedavi yöntemlerinin usul ve esasları” başlığı altındaki “2.4.4.G-2 – Moleküler tetkikler” maddesinde “(2) SUT eki EK-2/B Listesinde ‘9.C.1. Onkolojik Moleküler Tetkikler’ alt başlığında yer alan işlem kodları; a) Sözleşmeli üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucuları tarafından faturalandırılır. Sözleşmeli üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucuları tarafından, herhangi bir sebeple yapılamayan tetkikler hizmet alımı yöntemi ile sağlanarak faturalandırılabilir.”,

Anılan maddede belirtilen Ek-2B Hizmet Başı İşlem Puan Listesi’nin 9.C.1 Onkolojik Moleküler Tetkikler başlıklı bölümünde; “Tüm aşamalar dahildir. Sadece onkolojik tanılarda, solid doku örneğinden çalışılması halinde faturalandırılır. Tıbbi endikasyonlara bağlı zorunluluklar dışında kişinin kendi isteğine bağlı olarak yapılan tetkikler ödenmez. Sonuç rarporunda çalışılan ekzon/ekzonların ve intronik bölgelerin belirtilmesi gereklidir. SUT 2.4.4.G-2 maddesine bakınız.”

Denilmektedir.

SUT’un “Faturalandırma ve Ödeme İşlemleri” bölümü altındaki “5.1-Medula sistemi” başlıklı maddesinde “(4) Sunulan hizmete ilişkin MEDULA sisteminden alınan provizyonlar ön izin niteliğinde olup mevzuat ile açıkça belirtilmediği sürece tek başına yeterli değildir. Sağlık hizmetine ilişkin elektronik olarak sisteme eklenmemiş kuralların varlığı halinde gerekli kontroller sağlık hizmeti sunucularınca yapılır.”

Hükmü bulunmaktadır.

Yukarıda belirtilen SUT hükümlerine göre; sağlık hizmeti sunucusu tarafından gerek kendi imkanları ve gerekse hizmet alımı yöntemiyle sağlanan Onkolojik Moleküler Tetkikler, sadece onkolojik tanılarda ve solid doku örneğinden çalışılmış olması halinde SGK’ya faturalandırılabilecektir.

Öte yandan; 9.C.1 Onkolojik Moleküler Tetkiklerin faturalandırılabilmesi için zorunlu olan kriterlerden; tanı manuel olarak MEDULA sisteme girilmekte ve çalışma yapılan örneğin solid doku olup olmadığına ilişkin olarak da sistemde herhangi bir bilgi girişi istenmemektedir. Diğer bir ifadeyle; onkolojik moleküler tetkiklere dair tanı ve örneğe ilişkin SUT’ta belirtilen kriterler elektronik olarak MEDULA sistemine eklenmemiştir.

Yapılan incelemede; Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi sorumluluğunda hizmet alımı yöntemi ile sağlanan Onkolojik Moleküler Tetkiklerin, periferik kan örneği üzerinden çalışıldığı halde SGK’ya fatura edildiği ve bu işlemler hizmet alımı kapsamında sağlandığı için yükleniciye de ödeme yapıldığı tespit edilmiştir.

Kamu idaresi cevabında; söz konusu hususun düzeltilmesine ilişkin olarak, konunun mevzuat hükümlerine göre icra edilmesi ile ilgili yazı yazıldığı, bundan sonraki süreçte de söz konusu hususun hassasiyetle takip edileceği ifade edilmiştir.

Sonuç olarak; onkoloji dışındaki tanılar ile solid doku olmayan örneklerle çalışılan onkolojik moleküler tetkikler için MEDULA sisteminden provizyon alınabilmesi mümkün görünmekte ise de, anılan Sözleşme ve belirtilen SUT hükümleri göz önüne alınarak söz konusu tanı ve örnek kriterlerini karşılamayan Onkolojik Moleküler Tetkiklerin SGK’ya faturalandırılmaması için sağlık hizmeti sunucusu olan Üniversite tarafından gerekli kontrollerin yapılması gerekmektedir.