Yurt Dışı Tedavi Giderlerinin Ödenmesinde Sorunlar Yaşanması (Sayıştay)

BULGU: Yurt Dışı Tedavi Giderlerinin Ödenmesinde Sorunlar Yaşanması

2021 Yılı Sayıştay Denetim Raporları – Genel Bütçeli İdareler ve Tesisleri

Bakanlığının 2021 yılı hesap ve faaliyetlerinin incelenmesi neticesinde:
Yurtdışı temsilciliklerde görev ifa eden Bakanlık personeli ile bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin tedavi giderlerinin ödenmesinde, mevcut mevzuatın uygulamadaki sorunları gidermede yetersiz kaldığı görülmüştür. Konu önceki yıl raporlarında da bulgu konusu yapılmıştır. Bakanlık tarafından, soruna çözüm bulmak amacıyla yönetmelik için çalışmalara başlanması amacıyla geçmiş yıllarda ve 2021 yılında Maliye Bakanlığı nezdinde girişimde bulunulmuş ancak bir gelişme olmamıştır.
Sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (SGK) karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışındaki tedavi işlemleri, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 66’ncı ve ek 4’üncü maddesi, Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nin beşinci bölümü ile Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) 2.5’inci maddesi hükümlerine göre yürütülmektedir.
Yurtdışında sağlanan sağlık hizmeti giderleri, öncelikle işveren tarafından ödendikten sonra tedavi belgelerine dayanılarak işverence SGK’dan talep edilmektedir. SGK tarafından karşılanacak tutar, yurtiçinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına tedavinin yapıldığı tarihte ödenen en yüksek tutarı geçemeyecektir. Bu tutarı aşan kısım, işveren tarafından karşılanacaktır. Kamu kurumlarınca bedeli ödenecek sağlık hizmetlerinin kapsamı, 5510 sayılı Kanun ve bu Kanun’a istinaden yayımlanan yönetmelikler ve SUT’a göre SGK tarafından ödenen sağlık hizmetleri ile sınırlıdır.
Anılan mevzuata istinaden uygulamada, yurtdışı tedavi ödemelerine ait evraklar önce Bakanlık bünyesindeki Tedavi Şubesince mevcut SUT hükümleri çerçevesinde incelenerek, kişi bazında tedavi bedellerinin ödenmesi mümkün olan kısmı tahakkuka bağlanmaktadır. Bu defa aynı tedavi evrakı 5510 sayılı Kanun’un 66’ncı maddesi uyarınca Türkiye rayici ödemelerinin (SGK bütçesinden karşılanacak tutarların belirlenmesi işleminin) yapılabilmesini teminen SGK’ya gönderilmektedir. SGK tarafından aynı tedavi evrakı aynı amaca yönelik olarak tekrar incelendikten sonra rayiç bedel karşılıkları toplu ve tek bir tutar olarak Bakanlığın bütçesine gelir kaydedilmek üzere gönderilmektedir.
Mevcut mevzuat hükümleri çerçevesinde yürütülen yurtdışı tedavi giderlerinin ödenmesinde, uygulamada aşağıda belirtilen bazı sorunlarla karşılaşılmaktadır:
Sağlık Uygulama Tebliği Kapsamında Yurtiçi Tedaviler İçin Öngörülmüş Olan Tedavi Usullerinin Aynı Şekilde Yurtdışında Uygulanmasının Mümkün Olmaması
Kamu kurumlarınca bedeli ödenecek sağlık hizmetlerinin kapsamı, 5510 sayılı Kanun ve bu Kanun’a istinaden yayımlanan yönetmelikler ve SUT’a göre SGK tarafından ödenen sağlık hizmetleri ile sınırlıdır. Ancak ülkemizdeki sağlık uygulamalarına göre hazırlanmış olan SUT esasları, görev yapılan ülkelerin mevzuatlarıyla ve ülke uygulamaları ile örtüşmemektedir. Temsilciliklerimizin bulunduğu ülkelerin sağlık mevzuatı, tedavi ve ilaç uygulamaları ile bu uygulamalara ait belge dokümantasyonunda ciddi farklılıklar bulunmaktadır.
Örneğin, SUT’a göre bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almayan bir ilacın bedelinin ödenmesi mümkün değildir. Fakat görev ifa edilen ülkenin sağlık mevzuatındaki ilaç uygulamalarındaki farklılıklar ve ilaç etkin madde vb. sınıflandırmalarının ülkemizdeki ilaç sınıflandırmasıyla örtüşmemesinden kaynaklanan sebepler yüzünden bazı ilaç bedelleri ödenememektedir. Aynı şekilde, SUT’a göre ayaktan tedavilerde hastanın aynı sağlık kurumuna acil servis başvuruları hariç olmak üzere 10 gün içindeki aynı uzmanlık dalına başvurusu faturalandırılamaz iken görev ifa edilen ülkenin sağlık mevzuatında böyle bir hükmün bulunmaması tedavi giderinin ödenmesinde sıkıntı yaratmaktadır.
Bakanlık ve Sosyal Güvenlik Kurumu arasında, Yurtdışı Tedavi Evrakının İncelenmesi ve Tedavi Giderlerinin Ödenmesi Süreçlerinde Eşgüdümü Mümkün Kılacak Bir Mekanizmanın Kurulmamış Olması
Bakanlıkça kişi bazında yapılan tedavi ödemelerinin rayiç bedel karşılıklarının Bakanlığın bütçesine gelir kaydedilmek üzere SGK tarafından topluca gönderilmesi nedeniyle, SGK’nın kişi bazında hangi sağlık hizmeti için ne miktarda rayiç bedel ödediği tespit edilememektedir. Bu durum, kişi bazında hangi sağlık hizmetlerinin karşılandığı hususunda SGK tarafından ayrıntılı bilgi verilememesi nedeniyle, tedavi yardımından faydalanan kişi tarafından ödenmesi gereken bazı sağlık hizmetlerinin Bakanlık tarafından karşılanabilmesine yol açmaktadır. Bu itibarla, yurtdışı tedavi evrakı üzerinde Bakanlık ve SGK tarafından aynı amaca yönelik inceleme yapılmakla birlikte her iki kurum farklı sonuçlar elde edilebilmektedir. Her iki kurum tarafından yapılan ödemelerin SUT hükümleri dâhilinde uyumlu olup olmadığının tespitine yönelik çalışmalar, aralarında eşgüdümü sağlayacak bir mekanizmanın mevcut olmaması nedeniyle mümkün bulunmamaktadır.
Mevzuatta Yurtdışı Tedavi Giderlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunun Karşıladığı Türkiye Rayici Tutarını Aşan Kısmının Tamamının İşveren Tarafından Karşılanmasına İzin Verildiği Halde, Tedavi Giderlerinin Yukarı Doğru Kontrolsüz Artışını Önleyici Tedbirlerin Bulunmaması
Mevcut mevzuata göre, yurtdışında sağlanan sağlık hizmetlerinin SGK tarafından karşılanacak bedelleri, yurtiçinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına tedavinin yapıldığı tarihte ödenen en yüksek tutarı geçemeyecektir. Bu tutarı aşan kısım, işveren tarafından karşılanacaktır. Bu tür bir düzenleme, SGK tarafından karşılanacak bedeli aşan kısmın, üst tavan olmaksızın ilgili kurum tarafından ödenmesi sonucunu doğurduğu gibi aynı ülke için dahi benzer tedaviler için birbirinden çok farklı tedavi faturalarının ödenmesine yol açabilmektedir.
Mevzuatta, ülkeler bazında tedavi giderleri ile ilgili parasal üst limit konulması veya kişilerden yüzdelik bazda katılım payı alınması gibi tedavi giderlerinin yukarı doğru kontrolsüz artışını ortadan kaldırmaya yönelik önleyici tedbirlerin bulunmaması, Bakanlığın tedavi giderlerinin artışına sebep olmaktadır.
Yurtdışı tedavi uygulamalarıyla ilgili olarak ortaya çıkan eksikliklerin ancak ilgili mevzuatta değişiklikler yapılmak suretiyle düzeltilebileceği düşünülmektedir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na 23.07.2010 tarihinde eklenen Ek 4’üncü Maddesi Yurtdışı Tedavi Yönetmeliği’nin çıkarılmasına cevaz vermekte ve bu yönetmeliğin Maliye Bakanlığı’nın koordinatörlüğünde, Dışişleri Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından müştereken çıkarılması gerektiği hükmü yer almaktadır. Bununla birlikte, aradan geçen süre zarfında ilgili kurumların bir araya gelmeleri suretiyle bir çalışma yürütmedikleri görülmüştür.
Mevcut mevzuat hükümleri çerçevesinde yürütülen yurtdışı tedavi giderlerinin ödenmesinde, uygulamada karşılaşılan sorunların giderilmesini teminen gerekli düzenlemenin yapılmasının uygun olacağı değerlendirilmektedir.
Tel: 0 312 295 30 00; Faks: 0 312 295 48 00
e-posta: sayistay@sayistay.gov.tr
https://www.sayistay.gov.tr
EKLER
EK 1: ÖNCEKİ YIL/YILLAR SAYIŞTAY DENETİM RAPORUNA
İLİŞKİN İZLEME FORMU